川崎病診斷與治療新進展

李曉惠

摘要：目的：川崎病（Kawasaki disease，KD）是一種急性自限性全身血管炎性綜合征。KD 伴發(fā)的冠狀動脈損害目前已經(jīng)成為兒童獲得性心臟病最常見病因。本病病因未明，有關其診斷與治療仍在不斷探索中。本文總結KD 診斷與治療的最新進展，以指導臨床實踐。方法：以“川崎病”“診斷”“治療”“靜脈用丙種球蛋白”“靜脈用免疫球蛋白耐受型川崎病”“不完全型川崎病”“難治性川崎病”“冠狀動脈損傷”“建議”“共識”等主題詞單獨或者聯(lián)合使用，于中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫以及PubMed 網(wǎng)站上進行檢索，英文從相關數(shù)據(jù)庫獲取原文。對2012年11月前近3年公開發(fā)表的相關文獻，進行總結分析。結果：KD 因缺乏特異性診斷試驗和特異性的臨床病理特征，其診斷主要依賴臨床表現(xiàn)，輔以實驗室及影像學檢查。KD 診斷分為完全型KD 和不完全型KD（incomplete KD，IKD）。完全型KD 診斷標準明確；而IKD 因其臨床特征未完全表現(xiàn)，因而早期診斷困難。IKD 常因發(fā)熱時間延長增加冠狀動脈損害幾率。故對發(fā)熱時間較長（＞5 d），血小板異常升高、血沉加快、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）增高的患兒，應及時進行超聲心動圖檢查，明確IKD 診斷。肛周粘膜潮紅脫屑、卡介苗接種處紅腫及恢復期指趾端膜狀脫皮為有助于IKD 診斷的臨床表現(xiàn)。KD 傳統(tǒng)常規(guī)治療方案為靜脈用丙種球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）+阿司匹林。約20%患兒對IVIG治療耐受或者無反應，這些患兒有更高合并冠狀動脈損害的風險。因此，對IVIG 耐受型KD 患兒應早期識別并采取積極的治療方案。傳統(tǒng)對IVIG 耐受型KD 患兒采用再次使用IVIG、使用糖皮質激素、英夫利昔單抗（infliximab）、阿昔單抗（abciximab）等等追加治療方案。最新研究表明，對于IVIG 耐受高風險的患兒，初始治療方案可以選用糖皮質激素+IVIG+阿司匹林，這一方案可以縮短熱程，使炎性指標（CRP 和細胞因子）下降更快、并降低IVIG 無反應發(fā)生率和冠狀動脈并發(fā)癥發(fā)生率；單用英夫利昔單抗等其他方案治療IVIG 耐受高風險患兒，仍在探索中。對合并冠狀動脈狹窄或心肌梗死等嚴重并發(fā)癥的KD 患兒，可以通過介入冠狀動脈支架植入術或者冠狀動脈旁路搭橋術等外科手術治療。結論：IKD 因缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和實驗室診斷指標，早期診斷存在挑戰(zhàn)，應盡早完善超聲心動圖檢查；對IVIG 耐受高風險患兒，糖皮質激素＋IVIG＋阿司匹林的初始治療方案是安全而且有效的，其他治療方案仍在探索中；隨著技術進步，人們對KD 疾病認識的深入、診治策略的探索，KD 診斷和治療將會不斷有新的進展和突破。

來源出版物：中華實用兒科臨床雜志,2013,28(1): 9-13

入選年份：2017

兒童注意缺陷多動障礙診療進展

靜進

摘要：目的：注意缺陷多動障礙（attention deficit/ hyperactivity disorders，ADHD）是兒童最常見的慢性神經(jīng)精神疾病之一，多起病于7 歲前，約2/3 可持續(xù)至青春期或成年期，持續(xù)影響患兒的認知、情緒、行為、生活質量及社會功能。本文將概述ADHD 的病因及診療研究進展，旨在為ADHD 的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預矯治提供依據(jù)。方法：概述當前國內(nèi)外關于ADHD 病因、患病率、臨床表現(xiàn)及共患病、診斷及治療方法等的研究進展。結果：ADHD 系一類與年齡不相符的注意力不集中、活動過度、情緒沖動和學習困難為特征的綜合征。有關ADHD 的命名和障礙相關問題發(fā)生了許多變更，注意缺陷多動性障礙系美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第4 版（DSM-IV）定義的病名，并劃分了混合型、注意缺陷型和多動沖動型3 個類型，并未將廣泛性發(fā)育障礙劃為與之重復診斷的病種。此外，國際精神疾病和相關健康問題分類第10 版（ICD-10）中定義為多動性障礙，中國精神疾病分類方案與診斷標準第3 版（CCMD-3）中定義為兒童多動癥，診斷標準均較為類似。按DSM-IV診斷標準在學齡兒童中公認的現(xiàn)患率為3%～6%。我國ADHD 流行病學調查結果差異較大，約為3%～10%。本癥男童發(fā)病率明顯高于女童，比例約為9∶1～4∶1。ADHD 的病因和發(fā)病機制不甚明了，一般認為是生物-心理-社會諸因素形成的疾病模型。遺傳學研究顯示ADHD 系多基因遺傳，主要可能直接影響多巴胺代謝和應用；腦神經(jīng)心理研究主要提示ADHD 存在腦發(fā)育和功能異常，認知研究提出ADHD 存在“執(zhí)行功能缺陷”和“工作記憶障礙”；神經(jīng)生化研究提示單胺類中樞神經(jīng)遞質如多巴胺與去甲腎上腺素二者之間的不平衡；神經(jīng)電生理研究多報道ADHD 具有陣發(fā)性或彌散性θ 波活動增加，提示有覺醒不足特點；心理社會因素諸如家庭功能失調、教育不當和社會經(jīng)濟因素等均可能對該癥的發(fā)生和結局產(chǎn)生影響；其他如輕微鉛負荷增高，人工食物添加劑和水楊酸鹽等多方面因素均可能為ADHD 的病因。兒童期ADHD 合并其他方面行為問題的較多見，60%～80%的患兒存在一種或以上的共患病。在發(fā)育和認知方面，可合并發(fā)育性語言障礙、發(fā)育性協(xié)調運動障礙及學習障礙（30%～50%，其中閱讀障礙8%～39%，計算障礙12%～30%，書寫障礙12%～27%）；在精神行為方面，易并患對立違抗性障礙（50%～60%）、適應性障礙（30%～60%）、焦慮障礙（25%～40%）、心境障礙（15%～75%）、反社會行為；在軀體化方面，多并患抽動障礙（包括Tourette 綜合征，30%～50%）和癲癇等。多數(shù)ADHD 患兒青春期后多動、沖動行為會有所減少，但注意力缺陷會持續(xù)相當長時間，甚至貫穿整個青春期乃至成年期。約50%的ADHD 患兒具有發(fā)生意外事故的傾向，也更容易成為網(wǎng)絡成癮，出現(xiàn)睡眠問題。成人期的ADHD 主要表現(xiàn)為無法靜下來、不穩(wěn)重、神經(jīng)質、易激惹、暴怒發(fā)作等，殘留癥狀明顯者可能具有反社會人格障礙。ADHD 在不同年齡表現(xiàn)不一，需根據(jù)年齡范圍相應的表現(xiàn)來甄別ADHD 檢查和評估的早期征象，包括學齡前表現(xiàn)為過分喧鬧和搗亂，不好管教，惹人厭煩；明顯的攻擊行為；在幼兒園經(jīng)常制造麻煩，無法遵守紀律；學齡期表現(xiàn)為過分好動，難于安靜；注意力集中困難；好發(fā)脾氣，沖動和自我控制能力差；與同學和老師的關系緊張；學習成績不良；對抗、違拗和品行問題；青春期表現(xiàn)為自己感到注意力集中困難；學習成績不良或下降明顯；厭學和情緒不良；違拗對抗，容易過激反應，品行問題等。診斷主要包括：詢問病史、體格和神經(jīng)精神檢查、心理評定（智力測驗、學能測驗或個別能力測驗、注意評定）、量表（Conners 父母問卷、教師問卷、學習障礙篩查量表、Achenbach 兒童行為量表）評估等；需與精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、兒童精神分裂癥、躁狂發(fā)作和雙向障礙鑒別。治療包括了藥物治療以及行為治療和指導等綜合干預，藥物治療可選擇中樞興奮劑、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、α2-去甲腎上腺素能受體激動劑、苯異妥因等，藥物使用需個體化，并注意使用的適應癥、禁忌癥和常見不良反應；行為治療和指導，包括以條件反射原理的行為療法、暫時隔離法、認知訓練、疏泄療法以及父母和教師咨詢等。結論：ADHD 病因尚不明確，給患兒本人、學校乃至社會帶來諸多負面影響，因此對ADHD 患兒早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預矯治極為重要。

來源出版物：中華實用兒科臨床雜志,2012,27(12): 965-970

入選年份：2017

血管內(nèi)皮生長因子基因轉染骨髓間充質干細胞對支氣管肺發(fā)育不良大鼠肺發(fā)育的影響

王斌，劉茹，陳春芳，等

摘要：目的：伴隨著早產(chǎn)兒存活率的提高，支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的發(fā)病率也有逐年增加的趨勢，成為新生兒重癥監(jiān)護的主要并發(fā)癥和嬰幼兒時期最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，尋求新的治療方法，對提高BPD 存活兒的生活質量有重大意義。研究攜帶血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）基因的大鼠骨髓間充質干細胞（bone marrow mesenchymal stem cells，MSCs）移植，對BPD大鼠的肺組織結構發(fā)育、VEGF 蛋白表達以及微血管密度和肺發(fā)育成熟的影響。方法：采用密度梯度離心和貼壁培養(yǎng)相結合，分離純化培養(yǎng)大鼠MSCs。倒置相差顯微鏡下觀察大鼠MSCs 形態(tài)學變化，流式細胞儀檢測大鼠MSCs 的表面標記CD29、CD34、CD44、CD45 表達情況。應用 Trizol 總 RNA 提取試劑盒構建大鼠 pcDNA3.1(-)/VEGF164 真核表達載體，鑒定后用無內(nèi)毒素質粒提取試劑盒提取重組質粒。然后利用脂質體介導pcDNA3.1(-)/VEGF164 質粒轉染MSCs 并于轉染后36 h 對細胞進行免疫組織化學法和western-blot 法進行鑒定。將新生幼鼠置于氧濃度95%的氧箱中制作BPD 幼鼠模型，高氧14 d 后隨機將幼鼠均分為轉染組（MSCs/VEGF組）、對照組（MSCs 組）、空白組（無血清培養(yǎng)基組）3組，分別采用氣管內(nèi)注入1×105個轉染VEGF 的MSCs、單純MSCs 和等量無血清培養(yǎng)基，繼續(xù)飼養(yǎng)，分別于注射后1 周和4 周從3 組中隨機各取10 只，取大鼠肺組織行HE 染色觀察肺組織結構和放射狀肺泡計數(shù)（RAC），免疫組織化學染色法評價VEGF 蛋白表達和新生血管密度情況，Western blot 方法檢測肺組織中VEGF164 蛋白表達情況。結果：肺組織HE 染色光鏡下觀察可見：空白組肺泡腔明顯增大，部分肺泡融合，肺泡數(shù)明顯減少，大小不一，肺間隔明顯增寬，其內(nèi)成纖維細胞及膠原樣物質明顯增多，微血管發(fā)育異常，間質纖維化；而轉染組肺泡化成熟，肺泡大小趨于均一，肺間隔明顯變薄，同時可見大量新生血管；對照組則居于兩組之間。免疫組織化學方法檢測VEGF 蛋白表達顯示：同一時間點轉染組VEGF 蛋白表達均比對照組和空白組升高，轉染組肺泡上皮、肺泡間隔、血管平滑肌及支氣管上皮可見較多明顯陽性染色；轉染組Ⅷ因子表達均比對照組和空白組升高，血管密度增加，轉染組與對照組和空白組比較，可見明顯陽性染色；轉染組、對照組和空白組在同時間點肺組織VEGF 與Ⅷ因子表達均呈正相關。Western blot 檢測肺組織勻漿中VEGF 蛋白表達顯示同一時間點轉染組條帶比對照組和空白組明顯清晰，表示VEGF 蛋白表達比對照組和空白組均高。結論：攜帶血管內(nèi)皮生長因子基因的骨髓間充質干細胞移植能顯著促進支氣管肺發(fā)育不良大鼠的肺泡發(fā)育以及肺部微血管再生，能增加肺組織血管內(nèi)皮生長因子蛋白表達，促進新生大鼠肺發(fā)育趨向成熟。基因聯(lián)合細胞治療技術逐漸廣泛應用，以血管內(nèi)皮生長因子為基礎的血管再生性基因治療在組織修復和血管再生方面顯示了良好的應用前景。

來源出版物：中華實用兒科臨床雜志,2013,28(2): 102-106

入選年份：2017