章燕靜 無(wú)錫市第二人民醫(yī)院

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是對(duì)醫(yī)療服務(wù)作為商品交換所采取的一種價(jià)格形式，本質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的貨幣體現(xiàn)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不同于一般的商品，具有公益福利性及商品雙重性質(zhì)，因此定價(jià)時(shí)兼具公益及醫(yī)院成本的雙重因素，執(zhí)行價(jià)格一般低于實(shí)際成本。

一、國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院定價(jià)規(guī)則

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定位為“政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格自建國(guó)以來(lái)一直實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式下的定價(jià)方法。國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整力度自2000年起不斷加大。2015年醫(yī)藥價(jià)格改革是公立醫(yī)院價(jià)格調(diào)整最廣泛的一次改革。本次改革取消了藥品加成，醫(yī)療補(bǔ)償由原來(lái)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。（引自：蘇價(jià)醫(yī)【2015】234號(hào)文件）

二、公立醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目各分類的定價(jià)規(guī)則

長(zhǎng)期以來(lái)，政府主導(dǎo)下的按項(xiàng)目收費(fèi)是公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格的主要形式，由政府制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，醫(yī)院執(zhí)行，包括醫(yī)保支付也是以項(xiàng)目支付為基礎(chǔ)。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按其大類分為：基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

（一）基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)

基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格是對(duì)醫(yī)療服務(wù)作為商品交換所采取的一種價(jià)格形式，我國(guó)的基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是政府相關(guān)部門通過(guò)的理論價(jià)格，并不通過(guò)市場(chǎng)供求的調(diào)節(jié)自發(fā)形成，在兼具公益性的基礎(chǔ)上，根據(jù)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平和居民承受能力來(lái)確定的價(jià)格水平。因此，基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格實(shí)際執(zhí)行低于成本的福利性價(jià)格，只參考了一部分成本的因素。

（二）特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)

特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目由醫(yī)院自主定價(jià)，定價(jià)時(shí)主要考慮的醫(yī)院成本主要包括材料消耗、人員成本、設(shè)備折舊等，在此基礎(chǔ)上兼顧市場(chǎng)供求、群眾承受能力、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，再參照同類項(xiàng)目的市場(chǎng)價(jià)格定價(jià)。

（三）新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)

“新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格目前必須按補(bǔ)償成本定價(jià)并符合實(shí)際與政策規(guī)定。項(xiàng)目成本主要由衛(wèi)生材料、低值易耗品、水電費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、折舊費(fèi)、大修理費(fèi)構(gòu)成，并按以下要求填報(bào)：

1.低值易耗品、水電費(fèi)按實(shí)際消耗攤?cè)氤杀荆?/p>

2.特殊醫(yī)用材料的直接消耗，多次使用的，應(yīng)按使用次數(shù)分?jǐn)偅?/p>

3.勞務(wù)費(fèi)的計(jì)算依據(jù)下列公式計(jì)算：

勞務(wù)費(fèi)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)全社會(huì)月平均工資÷工作日÷工作小時(shí)＊醫(yī)療人員參加人數(shù)＊診治（療）一人次時(shí)間；

4.折舊費(fèi)包括儀器、設(shè)備折舊，該項(xiàng)目新建專用房屋折舊等；

5.大修理費(fèi)按折舊費(fèi)的20%提取或按合同約定分?jǐn)偅?/p>

6.儀器設(shè)備每次操作時(shí)間為熟練操作人員完成一次檢驗(yàn)、診斷或治療所用的社會(huì)平均時(shí)間?！保ㄒ裕禾K價(jià)規(guī)【2018】2號(hào)文件)

三、國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)缺陷及影響

（一）價(jià)格與成本相背離

目前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代開(kāi)始，演變了幾十年才逐漸形成，但其基礎(chǔ)定價(jià)還是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，價(jià)格與實(shí)際成本相背離，主要表現(xiàn)有：

1.政府統(tǒng)一規(guī)定公立醫(yī)院的價(jià)格，醫(yī)院實(shí)行差額補(bǔ)助，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)在該機(jī)制下得以運(yùn)轉(zhuǎn)。這樣的政策決定了公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)往往低于成本，執(zhí)行時(shí)會(huì)偏離實(shí)際的成本價(jià)格。

2.醫(yī)療服務(wù)供給者的支出變化，在現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制形式下，與社會(huì)物價(jià)變化同步。但是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整難以反映醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)成本，往往會(huì)遠(yuǎn)滯于物價(jià)水平的變化。

（二）價(jià)格與價(jià)值相背離

具有特殊性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)必定對(duì)該領(lǐng)域從業(yè)人員知識(shí)、技能會(huì)有更高要求；同時(shí)，從業(yè)人員的工作強(qiáng)度和所承擔(dān)的責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)相比其他領(lǐng)域從業(yè)人員來(lái)說(shuō)更高。醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值主要包括：

1.教育和培訓(xùn)成本高，時(shí)間長(zhǎng)；

2.相較于其他職業(yè)，醫(yī)生所承受的壓力及風(fēng)險(xiǎn)更大。

在我國(guó)，公立醫(yī)院大部分醫(yī)生都隸屬于醫(yī)院，醫(yī)生的技術(shù)價(jià)值只能是通過(guò)醫(yī)院支付的工資獎(jiǎng)金進(jìn)行體現(xiàn)，而公益福利性質(zhì)注定了這部分價(jià)值的成本無(wú)法得到補(bǔ)償。

（三）忽視相同省份不同城市物價(jià)水平差異

目前，江蘇省公立醫(yī)院均執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，在定價(jià)時(shí)只考慮不同類別醫(yī)院的定價(jià)差異，忽略了相同省份不同城市、地區(qū)的物價(jià)水平差異及患者的不同承受能力，與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展相背離。

以江蘇省各城市2018年人均可支配收入水平為例，蘇南地區(qū)高于蘇中，蘇中高于蘇北地區(qū)，蘇北三市排名靠后，南北差距近一倍。江蘇省執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)造成了經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)公立醫(yī)院成本與收費(fèi)差距的進(jìn)一步加大，不利于醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)及發(fā)展。

四、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整建議

（一）建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

醫(yī)改以來(lái)，公立醫(yī)院特別是綜合性三甲醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格補(bǔ)償率始終未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，在這樣的困境下，醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整政策也未能及時(shí)出臺(tái)，這將與醫(yī)改最初政府希望做到逐步建立動(dòng)態(tài)調(diào)整、多方參與的價(jià)格形成機(jī)制的初衷相偏離，給公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展帶來(lái)了很大的制約。

（二）提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價(jià)值和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格

醫(yī)院公益性服務(wù)的定價(jià)往往偏離成本，不利于提高醫(yī)護(hù)人員的工作積極性；同時(shí)，隨著新技術(shù)新項(xiàng)目的增多，定價(jià)與實(shí)際偏離更加制約了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及拓新。因此醫(yī)院在立足公益性服務(wù)的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)提高體現(xiàn)醫(yī)保人員勞務(wù)價(jià)值和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

（三）醫(yī)療價(jià)格補(bǔ)償應(yīng)作為價(jià)格調(diào)整的重要措施

醫(yī)療收入、藥品加成收入及政府財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成了公立醫(yī)院收入的主要組成部分。江蘇省公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革于2015年實(shí)施，改革全面取消藥品加成，同時(shí)調(diào)整了補(bǔ)償機(jī)制，“醫(yī)療補(bǔ)償由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道”。（引自：蘇價(jià)醫(yī)【2015】234號(hào)文件）改革初衷取消藥品加成的損失主要由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)調(diào)價(jià)補(bǔ)償70%，政府補(bǔ)償20%，醫(yī)院自我壓縮成本10%來(lái)實(shí)現(xiàn)。但事實(shí)上，醫(yī)藥價(jià)格改革以來(lái)，三級(jí)綜合性醫(yī)院的補(bǔ)償率遠(yuǎn)未達(dá)到當(dāng)初設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療價(jià)格補(bǔ)償應(yīng)作為價(jià)格調(diào)整的重要措施，真正實(shí)施到位。