卵巢儲備功能減退患者再生育的治療策略

馬翔，劉嘉茵

摘要：全面二孩政策開放以來，相當大的一部分尋求再生育的女性已經(jīng)進入卵巢儲備功能減退（DOR）的年齡。DOR預示卵巢對藥物的刺激反應(yīng)下降，會出現(xiàn)“受孕難，易流產(chǎn)”的問題，因此，準確、及時評估卵巢儲備功能對于擬生育人群至關(guān)重要。臨床用于預測卵巢儲備功能的主要指標包括抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）、卵泡刺激素（FSH）、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）；其他參考指標還包括：抑制素因子-B、超聲測量卵巢體積、基礎(chǔ)雌激素、雄激素水平等。根據(jù)2015年美國生殖醫(yī)學學會的專家共識，AMH及AFC是卵巢儲備功能最有前景的兩個獨立預測因素，這兩個指標下降預示著卵巢對促排卵藥物的反應(yīng)減退。針對 DOR人群的生育策略包括，（1）積極采用輔助生殖技術(shù)助孕，其中溫和刺激、微刺激或自然周期，成為DOR人群重要的方案。目前我中心針對DOR程度較輕的患者常用溫和方案，平均獲卵數(shù)約5～6枚。對于反復失敗或年齡超過42歲女性常用微刺激、自然周期或改良自然周期方案，平均每周期獲卵數(shù)分別是 2.2枚和0.9枚，每移植周期的臨床妊娠率約32.58%。（2）誘導排卵添加生長激素（GH）預處理，基于目前小樣本的薈萃分析結(jié)果示卵巢反應(yīng)不良、反復著床失敗及與年齡相關(guān)的DOR患者，添加GH是有益的，可提高患者的臨床結(jié)局，包括妊娠率及活產(chǎn)率，還需更大樣本的研究明確GH在DOR人群中的輔助價值；對于預處理添加弱雄激素的結(jié)局尚存在爭議；添加抗氧化劑提高助孕成功率，目前臨床經(jīng)驗性補充輔酶Q10，期待提高線粒體呼吸效率，研究顯示DOR患者添加Q10的妊娠結(jié)局并無差異，還需深入研究；此外，抗氧化劑Peroxiredoxins家族成員4（Prdx 4）作為本中心新發(fā)現(xiàn)的一項氧化應(yīng)激指標在卵泡液中的濃度與體外受精（IVF）患者臨床結(jié)局呈正相關(guān)。（3）贈卵IVF（卵子庫的建設(shè)）：對生理性和病理性的卵巢功能早衰（POF）擬再生育的患者，目前唯一的生育途徑是卵母細胞的捐贈。然而供卵來源的短缺是全球性的問題，成為輔助生殖技術(shù)中難以突破的難點。本中心建立“冷凍卵母細胞分享捐贈”的供卵方案，獲得40%的臨床妊娠率，規(guī)避了倫理風險，符合國家現(xiàn)行法規(guī)，可操作性強，為解決國內(nèi)卵子捐贈難題提供可行措施。由于卵子捐贈涉及的倫理、社會問題，本中心在受者的年齡上限界定上，建議不超過 50歲。（4）生殖工程技術(shù)發(fā)展使線粒體或細胞核置換等策略成為 DOR人群的可行性措施。然而這些技術(shù)所面臨的倫理、法律、社會等問題不容忽視。利用分子手術(shù)刀（基因編輯）技術(shù)對突變的線粒體DNA進行手術(shù)，其中CRISPR/Cas9技術(shù)最具代表性。很多科學家將該技術(shù)用于體細胞、配子、胚胎的遺傳學操作，達到糾正線粒體突變基因的目的。目前多個國家法律規(guī)定，該技術(shù)只能應(yīng)用于體外的細胞研究，禁止應(yīng)用于人類胚胎和人類配子的臨床治療。

來源出版物：國際生殖健康/計劃生育雜志, 2016, 35(3)：191-195

入選年份：2016

輸卵管性不孕微創(chuàng)手術(shù)的過去、現(xiàn)在與未來

夏恩蘭

摘要：輸卵管因素占女性不孕癥的25%～49%，手術(shù)是治療輸卵管阻塞的主要方法，宮腹腔鏡聯(lián)合的手術(shù)方法，創(chuàng)傷小，恢復快；術(shù)時暴露充分，光線充足，圖像放大，便于辨認微小病變，手術(shù)效果更趨完美，使手術(shù)治療輸卵管性不孕癥進入了微創(chuàng)時代。準確評價輸卵管功能有助于分析不孕癥的病因，為臨床治療提供重要依據(jù)。（1）輸卵管解剖結(jié)構(gòu)與功能的評估。腹腔鏡檢查可直接觀察子宮、卵巢、輸卵管外形，與周圍有無粘連。腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡輸卵管通液術(shù)是檢測輸卵管形態(tài)、通暢性及盆腔粘連的“金標準”。其診斷準確，并可同時治療。經(jīng)陰道超聲檢查簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟、可重復，是發(fā)現(xiàn)輸卵管積水的一線檢查方法。子宮輸卵管造影（HSG）無創(chuàng)、便宜、快速、簡單，能提供輸卵管通暢和盆腔病變的信息，是評估不孕患者輸卵管通暢度的有效初篩方法。二維子宮輸卵管超聲造影（2D-HyCoSy）檢查輸卵管顯像清晰、診斷準確、安全性高，可作為輸卵管通暢性檢查的有效方法。三維子宮輸卵管超聲造影（3D-HyCoSy）為三維立體圖像，可清晰顯示輸卯管腔及宮腔，實時動態(tài)觀察輸卵管各段通暢情況，具有簡便易行，安全經(jīng)濟，無創(chuàng)傷，無輻射，不良反應(yīng)及并發(fā)癥少等優(yōu)點，是診斷不孕婦女輸卵管阻塞的準確方法。四維子宮輸卵管超聲造影（4D-HyCoSy）可實時顯示造影劑自導管進入宮腔及輸卵管的全過程，顯像清晰真實、動態(tài)直觀，是一種有效、安全的評價。輸卵管通暢性的篩查方法包括：經(jīng)陰道注水腹腔鏡（transvaginal hydrolaparoscopy，THL）適合檢查無明顯盆腔病變不孕患者的宮腔、輸卵管和卵巢，并可同時進行宮腔鏡、輸卵管插管和輸卵管鏡檢查。輸卵管鏡檢查（salpingoscopy）能直接觀察輸卵管黏膜狀態(tài)，評估輸卵管性不孕患者預后。目前輸卵管鏡檢查尚未得到廣泛接受。（2）輸卵管遠端阻塞的治療。80%～85%的輸卵管阻塞累及輸卵管遠端，其損害常來源于盆腔感染，最終導致輸卵管積水。輸卵管的積水返流入宮腔，對胚胎具有毒性作用，破壞子宮內(nèi)膜容受性，影響胚胎著床，明顯降低宮內(nèi)妊娠率。其治療方法有輸卵管造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)及輸卵管近端阻斷、宮腔鏡下輸卵管栓塞、輸卵管傘端成形、輸卵管近端結(jié)扎遠端造口、超聲引導下輸卵管積水抽吸硬化等替代輸卵管切除的術(shù)式，各有其適應(yīng)證。（3）輸卵管近端阻塞的治療。輸卵管近端阻塞占輸卵管性不孕的10%～25%。輸卵管近端阻塞的原因復雜，包括輸卵管痙攣、黏液栓阻塞、位于輸卵管開口的子宮內(nèi)膜息肉或肌瘤引起的假性阻塞，盆腔感染、子宮內(nèi)膜異位癥侵及輸卵管近端引起的真性阻塞。輸卵管近端阻塞的處理包括輸卵管插管疏通、輸卵管吻合或體外受精（IVF）。輸卵管插管疏通術(shù)是有效的治療方法，可在腹腔鏡、宮腔鏡、超聲引導或放射線介入引導下，將帶有導絲的細徑導管插入輸卵管腔，進行美藍通液及導絲疏通的操作，在臨床已廣泛應(yīng)用。至于何種方法引導插管最好尚有爭議。其中以宮腹腔鏡聯(lián)合疏通輸卵管最為常用，且療效肯定，也可同期診治盆腔粘連和子宮內(nèi)膜異位癥，增加妊娠率。如果輸卵管近端阻塞不能用插管方法疏通，可考慮輸卵管吻合及輸卵管子宮角植入術(shù)。（4）輸卵管性不孕微創(chuàng)手術(shù)的前景。多年來婦科醫(yī)師致力于探索提高輸卵管微創(chuàng)手術(shù)診治不孕癥療效的努力從未間斷。展望未來：（1）重視輸卵管鏡的開發(fā)與應(yīng)用，提高輸卵管病變診斷的準確性。（2）開展機器人和三維腹腔鏡輸卵管重建手術(shù)，提高疏通遠端輸卵管阻塞手術(shù)的有效性。（3）深入探討COOK導絲治療輸卵管阻塞性不孕的實用性，提高疏通近端輸卵管阻塞手術(shù)的成功率。（4）輸卵管子宮角植入術(shù)也是值得深入研究的唯一終末治療手術(shù)。

來源出版物：國際生殖健康/計劃生育雜志, 2016, 35(3)：181-186

入選年份：2016