馮宇

（中廣核臺山核電，廣東 江門 529228）

1 引言

核電站事故調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，核電站發(fā)生的各類事故中，人因失誤導(dǎo)致的事故占80%。核電站運(yùn)行值的防人因失誤能夠有效保證核電廠的安全運(yùn)行，它在核電廠的整個生命周期中都起著至關(guān)重要的作用。對于核電廠來說，防止運(yùn)行值人因失誤是一種難度系數(shù)很高的工程。如何防止運(yùn)行值人因失誤是國內(nèi)外各核電站不斷討論不斷完善的課題。

2 運(yùn)行值概述

在核電站，運(yùn)行人員指的是操控機(jī)組的人員。就像飛行班組操控飛機(jī)，核電廠主要由幾個運(yùn)行值輪流值班的人員對機(jī)組進(jìn)行24小時不間斷操控，以保持機(jī)組的安全與穩(wěn)定運(yùn)行。運(yùn)行值當(dāng)班期間各崗位30多名成員各司其職，密切配合操控機(jī)組穩(wěn)定運(yùn)行，任何一個崗位的失誤都有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

3 電站實例

臺山核電站是CGN（中廣核集團(tuán)）和EDF（法國電力）合營的第三代先進(jìn)壓水堆核電站（EPR堆型），單堆電功率1750MW，目前該堆型在建的項目有臺山核電站、法國FA3電站、芬蘭OL3、英國HPC電站四個電站，其中該堆型全球第一臺進(jìn)入商運(yùn)階段的是臺山核電站。

4 人因失誤及影響因素

人的失誤主要指人的行為結(jié)果和既定的目標(biāo)產(chǎn)生了偏差，或者是已經(jīng)超過了要求的界限，并且造成了一定的影響。大部分人的失誤都是非意向性的，也就是一些不經(jīng)意之間的行為所導(dǎo)致的，也有一些失誤是意向性的，也就是因為操作者按照錯誤的方案去執(zhí)行所導(dǎo)致的[1]。

5 核電站運(yùn)行值面臨的人因失誤挑戰(zhàn)

在導(dǎo)致人因失誤的多種因素里，人和人之間存在的隔閡、工作負(fù)荷的壓力、人的情緒等都會導(dǎo)致多個方面的沖擊，這也是導(dǎo)致人因失誤的主要原因之一。并且，臺山核電站在三代首堆建設(shè)過程中面臨的挑戰(zhàn)更遠(yuǎn)勝于國內(nèi)外其他新建電站。主要有三個原因：第一，全球首堆沒有經(jīng)驗，許多重要操作都是第一次執(zhí)行。并且，沒有同類型機(jī)組重要物理熱工參數(shù)變化趨勢的參考數(shù)據(jù)，對應(yīng)變響應(yīng)能力是更高的挑戰(zhàn)，更容易誘發(fā)人因失誤。第二，新堆型實現(xiàn)了高度的自動控制，但控制保護(hù)邏輯極端復(fù)雜。復(fù)雜邏輯信號的限制造成了一個小的失誤，進(jìn)而導(dǎo)致很嚴(yán)重的后果。總的來說，臺山的邏輯復(fù)雜程度要明顯高于二代堆。第三，臺山EPR的技術(shù)規(guī)范非常嚴(yán)格且苛刻，稍有不慎，就非常容易觸發(fā)各項限制，導(dǎo)致一連串的不良后果。這樣的背景下，臺山核電的防人因工作是難上加難。

6 核電站運(yùn)行值防止人因失誤的管理方法

面對這樣的挑戰(zhàn)，臺山核電站穩(wěn)扎穩(wěn)打，砥礪前行。自2012年成立運(yùn)行值以來，6年多的時間里，筆者所在運(yùn)行值經(jīng)歷1000多個倒班日，在崗超過10000小時，平均每班數(shù)十項工作任務(wù)，上千次具體操作，累計完成超過上百萬次操作。期間經(jīng)歷了各種險情，在22次重大瞬態(tài)中成功干預(yù)，避免了機(jī)組跳機(jī)跳堆。這么長時間來，筆者所在運(yùn)行值也出現(xiàn)過一些沒有后果的小偏差，但是還是做到從機(jī)組準(zhǔn)備到商運(yùn)，零人因LOE、IOE、重大設(shè)備損壞。

能在防人因方面取得一些小成就，最基本的落腳點還是技術(shù)扎實、行為規(guī)范。打鐵還需自身硬，沒有扎實的技術(shù)基本功，無從談起防人因。在扎實的技術(shù)能力基礎(chǔ)上，可以總結(jié)出一套本運(yùn)行值的防人因管理方法，即：種好三塊地，收獲零人因。

6.1 地平線管理

地平線是目光所在的極致，望著地平線，運(yùn)行值始終知道目標(biāo)在哪里，堅持的方向朝哪里，那就是保障核安全，提高機(jī)組可用率。明確底線是什么，通過對細(xì)節(jié)的提問，對可能出現(xiàn)的情況始終保持警惕，遇到緊急情況，能迅速執(zhí)行預(yù)案，做出響應(yīng)。各種低概率事件，永遠(yuǎn)不要當(dāng)作不可能發(fā)生，要當(dāng)作很可能發(fā)生，并隨時做好干預(yù)準(zhǔn)備。

朝著地平線望去，能夠知道前方路徑變化的趨勢，所以地平線還有一個含義，那就是先兆指標(biāo)和對小偏差的警覺。通過運(yùn)行值內(nèi)小偏差的警覺和趨勢分析，始終高度保持警覺，并及時采取糾正行動，確保運(yùn)行值這艘帆船始終保持方向正確，偏差敏感，這樣才能保證順利到達(dá)目的地。

6.2 接地管理

造成人因失誤的原因里面，人與人之間的隔閡壓力、工作負(fù)荷的強(qiáng)度壓力、人的心里情緒壓力，多種壓力會帶來各種負(fù)面的沖擊，這是造成人因失誤的重要原因。泄壓需要接地，需要歸零，應(yīng)該通過各種方式，疏導(dǎo)團(tuán)隊成員壓力，形成相互信任相互積極補(bǔ)位的團(tuán)隊文化。

團(tuán)隊非正式場合的溝通，有助于消除人與人之間的隔閡壓力。大家任何場合敢于發(fā)表意見，直言不諱，沒有任何的顧慮，這是運(yùn)行值的一個風(fēng)格，在工作以外經(jīng)常聚會，有助于形成平等交流的良好氛圍。

此外，團(tuán)隊成員有些時候還需要一對一的溝通。透明文化是運(yùn)行值生存的基石。筆者在運(yùn)行值透明文化建設(shè)方面，通過與值內(nèi)員工一對一的交流取得了很好效果。交流的主題是何種情況員工內(nèi)心會產(chǎn)生隱瞞的意圖。交流結(jié)果表明有兩種情況會產(chǎn)生隱瞞的意圖：①小偏差曝光會影響職業(yè)發(fā)展；②面子思想作祟。針對這兩種情況，為了打消顧慮，運(yùn)行值采取如下措施：①在值內(nèi)的各崗位人員選拔中，不將人因失誤小偏差作為選拔考核和績效考核的指標(biāo)；②值長帶頭，每次小偏差先從自身剖析，找到每一道屏障如何改善，從而降低團(tuán)隊出錯概率。通過這些方法，運(yùn)行值建立了優(yōu)秀的透明文化。

接地的意義：建立溝通氛圍，消除隔閡壓力，釋放個人壓力，及時歸零，形成相互信任的團(tuán)隊文化。

6.3 落地管理

煩瑣的規(guī)范化流程很容易使人產(chǎn)生惰性和抵觸心里。某一項防人因要求，在100次工作中可能有99次都是帶來麻煩，但總有1次救命。所以，當(dāng)團(tuán)隊形成了共識的行為，一定要落地生根，形成一種套路。通過可視化的紙質(zhì)流程，加上簽字的強(qiáng)制環(huán)節(jié)，讓要求真正落地，形成一種團(tuán)隊成員共有的標(biāo)準(zhǔn)行為、一種共同特征，成為最終融入血液里的文化。這里的落地實際是從形式到結(jié)果的一種轉(zhuǎn)化，最關(guān)鍵的是責(zé)任的落實，最直接的是有可視化操作流程，并強(qiáng)制要求簽字確認(rèn)環(huán)節(jié)。

地平線要求我們堅定不移地朝著目標(biāo)方向（核安全和機(jī)組可用率）努力，知道底線在哪里并隨時做好準(zhǔn)備，保持對先兆指標(biāo)和小偏差的警覺采取糾偏行動；接地讓我們消除各種隔閡壓力，形成透明、協(xié)作、積極補(bǔ)位的團(tuán)隊氛圍；落地讓我們通過可視化紙質(zhì)流程、強(qiáng)制簽字環(huán)節(jié)，約束團(tuán)隊成員形成工作習(xí)慣。其實這三塊地就是核安全文化精神內(nèi)核的直接體現(xiàn)。地平線體現(xiàn)了質(zhì)疑的工作態(tài)度，接地保證了相互交流的工作習(xí)慣，而落地則是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)的直接體現(xiàn)。

7 結(jié)語

總而言之，防止核電站運(yùn)行值人因失誤的工作并不是一簇而就的，而是一個需要長時間努力的過程。對于核電站來說，必須要充分認(rèn)識到運(yùn)行值防人因失誤管理工作的重要性與現(xiàn)實意義，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致人因失誤問題的主要原因，并可以按照自身的實際情況制定一些有效的措施來進(jìn)行應(yīng)對和預(yù)防，以此來降低核電站運(yùn)行值人因失誤問題的發(fā)生率，促進(jìn)我國核電事業(yè)實現(xiàn)進(jìn)一步的發(fā)展。