2011 年7 月1 日，《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）開始實施?！渡鐣ｋU法》首次確立了“工傷保險待遇先行支付制度”。為了新制度順利“落地”，同一天，《社會保險基金先行支付暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）一并執(zhí)行。8 年多的時間過去，“落地”情況并不樂觀。

《社會保險法》明確，存在以下兩種情形，工傷保險基金可先行支付。一是未依法繳納工傷保險費的單位職工發(fā)生工傷事故，應(yīng)由用人單位支付工傷保險待遇，而用人單位不支付的；二是由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的。這樣的規(guī)定，突破了社會保險繳費義務(wù)和享受待遇對等的原則，目的在于促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定，強(qiáng)化雇主責(zé)任，化解個體風(fēng)險。工傷保險先行支付制度實施后，上述工傷職工及其親屬可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請工傷保險基金先行支付，其工傷待遇在一定程度上能夠得到保障。

工傷保險先行支付制度明確了用人單位、第三人、工傷職工和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等各方的法律責(zé)任，體現(xiàn)了以人為本的理念，保護(hù)了工傷職工的合法權(quán)益。但在多年的實踐中，操作中的風(fēng)險點也逐漸顯露。比如，一些地方法院直接勸導(dǎo)原告終止起訴第三人或用人單位，改為向工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請先行支付；工傷職工和肇事者串通，存在騙取工傷保險基金的不良行為；工傷職工因工傷亡后，企業(yè)讓職工（家屬）申請先行支付后注銷企業(yè)等。此外，由于工傷保險未參保人群主要是參保意愿不強(qiáng)的小微企業(yè)和有雇工的個體工商戶，如果先行支付解決了其職工的工傷賠償問題，很可能會反向激勵其不參加工傷保險，導(dǎo)致工傷保險擴(kuò)面困難，影響到已參保企業(yè)的積極性。

雖然《社會保險法》明確規(guī)定，“從工傷保險基金中先行支付的工傷保險待遇應(yīng)當(dāng)由用人單位償還?！庇萌藛挝徊粌斶€的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按規(guī)定追償?！肮ｋU基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！钡趯嵅龠^程中，本應(yīng)各司其職與人社部門聯(lián)動共治的相關(guān)部門，在工傷保險待遇“先行支付”追償?shù)倪^程中卻不積極配合，導(dǎo)致追償過程困難重重，甚至止步不前。

據(jù)了解，因為《暫行辦法》缺乏操作性，規(guī)定不明確，權(quán)責(zé)不清晰，目前部分地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍在觀望，或以各種理由拒絕受理相關(guān)案件。已經(jīng)開展工傷保險待遇先行支付的大部分地區(qū)，也因前期支付的大量基金難以追回或者“追償成功率極低”，望而卻步。圍繞“工傷先行支付，如何才能‘通則不痛’？”這一話題，本刊特邀4 位已經(jīng)開展工傷保險待遇先行支付地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)負(fù)責(zé)人，結(jié)合實踐，提出見解。

兜底性保障

工傷保險基金先行支付制度割裂了工傷保險待遇與是否繳納工傷保險費之間的聯(lián)系，從本質(zhì)上將工傷職工與用人單位之間關(guān)于工傷待遇的關(guān)系轉(zhuǎn)化為工傷職工與國家、用人單位與國家之間的關(guān)系。這種國家強(qiáng)有力參與的制度建立正是體現(xiàn)了維護(hù)工傷職工合法權(quán)益的國家責(zé)任，兜底性保障了工傷職工依法享有工傷待遇的權(quán)利。

作為保障工傷職工及時、有效獲得工傷待遇的一種制度，工傷保險先行支付制度實施已逾8 年。為了保障該制度的實施，人社部還配套出臺了《暫行辦法》對流程進(jìn)行細(xì)化。通常來說，一項制度經(jīng)過8 年的發(fā)展都應(yīng)基本成熟，但工傷保險待遇先行支付制度在實施過程中仍存在很多問題。如符合先行支付條件的工傷職工仍無法及時得到賠償，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對先行支付申請持審慎態(tài)度，已先行支付的工傷待遇難以追償?shù)取?/p>

在落實政策的過程中，該政策雖然一定程度實現(xiàn)了保護(hù)弱者的初衷，但事實上先行支付制度產(chǎn)生之初即引起廣泛爭議，實際經(jīng)辦過程中也出現(xiàn)了各種矛盾和問題，如實施細(xì)則缺位、基金支付風(fēng)險的考量、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力不足、追償困難等，可操作性還有很大提升空間。

“落地”受阻

從威海市的實際支付情況來看，工傷職工從申請工傷保險待遇先行支付，到工傷保險基金履行支付行為，整個流程至少要歷經(jīng)兩個多月，這充分說明該制度在“落地”過程中仍存在一些阻礙。

首先，職工申請先行支付條件嚴(yán)苛。社保法第41 條、42 條明確工傷保險待遇先行支付觸發(fā)條件，須同時滿足已認(rèn)定為工傷事故，用人單位或第三人拒不支付相關(guān)待遇等。由于個人難以提供證據(jù)證明用人單位或第三人的不支付行為，通常還要經(jīng)過訴訟、執(zhí)行等法律程序，這就使得先行支付制度難以“先行”，無法完全達(dá)到保護(hù)工傷職工權(quán)益的目的。

其次，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審慎履行先行支付。實踐中，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了避免因先行支付的基金無法追償而被追責(zé)，不得不采用訴訟“前置”的辦法來保護(hù)自己。即：建議工傷職工先行提起行政訴訟，人社部門經(jīng)法院判決敗訴后再履行先行支付行為。威海市21 起工傷保險先行支付案例中，絕大多數(shù)為工傷職工經(jīng)過行政訴訟勝訴后才獲得先行支付。

先行支付政策在南通“落地”過程中，主要存在三個問題。一是先行支付承擔(dān)主體不明確。如果注冊地與生產(chǎn)經(jīng)營地不一致，先行支付的主體就存在兩種選擇，造成相關(guān)經(jīng)辦工作困境。

二是先行支付項目不夠明確。社保法規(guī)定，參保職工發(fā)生工傷后，所享受的工傷保險待遇包括用人單位支付和工傷保險基金支付兩部分，這兩部分都由工傷基金先行支付，則違反了社保法規(guī)定的基金支付范圍，也超過了參保職工的待遇水平（基金支付是剛性的），導(dǎo)致實際訴訟中法官和工傷保險經(jīng)辦人員之間產(chǎn)生分歧。

三是先行支付申請機(jī)制有缺陷。首先，先行支付申請情形過于寬泛，造成工傷基金承擔(dān)無限兜底的可能，不利于推進(jìn)用人單位參保工作，也加重了基金負(fù)擔(dān)。其次，第三方侵權(quán)情況下，未明確醫(yī)療費是否按照責(zé)任比例原則支付，容易造成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的復(fù)議或訴訟。再次，未規(guī)定先行支付的時效性。最后是未規(guī)定申請先行支付人員權(quán)利的有效性。經(jīng)辦中無法界定申請人員是否還具有民事追償權(quán)利，有的先行支付人員因為提供了有效材料獲得了先行支付，即與第三方達(dá)成調(diào)解，放棄了民事賠償權(quán)利，工傷基金先行支付以后則無法追償。

規(guī)范先行支付條件

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作中最大的困擾，是明知某筆先行支付的資金無法追回，卻又不得不支付。以威海市為例，今年至少有4 起先行支付案例，是小微企業(yè)主觀故意不為職工參保，當(dāng)發(fā)生工傷事故時，先唆使職工申請工傷先行支付，后注銷營業(yè)執(zhí)照規(guī)避追償，繼而更換法人代表注冊新企業(yè)重新營業(yè)。在現(xiàn)行工傷保險先行支付體系下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對這類企業(yè)毫無辦法，一筆筆無法追回的先行支付資金令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如鯁在喉。

為兼顧工傷職工合法權(quán)益和工傷保險基金安全，一要與工商部門建立聯(lián)動機(jī)制。為避免用人單位通過注銷舊企業(yè)、注冊新企業(yè)的手段逃避追償，建議工傷職工申請先行支付后，該職工所在企業(yè)半年內(nèi)不得注銷營業(yè)執(zhí)照。二要明確先行支付受理時限。為避免因工傷職工申請先行支付時間距工傷發(fā)生時間過長，而出現(xiàn)用人單位破產(chǎn)、注銷營業(yè)執(zhí)照，第三人“潛逃”等情形，建議先行支付的受理時限定為工傷職工被認(rèn)定為工傷之日起半年之內(nèi)。三要明確追償權(quán)行使終止時限。為避免先行支付的工傷保險基金追償責(zé)任無限期存在，造成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作壓力和管理成本增加。建議追償權(quán)行使終止時限，定為社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行支付后3 年之內(nèi)。

在此基礎(chǔ)上，明確規(guī)定符合條件的申報情形、路徑、支付項目、時效性、追償機(jī)制等，不斷完善實施細(xì)則，使制度具有可持續(xù)性，政策具有可操作性。

細(xì)化解決追償難題

建議要建立和完善代位求償制度，明確第三方未參保情況下，工傷保險承擔(dān)無限兜底責(zé)任，同時賦予與其支付權(quán)責(zé)對等的追償權(quán)。明確行使代位求償?shù)闹黧w是工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須履行代為追償?shù)姆ǘ氊?zé)。追償應(yīng)有獨立于民事追償程序的渠道，將追償機(jī)制介入整個事故處理。在工傷認(rèn)定時，一旦發(fā)現(xiàn)屬于未參保的職工，即可通過法律途徑開啟追償模式，比如申請相關(guān)責(zé)任主體的財產(chǎn)保全等。對已經(jīng)法院判決的民事案件，先行支付后直接進(jìn)入追償程序，減少司法和行政資源的浪費。對第三方造成工傷的醫(yī)療費，應(yīng)該明確規(guī)定，既可以在開始時讓渡追償權(quán)利給社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也可以在經(jīng)法院執(zhí)行終止時讓渡權(quán)利。

健全追償體系，一是要明確追償主體法律地位。將社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定性為具有獨立法人地位的公益性事業(yè)單位，以獨立民事主體身份向第三人或用人單位行使追償權(quán)。二是增加追償權(quán)行使范圍。對因第三人原因造成工傷的，除了工傷醫(yī)療費外，還應(yīng)將其他需支付的工傷待遇也納入先行支付范圍，并依法全部取得對第三人的追償權(quán)。三是建立部門聯(lián)動追償機(jī)制。四是探索商保協(xié)助追償機(jī)制?？捎墒∪松绮块T牽頭，以購買服務(wù)的形式，將各地市工傷保險先行支付追償權(quán)打包給成熟的商業(yè)保險公司，由其協(xié)助社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使追償權(quán)。五是強(qiáng)化社會征信體系建設(shè)。

由于工傷保險先行支付追償工作具有嚴(yán)格的工作流程和要求，廣州市社保中心開發(fā)了工傷保險先行支付追償系統(tǒng)功能模塊，實現(xiàn)了該業(yè)務(wù)的立案及審批、追償及扣收、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等全流程的循環(huán)信息化業(yè)務(wù)操作與管理，同時實現(xiàn)與業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)和基金管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)流、基金流以及業(yè)務(wù)檔案關(guān)聯(lián)功能，較好地解決了操作效率和工作銜接問題，為有效推進(jìn)追償工作發(fā)展、加強(qiáng)追償工作管理、突出追償工作程序、提升追償工作效能起到了很好的助推和強(qiáng)化作用。

為有效解決被追償對象拒絕償還問題，廣州市社保中心于2017 年通過政府采購招標(biāo)方式，聘請律師事務(wù)所對逾期不償還的被追償對象實行民事訴訟追償，通過司法確權(quán)、司法強(qiáng)制以及聯(lián)合信用懲戒等有力手段，一定程度上解決了追償環(huán)節(jié)的工作難題。

在支付流程上，由于工傷保險基金先行支付的時間溯及力無明確界定、支付條件口徑邊界模糊及支付項目核算規(guī)則缺失等原因，在實務(wù)操作中，易造成經(jīng)辦人理解不一致的情況發(fā)生。因而，無錫市市區(qū)工傷保險基金先行支付案件統(tǒng)一由無錫市社保中心工傷保險管理部集中受理，案件經(jīng)經(jīng)辦人初審、部門負(fù)責(zé)人復(fù)審后報中心案審會審定。案審會就受理條件、核算規(guī)則達(dá)成一致意見后予以支付，先行支付后用人單位經(jīng)催告未在限期內(nèi)償還的，由中心稽核部依法進(jìn)行追償?！?/p>