張東陽(yáng) ,尚立林 ,李程錦,郭 豪,劉大旭

1.河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 (南陽(yáng) 473000);2.河南省漯河協(xié)榮骨病醫(yī)院 (漯河462000)

近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)加快，意外傷害事故發(fā)生率升高，創(chuàng)傷性骨髓炎的發(fā)生率隨之升高[1-3]。清創(chuàng)是意外創(chuàng)傷治療中的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，如清創(chuàng)不徹底或患者有自身免疫功能、基礎(chǔ)性疾病等，易發(fā)生細(xì)菌于骨創(chuàng)傷處定植，導(dǎo)致骨髓炎的發(fā)生及反復(fù)，使疾病遷延難愈，如無(wú)法有效控制病情則可發(fā)生患肢壞死、二度感染以及膿毒血癥等危重癥，而致殘、致死[4-6]。因此，骨髓炎不僅給患者的健康、活動(dòng)能力及生活質(zhì)量造成不良影響，并可給患者的家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)在感染類(lèi)創(chuàng)傷的治療方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。為進(jìn)一步提高VSD治療創(chuàng)傷性骨髓炎的療效，本院吸取中醫(yī)理論精髓，并擬定出解毒祛腐湯聯(lián)合應(yīng)用于本病的臨床當(dāng)中?，F(xiàn)本院特開(kāi)展本次研究，以客觀評(píng)估聯(lián)合療法的具體效果與優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)將具體情況總結(jié)于下文。

資料與方法

1 一般資料 自本院2016年1月至2017年1月收治的創(chuàng)傷性骨髓炎患者中選取92例作為本次研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)抽簽結(jié)果結(jié)合患者意愿的原則將92例患者均分為對(duì)照組與觀察組，每組各46例。對(duì)照組中男38例，女8例；年齡為24～65歲，平均(48.78±7.69)歲；病變位置：脛骨28例，股骨11例，尺骨7例；病程2～18個(gè)月，平均(10.56±2.64)個(gè)月。觀察組中男37例，女9例；年齡為24～65歲，平均(48.82±7.72)歲；病變位置：脛骨27例，股骨10例，尺骨9例；病程2～19個(gè)月，平均(10.63±2.67)個(gè)月。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《實(shí)用骨科學(xué)》制定診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有明確開(kāi)放性骨創(chuàng)傷史或重癥軟組織損傷史；③患肢皮膚可見(jiàn)色素沉著、或畸形、粗糙等改變，局部竇道反復(fù)不愈，或有分泌物、或見(jiàn)紅腫等表現(xiàn)，患肢功能一定程度受限；④X線片可見(jiàn)骨干有非規(guī)則性增厚、增粗、密度上升、局部破壞性空洞透光區(qū)，不同大小死骨；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查顯示ESR、血清CRP升高，創(chuàng)口分泌物涂片與細(xì)菌培養(yǎng)顯示致病菌陽(yáng)性；⑥年齡為18～65歲的患者；⑦了解本次研究?jī)?nèi)容后自愿參與并簽署知情同意書(shū)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于哺乳期、妊娠期等特殊生理時(shí)間的患者；②合并患側(cè)血管、神經(jīng)損傷的患者；③合并免疫功能障礙、凝血功能障礙的患者；④合并惡性腫瘤的患者；⑤合并糖尿病、甲狀腺疾病且無(wú)法理想控制的患者；⑥有其他骨病如骨結(jié)核、癌變等的患者；⑦對(duì)于本次研究用藥有過(guò)敏史的患者；⑧處于心腦血管事件急性期及心、肺、肝、腎嚴(yán)重不全的患者。

2 治療方法 對(duì)照組給予VSD治療，①術(shù)前以醫(yī)學(xué)影像學(xué)詳細(xì)觀察病變的具體情況，并以美藍(lán)染色病變組織。②手術(shù)方法：取出病變處內(nèi)固定物以外固定架固定；對(duì)病變處進(jìn)行徹底清理，包括：死骨、硬化骨、周?chē)∽兘M織、瘢痕組織等，疏通上下端硬化的髓腔，修整骨創(chuàng)面至見(jiàn)新鮮滲血為止，取炎性組織送細(xì)菌培養(yǎng)。使用2%的過(guò)氧化氫、0.9%氯化鈉溶液、稀釋絡(luò)合碘溶液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗后浸泡10 min，開(kāi)放創(chuàng)面以敷料加壓包扎；連續(xù)換藥2～3 d后見(jiàn)滲出明顯減少，使用VSD護(hù)創(chuàng)敷料按創(chuàng)面大小、形狀裁剪后外敷，以生物半透膜封閉創(chuàng)面，按“系膜法”留置引流管并連接負(fù)壓吸引裝置，以0.02～0.06 MPa壓力吸引后封閉。③術(shù)后處理：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果合理應(yīng)用抗生素，術(shù)后2周內(nèi)靜脈給藥，視創(chuàng)面狀態(tài)改為口服抗生素持續(xù)4周；每7～9 d拆除VSD 1次；同時(shí)觀察創(chuàng)面的恢復(fù)情況，如創(chuàng)面的肉芽組織新鮮且皮缺面積較小，則行2期縫合；有張力及皮損較大的皮膚時(shí)采取游離植皮、皮瓣組織或者肌皮瓣修復(fù)。術(shù)后定期復(fù)查。

觀察組在對(duì)照組上述治療的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用解毒祛腐湯進(jìn)行治療，方劑組成：金銀花、玄參各90 g，生黃芪60 g，當(dāng)歸、熟地黃各30 g，鹿角膠10 g，肉桂、甘草各6 g；加減：煩熱口渴者加花粉30 g、牡丹皮10 g，瘀血阻滯明顯者加桃仁12 g、紅花10 g，疼痛劇烈者加乳香6 g、沒(méi)藥6 g。加入500 ml涼水中浸泡30 min后，煎至300 ml取湯汁，一劑煎二瀝，分別于早晚各1次口服；連續(xù)服用30 d為1個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo) 治療后30 d時(shí)，評(píng)估兩組臨床療效，觀察兩組患者ESR、血清CRP、TNF-α、IL-6的變化情況。隨訪1年，觀察兩組患者骨折愈合時(shí)間、肉芽覆蓋創(chuàng)面時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、疼痛消失時(shí)間，評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估臨床療效[8]。以全身癥狀、病變局部腫痛均消失，患肢功能恢復(fù)正常，無(wú)滲出、竇道，X線片可見(jiàn)無(wú)骨質(zhì)破損、死骨、死腔為治愈；以全身癥狀、局部癥狀均有所緩解，創(chuàng)面尚未愈合偶見(jiàn)滲液，X線片可見(jiàn)無(wú)骨質(zhì)破損，病灶情況穩(wěn)定為有效；以全身與局部癥狀仍未能有效控制，或較治療前加重為無(wú)效；總有效為治愈與有效之和。

生活質(zhì)量采取生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表SF-36中的四個(gè)維度：生理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康評(píng)估，得分越高表明該項(xiàng)情況越理想[9]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采取均數(shù)t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采取秩和檢驗(yàn)；以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組臨床總有效率為93.48%，對(duì)照組臨床總有效率為69.57%；觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=-2.571，P<0.05)。

2 兩組臨床癥狀觀察比較 見(jiàn)表2。觀察組患者骨折愈合時(shí)間、肉芽覆蓋創(chuàng)面時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、疼痛消失時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 臨床療效評(píng)估比較[例(%)]

3 兩組ESR與炎性因子比較 見(jiàn)表3。治療前兩組患者炎性因子無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05；治療后，兩組ESR、CRP、TNF-α、IL-6均較治療前改善(組內(nèi)P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(組間P<0.05)。

4 兩組生活質(zhì)量比較 見(jiàn)表4。隨訪1年，觀察組患者生理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康均較對(duì)照組患者理想(P<0.05)。

表2 臨床癥狀康復(fù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)比較

表3 治療前后兩患者ESR與血清炎性因子表達(dá)水平對(duì)比

注：與本組治療前對(duì)比，☆P<0.05；與對(duì)照組同期對(duì)比，★P<0.05

表4 生活質(zhì)量評(píng)估對(duì)比(分)

討論

創(chuàng)傷性骨髓炎是由開(kāi)放性骨創(chuàng)傷所誘發(fā)的骨髓及周?chē)M織炎性病變，其治療以徹底清創(chuàng)，促進(jìn)軟組織良好覆蓋與重建為基礎(chǔ)[10-12]。傳統(tǒng)手術(shù)治療、皮瓣手術(shù)等均無(wú)法避免創(chuàng)面的二次感染，因此易導(dǎo)致治療失敗或治療后復(fù)發(fā)。VSD技術(shù)為創(chuàng)面提供負(fù)壓封閉環(huán)境，不易發(fā)生二次感染，避免了創(chuàng)面于清創(chuàng)與治療后顯露于日?？諝庵械膯?wèn)題[13-14]。但VSD治療在增強(qiáng)創(chuàng)面血供的同時(shí)也增加了創(chuàng)面的血液滲出，加之病灶的炎性滲出物內(nèi)含有大量的蛋白質(zhì)與代謝產(chǎn)物，質(zhì)地黏稠并伴有脫落壞死組織，此時(shí)給予負(fù)壓引流不僅增加了創(chuàng)面出血量、誘發(fā)患者貧血，并且易發(fā)生引流管堵塞，此時(shí)反復(fù)沖洗、更換則破壞了VSD技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。因此，應(yīng)于術(shù)后早期給予加壓包扎治療，在敷料被滲透后及時(shí)給予消毒間、更換，通常于2～3 d后，滲出物開(kāi)始減少或停止，此時(shí)行VSD治療可最大限度的減少創(chuàng)面出血、預(yù)防引流管堵塞。但是仍有引流管堵塞的可能，因此應(yīng)給予密切觀察，及時(shí)清理引流管保持引流通道通暢。VSD治療可提供封閉負(fù)壓環(huán)境，并可保證滲出液體及時(shí)的排出創(chuàng)面，解除了細(xì)菌易生環(huán)境，并可有效阻止感染擴(kuò)散與毒素回流吸收。VSD能夠增強(qiáng)創(chuàng)面毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織新生，不必每天換藥因而減輕了患者的痛苦也降低了創(chuàng)面在空氣中的暴露風(fēng)險(xiǎn)。在負(fù)壓作用下促使水腫消失，縮小了創(chuàng)面面積，縮小了皮瓣手術(shù)、游離植皮等后續(xù)治療的面積，從而促進(jìn)患者康復(fù)。但其作用僅維持在創(chuàng)面 局部，對(duì)于患者機(jī)體本身的免疫能力、修復(fù)能力等均無(wú)明確作用。其在降低了外源性感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，需聯(lián)合應(yīng)用提高內(nèi)源修復(fù)能力的治療，以縮短治療周期，減少創(chuàng)面進(jìn)一步感染、惡化以及誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。為此，本院吸取中醫(yī)理論精華，應(yīng)用于本病的治療當(dāng)中。

骨髓炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“骨疽、跗骨之蛆”范疇[15]。多由于跌打損傷筋骨所致，經(jīng)久不愈、血瘀水腫、久瘀化熱、熱毒內(nèi)蘊(yùn)而成本病。本病具有病程較長(zhǎng)、治療周期亦長(zhǎng)的特點(diǎn)，因此局部易發(fā)生骨營(yíng)養(yǎng)不良，形成死骨與髓腔封閉。因此其治療應(yīng)以活血化瘀、水腫利濕、清毒散熱、祛腐生新為主。本院以此中醫(yī)理論為基礎(chǔ)擬定解毒祛腐湯治療本病，方中金銀花甘寒、既可清熱解毒又可疏散風(fēng)熱，有抗多種微生物作用，解毒消炎而不傷脾胃；多用于風(fēng)熱外感與癰瘡腫毒。玄參性微寒、歸肺、胃、腎經(jīng)，有清熱涼血，瀉火滋陰、解毒祛腐作用；用于溫毒發(fā)斑、癰腫瘡毒、津傷便秘、熱病傷陰之癥。生黃芪甘微溫，有益衛(wèi)固表、升陽(yáng)補(bǔ)氣、托瘡生肌、利水消腫作用，用于中氣不足、氣虛乏力、陰疽漫腫、瘡瘍久不收口等；現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為黃芪具有增強(qiáng)人體免疫力、促進(jìn)機(jī)體代謝，有較強(qiáng)的抗菌、抗病毒作用。當(dāng)歸甘溫、味辛，歸心、肝、脾經(jīng)，有補(bǔ)血活血、止痛調(diào)經(jīng)，潤(rùn)腸通便作用，常用于腸燥便秘、癰疽瘡瘍；現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為當(dāng)歸有較強(qiáng)的抗菌消炎作用，增強(qiáng)免疫力、清除自由基、凈化血液功能。熟地黃甘、微溫，歸肝經(jīng)、腎經(jīng)，具有補(bǔ)血、養(yǎng)血、滋陰、補(bǔ)腎、填精益髓作用。肉桂辛、熱，味甘，歸脾腎、心肝經(jīng)，可補(bǔ)火助陽(yáng)、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、溫經(jīng)通脈、散寒止痛功效；現(xiàn)代藥理研究表明肉桂可調(diào)節(jié)人體的免疫功能、有一定的抗炎殺菌作用，另外還具備較好的鎮(zhèn)痛作用。鹿角膠性溫、味甘咸，入肝、腎經(jīng)，具補(bǔ)血，填精功效；主治腎之陽(yáng)氣不足、虛勞羸瘦、陰瘡陰疽、折跌傷損等癥。甘草補(bǔ)益中氣、清熱解毒、調(diào)和諸藥。本方僅9味，藥物量大力宏，投之效顯。根據(jù)患者臨證不同可進(jìn)行用藥加減。

本次研究結(jié)果表明，觀察組臨床療效整體水平優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用解毒祛腐湯治療后，能夠有效提高臨床療效。觀察組骨折愈合時(shí)間、肉芽覆蓋創(chuàng)面時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、疼痛消失時(shí)間均少于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療可促進(jìn)患者各項(xiàng)癥狀盡早康復(fù)，縮短了治療用時(shí)。ESR、CRP、TNF-α、IL-6為臨床上廣泛應(yīng)用的炎癥反應(yīng)類(lèi)疾病監(jiān)測(cè)指標(biāo)。ESR對(duì)于多數(shù)炎癥反應(yīng)類(lèi)疾病均可表現(xiàn)出高表達(dá)，其中對(duì)于骨髓炎、多發(fā)性骨髓病具有較為理想的特異性。CRP對(duì)于炎癥反應(yīng)具有理想的敏感性，但其對(duì)骨髓炎的特異性較低。TNF-α對(duì)于炎性反應(yīng)具有理想的敏感性，其高表達(dá)與炎性應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生癥狀密切相關(guān)。IL-6為白細(xì)胞介素，其高表達(dá)提示炎性反應(yīng)與免疫應(yīng)激的發(fā)生。本次研究中我們對(duì)兩組患者治療前與治療后30 d時(shí)患者的ESR、CRP、TNF-α、IL-6進(jìn)行了檢測(cè)對(duì)比，結(jié)果表明通過(guò)治療兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善，但治療后觀察組患者各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組；提示VSD治療具有減輕炎性反應(yīng)程度的明確作用，但聯(lián)合解毒祛腐湯后這一改善幅度更大。上述情況為患者的理想康復(fù)提供了必要基礎(chǔ)，治療1年后觀察組患者的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合治療可改善患者預(yù)后生活質(zhì)量，具有提高遠(yuǎn)期療效的明確功效。