梅莉， 高小玲， 趙云云

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，CT已成為一項(xiàng)重要的影像學(xué)檢查技術(shù)，在臨床疾病診斷中得到了廣泛的應(yīng)用[1]。CT增強(qiáng)掃描就是其中一種特殊的CT成像技術(shù)，它是通過(guò)在靜脈內(nèi)注射一定劑量的對(duì)比劑后，提高病變組織與正常組織之間的密度差異，來(lái)提高病灶檢出率和定性診斷符合率，亦可進(jìn)行量化分析，在疾病診斷中具有較高的價(jià)值[2]。隨著增強(qiáng)CT的不斷普及，各式各樣的靜脈注射導(dǎo)管也不斷被應(yīng)用，其中耐高壓型PICC導(dǎo)管逐漸被推廣至臨床應(yīng)用中。耐高壓注射型經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管(Power peripherally inserted central catheters， powerPICC)是一種新型、多腔道、耐高壓型(可耐受300磅/平方英寸的壓力)導(dǎo)管，在滿足一般靜脈治療的同時(shí)，可實(shí)現(xiàn)靜脈團(tuán)注、多通道給藥、快速輸注、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓等[3]。 國(guó)外已有文獻(xiàn)證實(shí)在正確的操作程序下耐高壓型PICC導(dǎo)管可安全地應(yīng)用于CT增強(qiáng)掃描[4-6]。本研究旨在從護(hù)理角度對(duì)耐高壓型PICC導(dǎo)管在CT增強(qiáng)掃描中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

材料與方法

1.研究對(duì)象

本研究選取2015年2月-2017年2月行CT增強(qiáng)掃描的患者322例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①有CT增強(qiáng)掃描需求；②已置入耐高壓注射型PICC導(dǎo)管；③患者年齡≥18歲；④患者知情同意。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①已出現(xiàn)PICC置管并發(fā)癥，無(wú)法經(jīng)PICC導(dǎo)管注射對(duì)比劑行增強(qiáng)掃描；②無(wú)法耐受者；③拒絕參與研究者。

2.材料和設(shè)備

雙筒高壓注射泵：美國(guó)MEDRAD醫(yī)療公司生產(chǎn)，設(shè)備型號(hào)SOT 200。CT：美國(guó)GE 64排螺旋CT，型號(hào)GE Light speed VCT 。靜脈留置針：貝朗醫(yī)療生產(chǎn)，Introcan Safety-W，管腔尺寸18G。耐高壓PICC導(dǎo)管：輸注最快速度為5 mL/s，耐受最大壓力300 psi；管腔尺寸18 G，5Fr雙腔導(dǎo)管。增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑碘海醇(GE Healthcare)，濃度350 mg I/mL，規(guī)格為100 mL:35 g(L)。

3.檢查方法

分組方法：將使用PICC通路進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描的242例患者納入觀察組，其中男140例，女102例，平均年齡(53.4±6.7)歲。置管部位：左側(cè)21例，右側(cè)221例。242例患者中合并高血壓56例，2型糖尿病26例，冠心病3例，慢阻肺2例。置管血管：貴要靜脈211例，其他31例。Karnofsky卡氏功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(KPS)評(píng)分(78.5±5.6)分。將使用靜脈留置針進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描的80例患者納入對(duì)照組，其中男47例，女33例，平均年齡(52.5±6.1)歲。置管部位：左側(cè)8例，右側(cè)72例。80例患者中合并高血壓19例，2型糖尿病8例，冠心病2例，慢阻肺1例。置管血管：貴要靜脈72例，其他8例。KPS評(píng)分(79.4±8.2)分。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果表明，兩組患者在年齡、性別、置管部位、并發(fā)疾病、置管血管、KPS評(píng)分上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

注射方案：連接高壓注射器，確保管道通暢，并調(diào)節(jié)高壓注射器各參數(shù)，兩組行增強(qiáng)掃描的患者均按照CT診斷要求，按以下要求操作：均選擇非離子型對(duì)比劑碘海醇，對(duì)比劑劑量為1 mL/kg，注射流率為2.5～5.0 mL/s，壓力375 kPa，對(duì)比劑注射完畢后立即以同樣流率注入生理鹽水30 mL。

靜脈留置針組(對(duì)照組)CT增強(qiáng)掃描護(hù)理方案：常規(guī)CT增強(qiáng)檢查前護(hù)理，進(jìn)行靜脈留置針穿刺。對(duì)于穿刺難度較大的患者，如化療老年患者、合并糖尿病者，發(fā)生輸液外滲等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，需提高穿刺部位選擇水平，選擇合適的靜脈，做好留置針的固定，透明敷貼無(wú)張力固定留置針，根據(jù)針管范圍、大小選擇合適的自黏彈性繃帶拉直后固定。注射對(duì)比劑前，將其加溫至37℃。根據(jù)掃描部位選擇合適的對(duì)比劑注射流率、劑量，根據(jù)患者的年齡、體重、血管等設(shè)定參數(shù)。部分老年患者感知能力較差，需要加強(qiáng)觀察、巡視，注意觀察是否出現(xiàn)對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)和注射外滲。檢查結(jié)束后拔除留置針，按壓至無(wú)出血。

耐高壓注射型PICC導(dǎo)管組(觀察組)CT增強(qiáng)掃描護(hù)理方案：不需進(jìn)行留置針穿刺，但需以下護(hù)理：①確認(rèn)PICC導(dǎo)管無(wú)堵管、感染等并發(fā)癥，功能良好，無(wú)破損等異常；確認(rèn)穿刺點(diǎn)局部無(wú)紅、腫、熱、痛等不適，穿刺側(cè)的手臂功能正常，導(dǎo)管的刻度正確，檢查通暢以回抽見(jiàn)血至透明延長(zhǎng)管可順暢地推注0.9%氯化鈉注射液。②注射。顯露置管的部位，在拇指夾上標(biāo)記，去掉延長(zhǎng)管膠布和輸液接頭，與延長(zhǎng)管連接，連接高壓注射器，編程設(shè)置注射壓力、流量、時(shí)間等參數(shù)，達(dá)到最佳匹配，確保掃描CT值達(dá)到要求，以3～5 mL/s流率注射，最大壓強(qiáng)不超過(guò)300 psi；③在增強(qiáng)掃描前后，需要沖洗及封閉管腔，臨床上多采用標(biāo)準(zhǔn)的SASH方式(S：生理鹽水，A：藥物，S：生理鹽水，H：肝素鈉稀釋液)以維持管道的通暢[7]。在注射對(duì)比劑行CT增強(qiáng)掃描前，先用注射器抽注入20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，然后連接高壓注射器輸注碘對(duì)比劑。高壓團(tuán)注結(jié)束后，斷開(kāi)接頭，每個(gè)管腔均需給予20 mL生理鹽水脈沖沖管，2 mL肝素鈉鹽水正壓封管，先關(guān)閉拇指夾，再拔注射器。④檢查結(jié)束后，再次觀察確認(rèn)導(dǎo)管有無(wú)破損，刻度是否正確，穿刺點(diǎn)局部有無(wú)紅腫及出血等異常。

3.觀察指標(biāo)

CT檢查的護(hù)理不良事件指標(biāo)對(duì)比：主要包括CT增強(qiáng)掃描護(hù)理不良事件發(fā)生率(CT成像質(zhì)量不佳、穿刺點(diǎn)紅腫、二次穿刺、對(duì)比劑過(guò)敏、注射外滲，不舒適感等)、護(hù)理耗時(shí)(從進(jìn)入檢查室建立靜脈通道開(kāi)始到檢查結(jié)束后處理完通路按壓至無(wú)出血所需的時(shí)間)、檢查后導(dǎo)管狀態(tài)和圖像質(zhì)量的評(píng)估。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.CT增強(qiáng)掃描護(hù)理不良事件的發(fā)生率

觀察組護(hù)理不良事件的合計(jì)發(fā)生率(4.1%)低于對(duì)照組(13.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=9.123，P=0.003，表1)，表明應(yīng)用耐高壓注射型PICC導(dǎo)管作為CT增強(qiáng)掃描注射對(duì)比劑的靜脈通路，可以有效降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。

表1 兩組CT增強(qiáng)掃描護(hù)理不良事件的發(fā)生情況 (n，%)

2.護(hù)理耗時(shí)

護(hù)理耗時(shí)主要是指從進(jìn)入檢查室建立靜脈通道開(kāi)始到檢查結(jié)束后處理完通路按壓至無(wú)出血所需的時(shí)間。本研究中觀察組從進(jìn)入檢查室到開(kāi)展CT檢查、CT檢查結(jié)束后處理通路的護(hù)理耗時(shí)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，觀察組的總護(hù)理耗時(shí)也低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)；表明采用耐高壓PICC導(dǎo)管進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描可有效減少護(hù)理工作耗時(shí)，節(jié)約成本，提高工作效率。

表2 觀察組與對(duì)照組的護(hù)理耗時(shí)對(duì)比

3.檢查后導(dǎo)管狀態(tài)

檢查結(jié)束后，觀察組242例行CT增強(qiáng)掃描高壓靜脈團(tuán)注的患者，均未出現(xiàn)導(dǎo)管因高壓注射損壞、堵塞及對(duì)比劑外滲的情況，表明耐高壓PICC導(dǎo)管用于CT增強(qiáng)掃描是安全可行的。

4.圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究中全部圖像由放射科兩位有經(jīng)驗(yàn)的技師進(jìn)行評(píng)估，按圖像質(zhì)量將其分為良好及不佳兩個(gè)等級(jí)：良好，血管顯示清晰，無(wú)動(dòng)脈偽影或僅少量偽影，不影響診斷；不佳，重要血管顯影模糊或血管顯示中斷，動(dòng)脈內(nèi)大部分或全部出現(xiàn)偽影，無(wú)法診斷[8]。本研究中，采用耐高壓PICC導(dǎo)管行CT增強(qiáng)掃描致其圖像質(zhì)量不佳者2例，其中1例是由于錯(cuò)誤評(píng)估患者體型和心輸出量致使注入的總對(duì)比劑量過(guò)少而導(dǎo)致顯示太淡，CT值過(guò)低；另1例是由于檢查過(guò)程中患者身體移動(dòng)導(dǎo)致圖像出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影而無(wú)法診斷。

討 論

1.耐高壓注射型PICC導(dǎo)管的自身優(yōu)勢(shì)

耐高壓注射型PICC導(dǎo)管具有以下自身優(yōu)勢(shì)：①耐高壓注射型PICC導(dǎo)管克服了傳統(tǒng)PICC導(dǎo)管不耐高壓的缺陷，采用了可最高耐受300磅/平方英寸壓力(最大流速5 mL/s)的耐高壓導(dǎo)管材料，在滿足一般靜脈治療的同時(shí)，還可滿足多次高壓團(tuán)注對(duì)比劑行CT和MRI增強(qiáng)掃描的要求；②通道條件好，管路較外周靜脈更為平直，且置入導(dǎo)管的尖端直達(dá)上腔靜脈或上腔靜脈和右心房的連接處，使對(duì)比劑輸注路徑縮短，降低了對(duì)比劑的稀釋程度，高壓團(tuán)注效果更好；③PICC的導(dǎo)管出口固定難度更小，在輸液過(guò)程中容易進(jìn)行監(jiān)控，而留置針固定的難度更大，容易出現(xiàn)針頭漂浮等異常，進(jìn)而導(dǎo)致輸液流速不穩(wěn)定，影響掃描圖像質(zhì)量[9]；④碘對(duì)比劑具有較強(qiáng)的親水性，容易與水結(jié)合，且因高壓注射和較高的流率容易出現(xiàn)注射滲漏，注射針周?chē)菀壮霈F(xiàn)不同程度水腫[10]，而嚴(yán)重的滲漏不僅會(huì)造成紅腫等不適，還會(huì)導(dǎo)致局部組織壞死、影響檢查的順利開(kāi)展、浪費(fèi)對(duì)比劑、延長(zhǎng)檢查時(shí)間，增加患者不必要的痛苦。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理不良事件的發(fā)生率(4.1%)低于對(duì)照組(13.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明耐高壓注射型PICC導(dǎo)管應(yīng)用于CT增強(qiáng)掃描可以有效降低不良事件的發(fā)生率，保障患者安全，減少并發(fā)癥。本研究中對(duì)照組與觀察組對(duì)比劑過(guò)敏的發(fā)生率分別為0.0%、0.4%，對(duì)照組低于觀察組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與樣本量較少或患者體質(zhì)有關(guān)。此外，耐高壓PICC采用專利設(shè)計(jì)的強(qiáng)化聚氨酯材料制成，在體溫下可迅速軟化，減少了導(dǎo)管本身對(duì)血管內(nèi)膜的刺激，減少了并發(fā)癥，提高了患者的舒適度[11]。

2.耐高壓注射型PICC導(dǎo)管的注射優(yōu)勢(shì)

從靜脈通路的管理角度來(lái)看，常規(guī)靜脈導(dǎo)管的放置可能對(duì)患者造成傷害，對(duì)護(hù)理人員來(lái)說(shuō)也是耗時(shí)的。而耐高壓注射型PICC導(dǎo)管，在許多醫(yī)院被作為“一針式治療”的通路，置管者經(jīng)此導(dǎo)管可進(jìn)行增強(qiáng)檢查團(tuán)注對(duì)比劑、中心靜脈壓測(cè)定、輸液等，適合多次行CT、MRI增強(qiáng)檢查以及外周靜脈條件欠佳的患者[12]。因此，對(duì)于已置入了耐高壓注射型PICC導(dǎo)管的患者，在行CT增強(qiáng)檢查時(shí)，不需要再單獨(dú)穿刺靜脈留置針，可直接用此導(dǎo)管反復(fù)高壓注射對(duì)比劑，避免了因反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示觀察組的護(hù)理耗時(shí)明顯低于對(duì)照組，提示采用耐高壓注射型PICC導(dǎo)管可減少護(hù)理工作耗時(shí)，提高護(hù)理工作效率。但留置PICC的部分患者導(dǎo)管使用時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)影響團(tuán)注效果，故在使用前需重視導(dǎo)管功能的評(píng)估，做好高壓團(tuán)注的銜接護(hù)理工作[13]，并且在使用耐高壓導(dǎo)管注射對(duì)比劑時(shí)一定要抽回血，觀察導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，確保導(dǎo)管在血管內(nèi)，且未發(fā)生扭結(jié)和移位。

綜上所述，應(yīng)用耐高壓注射型PICC導(dǎo)管作為CT增強(qiáng)掃描注射對(duì)比劑的靜脈通路，可降低患者不良事件的發(fā)生率和護(hù)理耗時(shí)，減少護(hù)理工作量，同時(shí)可減輕多次靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，提高舒適感，值得臨床推廣應(yīng)用。