朱 煒，楊明鏡，江培顏

(1. 麻城市人民醫(yī)院麻醉科，湖北 麻城 438300; 2. 荊州市第二人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 434000)

學(xué)齡前兒童是小兒扁桃體腺樣體肥大的主要發(fā)病人群，治療以扁桃體和腺樣體切除術(shù)為主，因手術(shù)的開(kāi)展需實(shí)施全身麻醉，并在患兒的口腔內(nèi)操作，術(shù)中視野小，極易刺激到患兒咽喉部，引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，加之術(shù)后疼痛感劇烈，故患兒在麻醉蘇醒期常發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)[1-3]。術(shù)后躁動(dòng)是全身麻醉后蘇醒期的常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)患兒術(shù)后生理與心理方面有不容忽視的傷害。為避免小兒扁桃體和腺樣體摘除術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，常要求麻醉醫(yī)師在選擇藥物時(shí)應(yīng)盡量使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果俱佳的藥物，以減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[4-5]。目前主要用于小兒手術(shù)中的鎮(zhèn)痛藥物包括地佐辛、右美托咪定等，兩者用于預(yù)防小兒術(shù)后躁動(dòng)的效果已被證實(shí)，但其發(fā)揮作用途徑不同，藥物單一應(yīng)用獲得效果與預(yù)期仍有一定差距，故考慮可將兩者聯(lián)合使用以獲得更理想的術(shù)后躁動(dòng)預(yù)防效果。本研究主要分析該聯(lián)合用藥方案用于預(yù)防小兒扁桃體和腺樣體摘除術(shù)后躁動(dòng)的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月至2017年6月麻城市人民醫(yī)院住院接受扁桃體和腺樣體摘除術(shù)治療的患兒88例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各44例。對(duì)照組男24例、女20例，年齡3～6歲，平均(4.1±0.5)歲；體重15～31 kg，平均(22.6±2.2) kg。研究組男26例、女18例，年齡3～6歲，平均(4.1±0.4)歲；體重16～32 kg，平均(22.6±2.2) kg。兩組患兒性別、年齡、體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查存在腺樣體和(或)扁桃體肥大，扁桃體腫大大于Ⅱ度以上，患兒伴有鼻塞、打鼾、聽(tīng)力下降、鼻后漏膿涕、間斷咽痛等臨床表現(xiàn)；年齡3～6歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；擇期行扁桃體和腺樣體摘除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、腦等重要器官嚴(yán)重異常者；過(guò)敏體質(zhì)者；聽(tīng)覺(jué)障礙者；入組前14 d內(nèi)發(fā)生呼吸道感染者；哮喘、氣道高反應(yīng)性；感染、電解質(zhì)紊亂；手術(shù)史者；內(nèi)分泌或免疫系統(tǒng)疾病。

1.3方法 所有患兒術(shù)前均禁飲4 h、禁食8 h，進(jìn)入手術(shù)室前建立靜脈通路，不給予術(shù)前用藥。常規(guī)監(jiān)測(cè)[深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司(MINDRAY Beneview T8)監(jiān)護(hù)儀]患兒舒張壓、收縮壓、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)前給予研究組患兒1 μg/kg負(fù)荷量泵注4 μg/mL濃度的右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20150111、20160412)，輸注時(shí)間為10 min，后以0.5 μg/(kg·h)劑量進(jìn)行持續(xù)泵注50 min。對(duì)照組靜脈泵注與研究組右美托咪定同等體積的0.9% NaCl注射液。全部患者均接受麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴注0.01 mg/kg鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司,批號(hào)：20150202、20170105)、2～3 μg/kg芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20150202、20160401)、0.15 mg/kg順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20150106、20160605)、2～2.5 mg/mg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào):20150204、20160311)實(shí)施快速誘導(dǎo)插管。插管成功后，連接Drug Primus麻醉機(jī)，給予10～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)吸氣壓、1～2 L/min氧流量、1∶1.5吸呼比、15～20次/min呼吸頻率、30～40 mmHg呼氣末二氧化碳分壓(end tidal carbon dioxide partial pressure，PetCO2)，實(shí)施壓力控制通氣。麻醉維持：研究組和對(duì)照組均接受靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中以1%～3%七氟烷、0.1～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼維持，以2∶4∶1補(bǔ)液量給予患兒0.9% NaCl注射液補(bǔ)液。根據(jù)患兒麻醉深度和生命體征變化對(duì)瑞芬太尼和七氟烷濃度進(jìn)行適量調(diào)整，維持麻醉深度為D～E階段、血流動(dòng)力學(xué)變化幅度為基礎(chǔ)值±20%。兩組手術(shù)結(jié)束前15 min停止泵注瑞芬太尼，僅實(shí)施七氟烷維持麻醉。術(shù)畢給予研究組和對(duì)照組0.1 mg/kg地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20150308、20160501)靜脈滴注。七氟烷于術(shù)畢時(shí)停用，將口咽部分泌物吸除，待患兒呼吸平順、咽喉反射恢復(fù)、可喚醒、呼吸頻率>14次/min、PetCO2<38 mmHg、潮氣量>6 mL/kg后將氣管導(dǎo)管拔除，待自主呼吸血氧飽和度>0.95、面罩吸氧血氧飽和度>0.98時(shí)，可送至麻醉后監(jiān)測(cè)治療室，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征和面罩吸氧≥1 h。

1.4觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)：記錄并對(duì)比兩組患兒入室5 min(T0)、插管時(shí)(T1)、插管后10 min(T2)、拔管時(shí)(T3)、拔管后15 min(T4)的舒張壓、收縮壓、MAP的變化情況。②躁動(dòng)情況：以兒童麻醉后躁動(dòng)評(píng)分(pediatric anesthesia emergence delirium，PAED)[6]評(píng)估患兒術(shù)后4 h、6 h、24 h時(shí)躁動(dòng)情況，總分為5分，平靜睡眠為1分，安靜、清醒、合作為2分，易激惹、哭鬧、煩躁為3分，難以安慰、無(wú)法控制哭喊為4分，定向力喪失、煩躁不安、需按壓制動(dòng)為5分。≤2分患兒無(wú)躁動(dòng)，3分為輕度躁動(dòng)，4分為中度躁動(dòng)，5分為重度躁動(dòng)。③鎮(zhèn)靜情況：參考Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法[7]評(píng)估兩組術(shù)后4 h、6 h、24 h時(shí)鎮(zhèn)靜情況，總分為6分，煩躁、不安靜為1分；安靜合作為2分；能聽(tīng)從指令、嗜睡為3分；睡眠狀態(tài)，可喚醒為4分；呼吸反應(yīng)遲鈍為5分；深睡狀態(tài)，喚不醒為6分。鎮(zhèn)靜滿意為2～3分；鎮(zhèn)靜過(guò)度為4～6分。記錄兩組術(shù)畢6 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。④疼痛：使用東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分(Children′s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale，CHEOPS)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分適用于學(xué)齡前兒童疼痛評(píng)估，因兒童無(wú)法準(zhǔn)確描述疼痛，所以醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)兒童的行為反應(yīng)，包括其面部表情、哭鬧情況、肢體動(dòng)作、體位、語(yǔ)言、觸摸傷口的表現(xiàn)、腿部動(dòng)作等進(jìn)行判斷，系統(tǒng)評(píng)分總分為18分，分值越高提示疼痛感越劇烈。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒圍術(shù)期各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 兩組患兒T1時(shí)點(diǎn)，舒張壓、收縮壓、MAP水平較T0時(shí)點(diǎn)均呈下降趨勢(shì)，且研究組降低速度更緩，而T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)各水平較T0時(shí)點(diǎn)均呈升高趨勢(shì)，且研究組更接近T0時(shí)點(diǎn)水平，兩組在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分比較 兩組術(shù)后4、6、24 h時(shí)PAED評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且研究組下降速度更快，兩組在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

組別例數(shù)舒張壓T0T1T2T3T4收縮壓T0T1T2T3T4MAPT0T1T2T3T4對(duì)照組4460±553±478±476±470±3108±993±3124±7120±7117±775.3±5.465.1±2.292.6±3.186.5±3.282.1±2.9研究組4459±657±460±559±560±5107±1098±7101±7104±2106±675.7±5.369.4±4.274.4±2.875.1±3.174.9±2.9組間F=53.004 P<0.001F=27.106 P<0.001F=54.501 P<0.001時(shí)點(diǎn)間 F=34.761 P<0.001F=14.152 P<0.001F=41.021 P<0.001組間·時(shí)點(diǎn)間F=112.457 P<0.001F=57.241 P<0.001F=124.624 P<0.001

MAP：平均動(dòng)脈壓；1 mmHg=0.133 kPa；T0：入室5 min；T1：插管時(shí)；T2：插管后10 min；T3：拔管時(shí)；T4：拔管后；對(duì)照組：麻醉誘導(dǎo)前給予1 μg/kg負(fù)荷量泵注4 μg/mL的0.9% NaCl注射液；研究組：麻醉誘導(dǎo)前給予1 μg/kg負(fù)荷量泵注4 μg/mL的右美托咪定

表2 兩組行扁桃體和腺樣體摘除術(shù)患兒術(shù)后PAED各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分比較 (分，

PAED：兒童麻醉后躁動(dòng)評(píng)分；對(duì)照組：麻醉誘導(dǎo)前給予1 μg/kg負(fù)荷量泵注4 μg/mL的0.9%NaCl注射液；研究組：麻醉誘導(dǎo)前給予1 μg/kg負(fù)荷量泵注4 μg/mL的右美托咪定

2.3兩組患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 兩組術(shù)后4、6、24 h時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且研究組下降速度更快，兩組在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組行扁桃體和腺樣體摘除術(shù)患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 (分，

對(duì)照組：麻醉誘導(dǎo)前給予1 μg/kg負(fù)荷量泵注4 μg/mL的0.9% NaCl注射液；研究組：麻醉誘導(dǎo)前給予1 μg/kg負(fù)荷量泵注4 μg/mL的右美托咪定

2.4兩組患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)CHEOPS評(píng)分比較 兩組術(shù)后4、6、24 h時(shí)CHEOPS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且研究組下降速度更快，兩組在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組行扁桃體和腺樣體摘除術(shù)患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)CHEOPS評(píng)分比較 (分，

CHEOPS：冬安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分；對(duì)照組：麻醉誘導(dǎo)前給予1 μg/kg負(fù)荷量泵注4 μg/mL的0.9% NaCl注射液；研究組：麻醉誘導(dǎo)前給予1 μg/kg負(fù)荷量泵注4 μg/mL的右美托咪定

2.5兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡、低氧血癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 兩組行扁桃體和腺樣體摘除術(shù)患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

對(duì)照組：麻醉誘導(dǎo)前給予1 μg/kg負(fù)荷量泵注4 μg/mL的0.9% NaCl注射液；研究組：麻醉誘導(dǎo)前給予1 μg/kg負(fù)荷量泵注4 μg/mL的右美托咪定；a為連續(xù)校正χ2值

3 討 論

躁動(dòng)在精神病理學(xué)上屬于意識(shí)障礙的一種表現(xiàn)，主要包括精神與身體兩方面，即激動(dòng)或強(qiáng)烈的情緒，粗暴的動(dòng)作[9]。目前醫(yī)學(xué)臨床上普遍認(rèn)為躁動(dòng)雖具有短暫性與自限性并不會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的負(fù)面影響，但對(duì)于學(xué)齡前患兒，因其生理發(fā)育及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等方面尚未完善，手術(shù)期間極易出現(xiàn)口咽部不適，維持麻醉使用的丙泊酚、瑞芬太尼等短效靜脈麻醉藥，在手術(shù)結(jié)束時(shí)停止用藥后其血藥濃度將迅速下降，患兒常因劇烈疼痛的直接刺激誘發(fā)術(shù)后躁動(dòng)[10-12]。

小兒術(shù)后躁動(dòng)將產(chǎn)生與偏執(zhí)類似的思維，誘發(fā)煩躁、掙扎性體動(dòng)、哭喊不止、判斷力差、言語(yǔ)無(wú)邏輯等爆發(fā)性的情緒波動(dòng)。學(xué)齡前兒童發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)將刺激交感神經(jīng)的興奮度升高，增加切口出血、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，躁動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的體動(dòng)極有可能導(dǎo)致切口二次裂開(kāi)，引發(fā)出血、窒息等不良情況，危及患兒生命安全[13]。故早期預(yù)防與干預(yù)小兒術(shù)后躁動(dòng)對(duì)促進(jìn)小兒術(shù)后康復(fù)、提高手術(shù)實(shí)施的安全性均有積極意義。一般情況下，處理預(yù)防小兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生多在術(shù)中采用加深靜脈的方式，但日常所用的一系列鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物常帶來(lái)不同程度的呼吸抑制，在預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的同時(shí)也可能為患兒帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)，故在為小兒開(kāi)展全身麻醉時(shí)，術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇及藥物使用劑量極為關(guān)鍵。理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用藥方案一方面能保證藥物在安全劑量下產(chǎn)生理想的麻醉效果，另一方面還能避免因麻醉藥物疊加應(yīng)用帶來(lái)的一系列不良反應(yīng)[14-15]。

既往在小兒全身麻醉手術(shù)中為降低患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，常給予患兒適量的地佐辛，該藥屬于阿片受體激動(dòng)-拮抗鎮(zhèn)痛藥，主要經(jīng)激動(dòng)κ受體激動(dòng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛之效，藥物對(duì)δ受體活性較弱，故用于全身麻醉手術(shù)并不會(huì)引起焦慮感與煩躁；此外，藥物能夠激動(dòng)-拮抗μ受體，在一定程度上可降低呼吸成癮與呼吸抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。目前認(rèn)為，將地佐辛用于小兒全麻醉手術(shù)能夠獲得較滿意的鎮(zhèn)痛之效，藥物一方面能促進(jìn)胃腸道平滑肌松弛，減少術(shù)后嘔吐等發(fā)生，另一方面也能避免術(shù)后發(fā)生痛覺(jué)過(guò)敏等情況，較舒芬太尼、芬太尼等藥物其不良反應(yīng)發(fā)生率更低。但隨著研究的深入，越來(lái)越多的研究指出較單藥鎮(zhèn)痛，多藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛的方案效果及安全性更理想。這可能是因?yàn)槎嗨庢?zhèn)痛方案聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不一的鎮(zhèn)痛藥物或手段，可作用在患兒疼痛產(chǎn)生及傳導(dǎo)不同部位與時(shí)相，獲得理想的鎮(zhèn)痛效果[17]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后4、6、24 h時(shí)PAED、Ramsay鎮(zhèn)靜、CHEOPS評(píng)分與對(duì)照組相比較低，說(shuō)明對(duì)行扁桃體和腺樣體摘除術(shù)患兒行右美托咪定聯(lián)合地佐辛治療，能減輕患者術(shù)后機(jī)體疼痛程度，鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)，能減輕小兒術(shù)后躁動(dòng)情況。本研究中，研究組術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡、低氧血癥等發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合右美托咪定能降低患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性更高。這是因?yàn)橛颐劳羞涠楦咝苋碌摩?受體激動(dòng)劑，與可樂(lè)定相比，與α2受體親和力更高，能選擇性作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2腎上腺素能受體上，可抑制交感神經(jīng)興奮性，發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，故右美托咪定對(duì)呼吸無(wú)明顯的抑制作用，沒(méi)有成癮性，具有神經(jīng)保護(hù)作用；此外，右美托咪定還具有脂溶性，靜脈注入后能快速通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，有雙相半衰期，其清除半衰期約為2 h，分布半衰期約為6 min，血漿蛋白結(jié)合率較高，是理想的靜脈輸注藥物；同時(shí)，藥物還能經(jīng)細(xì)胞色素P450和葡萄苷酸化代謝，經(jīng)尿液排出，安全性較高[18-19]。本研究還觀察了不同藥物使用對(duì)患兒圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)中各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較入室時(shí)均有明顯變化，但研究組變化不及對(duì)照組，提示右美托咪定聯(lián)合地佐辛用于小兒扁桃體與腺樣體摘除術(shù)，患兒圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。究其原因?yàn)閼?yīng)激原的刺激在機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)將作用于腦干的藍(lán)斑，增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)，升高兒茶酚胺濃度，而右美托咪定能抑制交感神經(jīng)的興奮性，防止去甲腎上腺素釋放，降低血漿內(nèi)兒茶酚胺含量，減慢心率，降低血壓，故藥物在使用患兒圍術(shù)期血流動(dòng)力更穩(wěn)定[20]。

綜上所述，接受扁桃體和腺樣體摘除術(shù)的患兒術(shù)中聯(lián)合使用右美托咪定與地佐辛，利于提高手術(shù)實(shí)施安全性，患兒圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后疼痛感及躁動(dòng)情況明顯減輕，鎮(zhèn)靜效果好。