孫維強，李洪聲

(營口市中醫(yī)院普外科，遼寧 營口 115000)

肝硬化門靜脈高壓癥是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病之一，肝硬化門靜脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張可引起急性上消化道出血，發(fā)病迅速，病死率高，嚴重威脅患者的生命健康[1]。目前臨床主要采用的治療方法為賁門周圍血管離斷術，通過切除患者異常腫大的脾臟，同時選擇性離斷食管周圍的供應血管，幫助患者減輕門靜脈高壓癥狀，從而有效降低食管胃底靜脈曲張引起的并發(fā)癥發(fā)生率，減少上消化道出血的癥狀[2-3]。自從20世紀90年代以來，腹腔鏡技術在臨床外科工作中得以廣泛應用，相較于傳統(tǒng)的開腹手術，其創(chuàng)傷小，患者術后恢復快，并發(fā)癥少，臨床優(yōu)勢顯著[3]。盡管目前有研究報道指出，相較于腹腔鏡手術，開腹進行脾切除聯(lián)合周圍血管離斷術對機體造成的創(chuàng)傷較大，術中出血量較多，術后也存在一定的并發(fā)癥，但由于腹腔鏡手術操作難度大，手術風險高，患者經(jīng)濟壓力大，因此很難在基層醫(yī)院廣泛開展[4]。隨著臨床醫(yī)師對腹腔鏡技術以及手術操作要點認識的不斷加深，進行腹腔鏡下行脾切除聯(lián)合周圍血管離斷術逐漸受到臨床醫(yī)師的關注，其在阻斷上消化道出血，改善部分肝功能，糾正脾功能亢進，尤其是促進患者術后恢復方面仍具有一定的積極意義[5-6]。本研究主要探討腹腔鏡行賁門周圍血管離斷術聯(lián)合脾切除治療肝硬化門靜脈高壓癥的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1月至2016年12月營口市中醫(yī)院收治的90例肝硬化門靜脈高血壓癥患者的臨床資料，診斷標準：術前合并不同程度嘔血及黑便，胃鏡檢查提示食管-胃底靜脈重度曲張，紅色征陽性，術前B超或CT檢查測量脾臟上下徑超過15 cm，無大量腹水[7]。根據(jù)患者手術方式不同分為對照組和試驗組，各45例。對照組男30例、女15例，年齡22～77歲，平均(55.1±2.4)歲；病程1～5年，平均(3.5±0.4)年；脾臟最長徑為6.6～12.8 cm，平均(7.3±1.2) cm；肝內(nèi)型30例，肝外型15例。試驗組男33例、女12例，年齡20～77歲，平均(54.2±2.9)歲；病程1～5年，平均(3.2±0.3)年；脾臟最長徑為6.5～13.0 cm，平均(7.5±1.2) cm；肝內(nèi)型34例，肝外型11例。兩組患者性別、年齡、病程等基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批注，患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：臨床確診為乙型肝炎后肝硬化或酒精性肝硬化導致的門靜脈高壓癥患者伴有上消化道出血病史，或雖無上消化道出血病史，但胃鏡檢查提示食管-胃底靜脈重度曲張，紅色征陽性；肝臟功能Child-Pugh A或B級，Child-Pugh C級經(jīng)治療后肝臟功能達到Child-Pugh A或B級；未合并嚴重心血管疾病、肝腎功能障礙、腫瘤性疾病、凝血功能障礙性疾病，能耐受手術生命體征平穩(wěn)。排除標準：合并上消化道出血行急診手術者；合并上腹部手術史者；合并原發(fā)性腹膜炎病史；麻醉醫(yī)師評估不能耐受全身麻醉手術，或患者及家屬不同意行手術者；合并肝癌等惡性腫瘤者。

1.3方法 對照組患者接受開腹手術，行氣管插管全身麻醉。術區(qū)常規(guī)消毒備皮后，根據(jù)患者脾臟腫脹情況，于上腹正中部做一長15～20 cm的“L”形切口，逐層分離組織，常規(guī)翻瓣。進入腹腔后，全面探查腹腔內(nèi)情況，包括脾臟位置、大小、有無副脾以及其與周圍鄰近組織的粘連情況。明確胃結腸韌帶后，結扎胃短血管，并于胃網(wǎng)膜左、右動脈交匯處向上游離脾胃韌帶，注意完全游離胃體及胃底。隨后于胰腺上緣鈍性分離并結扎脾動脈，接著結扎脾結腸韌帶，游離脾下極，將脾下極向內(nèi)、向上翻轉，暴露并離斷脾腎韌帶。于脾腎韌帶向上離斷脾膈韌帶，用手指分開胰尾及脾蒂，并注意分離脾蒂處的血管外被膜及脂肪組織，離斷并結扎脾蒂，隨后移走脾臟，縫合止血。游離脾臟后于脾門處將胃體向左下方牽拉，切斷結扎冠狀靜脈胃支。離斷膈下前漿膜至His三角，注意鈍性分離食管后壁以及右側壁，徹底離斷賁門、食管下端血管，完全游離賁門食管下段及胃底部分。對胃大、小彎及胃底漿肌層進行間斷縫合，防止術后胃瘺。采用大量溫鹽水沖洗腹腔，縫扎止血手術野，置引流管，確認無活動性出血后逐層關腹。同時應注意仔細檢查副脾好發(fā)的部位，對于副脾應一并切除。

試驗組患者采用腹腔鏡手術，氣管插管全身麻醉后，患者取右側斜臥位，于臍下緣做一長約1 cm切口建立氣腹，同時維持腹壓13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在臍下10 mm做穿刺觀察孔記為A孔，探查腹腔情況。然后再在左右鎖骨中線與臍水平線交界點分別置入12 mm Trocar、5 mm Troca分別做B孔和C孔為主操作孔。經(jīng)腹腔鏡提起大網(wǎng)膜，離斷胃結腸韌帶和脾胃韌帶，隨后打開小網(wǎng)膜囊，結扎脾動脈，待脾臟血回流后，用離斷脾胃韌帶、脾膈韌帶、脾腎韌帶及脾結腸韌帶。然后離斷脾蒂，完整切除并取出脾臟。隨后重新建立氣腹，沿胃小彎向上逐步離斷肝胃韌帶，結扎胃冠狀靜脈及胃左動脈通向胃壁的分支，結扎胃冠狀靜脈、胃后靜脈及胃短靜脈，完成賁門周圍血管離斷術。反復溫鹽水沖洗腹腔，創(chuàng)面止血，留置脾床引流膠管一條，嚴密縫合。所有患者術后常規(guī)給予抗感染及補液治療。

1.4觀察指標 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)、腸功能恢復時間、術后住院時間以及治療前后食管下段靜脈曲張分級、肝功能Child-pugh評分、血清胃蛋白酶原Ⅰ、血清胃蛋白酶原Ⅱ與胃泌素17的變化。①VAS評分法[8]：以0分為無痛，以3分以下為輕微疼痛等忍受，以4～6分為疼痛影響睡眠尚能忍受，以7～10分為強烈疼痛難以忍受。②肝功能Child-pugh評分量表包括5個指標，分別為肝性腦病、腹水、總膽紅素、白蛋白及凝血酶原時間延長時間，每項指標均采取3級評分法，總分為5～15分，得分越高說明肝功能越差[9-10]。③分別在治療前后抽取患者的空腹靜脈血5 mL，離心半徑15 cm,3 000 r/min離心10 min后將血清分離，給予迅速冷凍，放置在-20 ℃的環(huán)境中給予冷藏，后采用酶連免疫吸附法檢測血清胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ與胃泌素17水平。

2 結 果

2.1兩組患者手術相關指標比較 所有研究對象均行連續(xù)12個月術后隨訪，且均無脫落病例。試驗組患者手術時間、術中出血量、術后VAS評分、腸功能恢復時間、術后住院時間均少于對照組(P<0.01)，試驗組術后再出血發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2兩組患者治療前后肝功能Child-pugh評分比較 兩組患者治療前肝功能Child-pugh評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者肝功能Child-pugh評分均低于治療前(P<0.01)，且試驗組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表1 兩組肝硬化門靜脈高血壓癥患者手術相關指標比較

VAS：視覺模擬評分；對照組：采用開腹手術行脾切除聯(lián)合周圍血管離斷術治療；試驗組：采用腹腔鏡手術行脾切除聯(lián)合周圍血管離斷術治療；a為χ2值，余為t值2.3兩組患者治療前后血清胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ與胃泌素17比較 兩組患者治療前血清胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ與胃泌素17比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ與胃泌素17低于治療前(P<0.01)，且試驗組低于對照組(P<0.01)。見表3。

表2 兩組肝硬化門靜脈高血壓癥患者治療前后肝功能Child-pugh評分比較 (分，

對照組：采用開腹手術行脾切除聯(lián)合周圍血管離斷術治療；試驗組：采用腹腔鏡手術行脾切除聯(lián)合周圍血管離斷術治療

組別例數(shù)血清胃蛋白酶原Ⅰ(μg/L)治療前治療后t值P值對照組45149.6±36.4121.3±34.44.355<0.001試驗組45150.4±45.4100.7±23.45.435<0.001t值0.1926.432P值0.129<0.001 組別例數(shù)血清胃蛋白酶原Ⅱ(μg/L)治療前治療后t值P值對照組4515.2±5.910.3±4.34.502<0.001試驗組4515.4±5.88.2±4.26.745<0.001t值0.1626.464P值0.872<0.001 組別例數(shù)胃泌素17(pmol/L)治療前治療后t值P值對照組4522.5±7.812.1±4.27.648<0.001試驗組4523.0±7.54.2±6.013.130<0.001t值0.3106.483P值0.757<0.001

對照組：采用開腹手術行脾切除聯(lián)合周圍血管離斷術治療；試驗組：采用腹腔鏡手術行脾切除聯(lián)合周圍血管離斷術治療

3 討 論

肝硬化門靜脈高壓癥作為一類發(fā)病率較高的急危重癥，臨床上可表現(xiàn)為不同程度的脾臟腫大、側支循環(huán)建立以及腹水等癥狀，隨著病情的不斷惡化，可合并出現(xiàn)脾功能亢進、胃底靜脈曲張等多種并發(fā)癥，其中由食管胃底靜脈曲張破裂所致的上消化道出血作為門靜脈高壓最常見的癥狀，對患者的生命健康造成嚴重威脅[11]。目前針對該病的治療多以脾切除手術聯(lián)合賁門周圍血管離斷術為主，目的在于通過降低上消化道手術的風險，有效消除脾功能亢進，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率。文獻資料顯示，傳統(tǒng)臨床工作中實施的此項手術雖然取得一定的臨床效果，但對患者周圍組織創(chuàng)傷較大，同時對患者的免疫功能造成一定的影響，術后并發(fā)癥發(fā)生率也較高，因此掌握合適的腹腔鏡手術指征以及手術操作要點對保障患者的預后質(zhì)量和生活質(zhì)量均具有重要意義[12]。

研究指出，對于肝硬化門靜脈高壓癥伴有脾中度以下腫大和脾功能亢進，既往有出血史，伴不同程度的食管胃底靜脈曲張且沒有不能完全耐受全身麻醉或二氧化碳氣腹的心、腦、肺等疾病患者，一般主張行手術治療進行脾聯(lián)合賁門周圍血管離斷切除[13]。由于肝硬化門靜脈高壓癥的患者一般肝功能較差，有不同程度的凝血功能障礙伴營養(yǎng)不良，因此患者術前多需要改善營養(yǎng)狀況以及行對應的保肝治療，以維持患者的血清白蛋白和血紅蛋白水平的穩(wěn)定。腹腔鏡手術治療成功的關鍵不僅與術前患者的狀態(tài)有關，還與手術體位、手術時機、手術切口、腹腔鏡打孔的選擇以及手術的操作過程密切相關。臨床研究表明，脾切除的重點是脾蒂和脾上級的處理，尤其是脾膈韌帶及胃短血管的處理，因其位置較高，術中暴露困難，因此腹腔鏡手術多主張在脾切除前先行脾動脈結扎，以保證取脾時有良好的手術視野，增加手術操作空間，減小出血風險，保障患者的預后質(zhì)量[14]。除此之外，在腹腔鏡狀態(tài)下進行脾切除手術聯(lián)合賁門周圍血管離斷術還需注意以下幾點：①對不同脾臟大小的患者進行合理的切口以及打孔選擇，通常認為脾臟長徑在22 cm以下的患者適合進行常規(guī)腹腔鏡打孔治療，若脾臟超過此范圍則應選擇性進行輔助打孔治療，本研究中試驗組患者脾臟最長徑為6.5～13.0 cm，均<22 cm，因此均行常規(guī)打孔即可。②手術操作中注意對周圍組織的保護，動作準確輕柔，避免引起脾臟破裂出血，對手術視野帶來干擾。術中將脾動脈常規(guī)分離出后給予結扎，有效避免脾臟血流量過大的情況，促進脾臟體積縮小，有利于分離操作的進行等。③術中行腹腔探查時，仔細觀察是否存在副脾，存在則一并給予切除。④手術結束后除常規(guī)進行抗感染等治療外，應對患者的血小板計數(shù)進行檢查，若超過正常范圍，給予口服抗凝劑，避免形成血栓影響預后[15-16]。本研究結果顯示，治療后試驗組患者肝功能Child-pugh評分明顯低于對照組。本研究結果與唐寒秋[17]腹腔鏡下脾切除術聯(lián)合賁門周圍血管離斷術能明顯降低食管胃底靜脈曲張出血及重度脾功能亢進患者術中出血量、術后引流量及術后肛門排氣時間的研究結果相符，提示腹腔鏡行賁門周圍血管離斷術聯(lián)合脾切除術能明顯減輕靜脈曲張程度，同時有效緩解對肝功能的損傷，但為保障患者的術后安全性，進行術式選擇及手術操作時仍需按照操作要求進行。

由于人胃黏膜在一般情況下能分泌出兩類具有不同免疫活性的胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ，其中胃蛋白酶原Ⅰ主要是因胃體黏膜的主細胞以及黏液頸細胞所分泌，而胃蛋白酶原Ⅱ則是除上述兩類細胞分泌外還能由胃竇的幽門腺及十二指腸腺體分泌[18]。胃酸分泌增高時，胃蛋白酶原Ⅰ水平也會增高，胃蛋白酶原Ⅱ則會在假幽門腺生化及胃底腺管萎縮等疾病發(fā)生時升高[19]。有研究則指出，在發(fā)生疾病或應激刺激時，兩者的水平則會發(fā)生不同程度的變化，因此，對其水平進行監(jiān)測在判斷疾病治療效果方面具有一定的意義[20-21]。另外，胃泌素17作為一種由胃竇及十二指腸近端黏膜中G細胞分泌的物質(zhì)，具有促進胃竇收縮以及消化道黏膜再生等多種生理作用，可能與胃部黏膜疾病的發(fā)生發(fā)展具有一定關系[22]。本研究結果顯示，治療后試驗組血清胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ與胃泌素17明顯低于對照組(P<0.01)。結果提示，肝硬化門靜脈高血壓癥患者在經(jīng)過治療后，幽門括約肌的功能可能得以恢復，減少膽汁反流對胃黏膜造成的刺激，促進內(nèi)臟血流量恢復，這在一定程度上緩解了因肝硬化門靜脈高壓所引起的胃黏膜病變的情況，有利于癥狀的緩解及病情的康復。

綜上所述，腹腔鏡下行賁門周圍血管離斷術聯(lián)合脾切除治療肝硬化門靜脈高血壓癥術能夠改善肝功能，減少手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥的發(fā)生，可通過進一步擴大樣本量延長隨訪時間獲得更加精確的結論。