邢天嬌，李東霞

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，呼和浩特 010050)

基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma，BCC)又稱基底細(xì)胞上皮瘤，是源自表皮或其附屬器的皮膚惡性腫瘤，由Kropecher于1903年首次發(fā)現(xiàn)報(bào)道，為皮膚惡性腫瘤中最常見(jiàn)的組織類型(占65%～75%)[1]。BCC多發(fā)生在中老年人，單發(fā)，偶有多發(fā)，大多數(shù)病變位于頭部、面部和頸部，而在軀干和背側(cè)則較少，提示紫外線可能是誘發(fā)BCC的重要因素。有相關(guān)研究表明,長(zhǎng)期紫外線照射會(huì)對(duì)氧化的DNA造成間接損傷，誘導(dǎo)DNA突變和錯(cuò)誤表達(dá)，從而觸發(fā)致癌機(jī)制[2]。BCC臨床表現(xiàn)多樣，且起病隱匿，一般自覺(jué)癥狀輕微或無(wú)自覺(jué)癥狀，生長(zhǎng)速度緩慢，極少轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。但近年來(lái)BCC在各國(guó)的發(fā)病率越來(lái)越高[3]。其主要治療方法首選手術(shù)治療，治愈率高，平均治愈率為90%～91%[4]。目前新興技術(shù)如 Mohs顯微外科手術(shù)(Mohs microsurgery，MMS)、氨基酮戊酸光動(dòng)力療法、聯(lián)合治療逐漸應(yīng)用于臨床，可以增加治愈率，避免復(fù)發(fā)，提高美容度[5]。不同部位、不同治療方法的BCC預(yù)后不同?，F(xiàn)對(duì)BCC的診治研究進(jìn)展予以綜述。

1 BCC的診斷

臨床醫(yī)師通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)診斷，再行皮膚鏡等?？茩z查給予初步診斷，后行病理及免疫組織化學(xué)可確診。診斷后，必要時(shí)可行磁共振成像、CT、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描、皮損部位淋巴結(jié)彩色多普勒超聲等確定是否出現(xiàn)浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移。

1.1發(fā)病情況與臨床特征 BCC發(fā)病隱匿，一般自覺(jué)癥狀輕微或無(wú)自覺(jué)癥狀。據(jù)歐美學(xué)家統(tǒng)計(jì)，BCC以40歲以上的中老年人較20歲左右的人群多見(jiàn)，單發(fā)，多發(fā)相對(duì)少見(jiàn)，病灶大多位于頭部、面部、頸部等暴露部位[6-7]。早期病變多為皮膚色或紅色圓形或橢圓形斑塊，表面光亮，可附著鱗屑，少數(shù)伴有擴(kuò)張的毛細(xì)血管或色素沉著，其典型特征為邊緣具有卷曲的“珍珠樣”半透明小結(jié)節(jié)。本病呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，久而久之中心壞死可向深部組織擴(kuò)展蔓延，甚至深達(dá)軟組織和骨組織，呈大片狀侵襲性壞死，又名侵襲性潰瘍。上述特征性表現(xiàn)及皮膚癌家族史、砷劑接觸史、器官移植等病史可考慮臨床診斷為BCC。

1.2電子皮膚鏡 BCC在皮膚鏡下具有特征性表現(xiàn)，國(guó)外報(bào)道BCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[8]：①皮損血管模式分為不規(guī)則且彌漫分布的散在血管模式和皮損內(nèi)無(wú)血管的無(wú)血管模式。②局部皮膚鏡特征表現(xiàn)為15項(xiàng)，分別是藍(lán)灰色卵圓形巢；多發(fā)性藍(lán)灰色小球或小點(diǎn)；楓葉狀結(jié)構(gòu)；輪輻樣結(jié)構(gòu)；出血潰瘍；分支狀血管；毛細(xì)血管擴(kuò)張；逗號(hào)樣血管；螺旋狀血管；不典型血管；無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)；紅白背景下無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)；色素減退區(qū)；乳紅色小球;乳紅色小點(diǎn)。皮膚鏡作為無(wú)創(chuàng)性初篩技術(shù)可顯著提高BCC的診斷率， 對(duì)無(wú)條件做病理診斷的基層單位及合理選擇治療方法有一定意義[9-10]。

1.3共聚焦顯微鏡 共聚焦顯微鏡又稱皮膚CT，具有動(dòng)態(tài)、快速、適時(shí)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)操作等特點(diǎn)，能夠較好地區(qū)別良惡性腫瘤[11]。BCC在共聚焦顯微鏡下的表現(xiàn)與組織病理具有相似性，可見(jiàn)表皮細(xì)胞排列紊亂及單個(gè)核的癌細(xì)胞形成癌細(xì)胞腫瘤團(tuán)塊，其拉長(zhǎng)的細(xì)胞核呈輪輻狀排列出現(xiàn)細(xì)胞極性，中央間雜折光度較低的間質(zhì)為黏蛋白，還可見(jiàn)擴(kuò)張的毛細(xì)血管及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。其中表皮和(或)真皮內(nèi)折光的腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊及輪輻狀排列的腫瘤細(xì)胞具有特征性，被認(rèn)為是BCC的診斷依據(jù)[12]。共聚焦顯微鏡對(duì)BCC的診斷具有較高的敏感性和特異性，靈敏度可高達(dá)100%，特異度為89%，但因其檢查的深度僅限于真皮淺層，常用于BCC的早期篩查及術(shù)后隨訪，明確診斷還需結(jié)合組織病理學(xué)檢查[13]。

1.4組織病理學(xué)診斷 皮膚鏡、共聚焦顯微鏡等新興檢查方法最大的特點(diǎn)具有無(wú)創(chuàng)性，在臨床中逐漸應(yīng)用，但仍具有一定的假陰性，而組織病理學(xué)檢查為BCC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。組織病理典型特點(diǎn)為嗜堿性基底樣細(xì)胞腫瘤團(tuán)塊。邊緣細(xì)胞呈柵欄狀排列，邊界清楚，腫瘤與周圍組織出現(xiàn)明顯的收縮間隙，可見(jiàn)核分裂，異型性明顯。病理分型分為8型[14]，分別是實(shí)體型、角化型、纖維上皮瘤型、腺樣型、色素型、硬班病樣型、淺表型和囊腫型。各種類型有其各自的特點(diǎn)，其中硬斑病樣型BCC惡性程度相對(duì)較強(qiáng)，結(jié)節(jié)潰瘍型破壞性較大。

1.5鑒別診斷 BCC臨床表現(xiàn)多樣化，需要與以下疾病鑒別：①脂溢性角化。脂溢性角化是一種良性疾病，病理上基底細(xì)胞呈乳頭狀增生，常見(jiàn)假角囊腫形成，細(xì)胞無(wú)異型性，但激惹型脂溢性角化部分細(xì)胞可見(jiàn)異型性。②鱗狀細(xì)胞癌。鱗狀細(xì)胞腫瘤團(tuán)塊不規(guī)則增生，向真皮內(nèi)浸潤(rùn)，核分裂象明顯，癌巢周圍無(wú)收縮間隙。高分化的鱗狀細(xì)胞癌可見(jiàn)角珠、鱗狀渦。③Bowen病。表皮角化過(guò)度伴角化不全，表皮增厚，全層細(xì)胞排列紊亂，極性消失，不典型細(xì)胞多見(jiàn)，個(gè)別角化不良細(xì)胞，基底完整。④毛母細(xì)胞瘤。起源于基底樣細(xì)胞，與BCC形態(tài)學(xué)相似。毛母細(xì)胞瘤位于真皮及皮下組織內(nèi)，不與表皮相連，邊界清楚。腫瘤團(tuán)塊由實(shí)性毛母細(xì)胞團(tuán)構(gòu)成，分布均勻?qū)ΨQ，部分可見(jiàn)毛球、毛乳頭結(jié)構(gòu)。兩者免疫表型的表達(dá)程度不同，有資料報(bào)道，雄激素受體、趨化因子7、Ki-67在BCC中呈陽(yáng)性、弱陽(yáng)性或高表達(dá)，毛母細(xì)胞瘤中大部分為陰性或低表達(dá)。Bcl-2在BCC中廣泛彌漫表達(dá)，毛母細(xì)胞瘤則弱陽(yáng)性[15]。此外，CD10在毛母細(xì)胞瘤間質(zhì)中呈強(qiáng)陽(yáng)性，瘤細(xì)胞呈陰性，在BCC中的基底樣細(xì)胞呈陽(yáng)性，而無(wú)間質(zhì)表達(dá)情況[16]。

2 BCC的治療

BCC的治療主要分為手術(shù)治療、非手術(shù)治療和聯(lián)合治療3種。根據(jù)BCC不同部位、腫瘤直徑的大小、患者對(duì)美容的要求及浸潤(rùn)程度選擇相應(yīng)的治療方案。

2.1手術(shù)治療

2.1.1標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療 近年來(lái)一些新興治療技術(shù)發(fā)展迅速，但早期手術(shù)仍是BCC的首選治療方法。手術(shù)治療原則以原發(fā)病灶的安全切緣前提下的完全切除為目的。手術(shù)切緣范圍未統(tǒng)一，歐洲指南上指出，BCC手術(shù)切除主要依據(jù)皮損直徑的大小，BCC腫瘤直徑<2 mm，切緣延長(zhǎng)至4 mm，然而腫瘤的切緣還取決于腫瘤的類型，原發(fā)或復(fù)發(fā)及腫瘤的嗜神經(jīng)性等[17]。王煒主編的《整形外科學(xué)》中提到的BCC直徑4～10 mm安全手術(shù)切緣被國(guó)內(nèi)公認(rèn)，3 mm的切除率為100%，隨訪71個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)[18]。對(duì)于個(gè)別生長(zhǎng)隱匿或免疫缺陷的患者，切除范圍需10 mm以上。皮膚BCC惡性程度低于其他皮膚惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移率約0.1%[19]，如有轉(zhuǎn)移應(yīng)給予手術(shù)治療、相應(yīng)骨組織切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)及植皮術(shù)。

2.1.2局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù) 當(dāng)腫瘤位于特殊部位如眼瞼、鼻尖等，因局限，范圍縮小，美觀要求較高，此時(shí)可采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。其原則為由近及遠(yuǎn)，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。在治療的同時(shí)，取得良好的美觀度，根據(jù)創(chuàng)面的大小、深度、結(jié)合腫瘤外科、整形外科基本原理及手術(shù)醫(yī)師個(gè)人對(duì)皮瓣操作嫻熟程度選擇合適的皮瓣。常見(jiàn)有V-Y推進(jìn)皮瓣、A-T滑行推進(jìn)皮瓣、“風(fēng)箏”皮瓣、菱形皮瓣等。外科醫(yī)師最常用菱形皮瓣，其較簡(jiǎn)單實(shí)用且能減少手術(shù)面積。特殊皮瓣如A-T皮瓣是一個(gè)雙推進(jìn)皮瓣，適用于局部頭面部或某些特定的位置。額部皮瓣因其無(wú)張力、血供豐富的特點(diǎn)適用于鼻部或缺損直徑較大的BCC[20]。當(dāng)較大缺損或供區(qū)不能直接關(guān)閉的皮損時(shí)選擇多瓣聯(lián)合。游離皮瓣多用于皮膚薄(如耳廓)部位的中小缺損的修復(fù)。

2.1.3游離植皮術(shù) 皮損直徑≥5 cm[21]或老年患者對(duì)美觀要求不高時(shí)可選用游離植皮術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是修復(fù)各種形狀的創(chuàng)面，取材方便，一般選用耳后或側(cè)頸部較隱蔽的部位，范圍選擇性足夠大，利于手術(shù)的操作，但影響美觀、局部易復(fù)發(fā)。頭顱部位的大型皮損，方法包括聯(lián)合多種皮瓣轉(zhuǎn)移和游離植皮技術(shù)、人工真皮聯(lián)合刃厚皮片移植的方法修復(fù)、吻合血管游離皮瓣技術(shù)，也有帽狀腱膜下筋膜瓣加植皮成功 Ⅰ 期修復(fù)頭皮大面積缺損伴顱骨外露的報(bào)道[22-23]。

2.1.4MMS MMS是一種皮膚外科技術(shù)和特殊治療冷凍組織切片相結(jié)合的治療方法。在顯微鏡下觀察陽(yáng)性的腫瘤邊緣進(jìn)行手術(shù)，逐步切除到安全切緣。這種方法根據(jù)創(chuàng)面的形狀、大小、深度進(jìn)行。值得提出的是，腫瘤生長(zhǎng)并非圓形生長(zhǎng)，MMS能選擇性切除BCC，避免非選擇性切除引起的不必要?jiǎng)?chuàng)傷。適用于大面積非圓形和有復(fù)發(fā)趨勢(shì)的皮損，對(duì)BCC治愈率高達(dá)96%～99%[24]，并基于臨床不斷操作，切緣略小于推薦范圍(3 mm)時(shí)，可為直接縫合和選擇推進(jìn)皮瓣提供更多空間，此時(shí)愈合率較高[25]。即使手術(shù)擴(kuò)大切除后進(jìn)行病理檢查也不能完全確定是否完整切除了腫瘤組織時(shí)可采用MMS。MMS可以較精細(xì)地確定腫瘤的邊緣，避免了這種誤差。MMS需要較高的設(shè)備需求，費(fèi)時(shí)且費(fèi)用高，但由于其治愈率較高，臨床上逐漸應(yīng)用推廣，被認(rèn)為是目前最理想、最科學(xué)、最可靠的手術(shù)方式。

2.2非手術(shù)治療

2.2.1冷凍治療 冷凍治療的原理為溫度下降到0 ℃以下，細(xì)胞內(nèi)、外的組織液形成冰晶，冰晶數(shù)量大小達(dá)到一定程度，超過(guò)細(xì)胞承受能力，達(dá)到冰晶撐破細(xì)胞的效果以破壞腫瘤細(xì)胞。冷凍療法還可以增強(qiáng)細(xì)胞免疫，抗原呈遞細(xì)胞(如樹(shù)突狀細(xì)胞)將其呈遞給T細(xì)胞產(chǎn)生效應(yīng)，促進(jìn)全身特異性細(xì)胞免疫[26]。在臨床上適用于社區(qū)醫(yī)院或醫(yī)療條件差的地區(qū)，同樣適用于不適合手術(shù)、患者年齡較大及腫瘤直徑<3 cm的患者。冷凍范圍控制在超出腫瘤邊緣1～2 mm，至少3個(gè)凍融周期。當(dāng)皮損較深或范圍較大時(shí)，可適當(dāng)增加冷凍次數(shù)及范圍。當(dāng)皮損直徑>3 cm或侵犯鼻軟骨時(shí)，不適合選擇此治療方法[27]。

BCC對(duì)化療藥物不敏感。但少數(shù)藥物如Vismodegib[29]、Odomzo[30]、伊曲康唑[31]通過(guò)影響Hh信號(hào)通路對(duì)控制BCC起關(guān)鍵性作用。新型靶向藥物Hedgehog抑制劑Vismodegib可以縮小腫瘤大小，甚至完全消失，有報(bào)道指出，其適應(yīng)證為眼瞼BCC、高齡并具有多個(gè)并發(fā)癥及不宜手術(shù)治療的患者[32]。

2.2.35-鹽酸氨酮戊酸光動(dòng)力療法 近年來(lái)5-鹽酸氨酮戊酸光動(dòng)力療法廣泛應(yīng)用于臨床，被視為局部無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)治療皮膚惡性腫瘤的一種快速有效的方法?；驹硎菍⒐饷魟肴梭w，在一定時(shí)間后，用特定波長(zhǎng)照射病變組織，激活內(nèi)源性、外源性化學(xué)物質(zhì)而產(chǎn)生光動(dòng)力作用,并使腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷，以達(dá)到治療目的。當(dāng)光敏劑進(jìn)入人體時(shí)，它對(duì)腫瘤細(xì)胞有很高的親和力，腫瘤細(xì)胞中光敏劑的含量是正常組織的12倍,這使得5-鹽酸氨酮戊酸光動(dòng)力療法對(duì)正常組織起到的作用較小，具有對(duì)病變組織進(jìn)行選擇性吸收，而對(duì)正常組織無(wú)殺傷作用的特點(diǎn)。不良反應(yīng)有少量皮膚發(fā)紅、燒灼感、刺痛，但不影響治療效果。5-鹽酸氨酮戊酸光動(dòng)力療法浸潤(rùn)深度僅為1.0 cm左右。因而對(duì)淺表型BCC可以完全緩解，適合老年患者。對(duì)于色素型預(yù)后相對(duì)較差，單獨(dú)使用易復(fù)發(fā)[33]。當(dāng)腫瘤為隆起性皮損時(shí)可采用鈥激光聯(lián)合光動(dòng)力療法。鈥激光聯(lián)合光動(dòng)力療法治療BCC的優(yōu)勢(shì)在于鈥激光將頭面部BCC的逐層清理,再用光敏劑封包，這種處理后的殘存腫瘤細(xì)胞能更好地吸收光敏劑，得到很好的消除[34]。

2.2.4其他治療方法 ①激光治療：常用為CO2激光及氦氖激光治療，適用于早期、表淺、皮損小(直徑<2 cm)分化良好的BCC[35]。優(yōu)點(diǎn)是患者痛苦小、對(duì)美容影響較小、操作簡(jiǎn)單易行等特點(diǎn)。但有一定的局限性，范圍不易掌握，易復(fù)發(fā)。②放射線療法：放射性療法可用于單獨(dú)放射性治療或外科手術(shù)的輔助治療。BCC對(duì)放射性敏感度較高，常用有軟X線、超軟X線等。其中重離子加速器是利用碳離子束流進(jìn)行照射的一種放射線療法，它是未來(lái)放療趨勢(shì)的代表性技術(shù)，對(duì)于腫瘤的治療有較好的應(yīng)用前景，具有較常規(guī)放療時(shí)間縮短的優(yōu)勢(shì)，適用于各年齡階段的人群，不留瘢痕[36]。③基因治療指向有功能缺陷的細(xì)胞導(dǎo)入具有相應(yīng)功能的外源基因，以糾正或補(bǔ)償其基因缺陷而達(dá)到治療目的。BCC的發(fā)生與多基因突變有關(guān)，包括 H-ras、N-myc、nm-23、C-erb2、Ptch1、smo等。有相關(guān)報(bào)道指出，BCC的發(fā)展和轉(zhuǎn)移與明膠酶、金屬蛋白酶2表達(dá)呈正相關(guān)[37]。關(guān)于BCC的基因治療已開(kāi)展了大量實(shí)驗(yàn)研究，期待進(jìn)一步的研究進(jìn)展。

2.3聯(lián)合治療 BCC皮損多樣化、局部破壞性強(qiáng)，且多位于曝光部位，嚴(yán)重影響患者的美觀度及生活質(zhì)量，因此制訂聯(lián)合治療方案顯得尤為重要。常用小范圍外科手術(shù)聯(lián)合光動(dòng)力療法，適用于BCC直徑>3 cm特殊部位的皮損，效果明顯。聯(lián)合治療除光動(dòng)力聯(lián)合咪喹莫特軟膏、鈥激光聯(lián)合光動(dòng)力治療外，還包括外科手術(shù)聯(lián)合咪喹莫特軟膏、光動(dòng)力聯(lián)合高頻電灼、外科手術(shù)聯(lián)合藥物或放射線治療，5-鹽酸氨酮戊酸光動(dòng)力療法、手術(shù)治療及咪喹莫特軟膏三聯(lián)療法等[38]。有報(bào)道指出手術(shù)聯(lián)合光動(dòng)力療法治療硬斑病樣BCC不易復(fù)發(fā)，且美觀度較好[39]。

3 展 望

BCC進(jìn)展緩慢趨近于良性腫瘤，多數(shù)患者預(yù)后良好。BCC的預(yù)后主要取決于多種因素，如部位、大小、治療是否及時(shí)或得當(dāng)。由于BCC發(fā)病率高，多發(fā)生于曝光部位，早期不予重視會(huì)引起不可逆損容性損傷。為了避免紫外線照射，外出時(shí)可使用遮光劑。對(duì)長(zhǎng)期接觸化學(xué)致癌物質(zhì)的人群應(yīng)定期隨訪觀察。同時(shí)加強(qiáng)BCC科普知識(shí)的宣教，提高人群對(duì)BCC的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)、防曬、皮膚鏡檢查等無(wú)創(chuàng)初篩手段以做到早預(yù)防、早診斷、早治療。