古鉞

4月的社保史話記述了我國(guó)職工醫(yī)保制度的變遷，那是現(xiàn)今全民醫(yī)保體系的一個(gè)重要源流和“組件”。本篇說(shuō)說(shuō)另一個(gè)源流和“組件”——城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的萌生和發(fā)展。

老農(nóng)合潮起潮落

中華人民共和國(guó)成立后，針對(duì)農(nóng)村地區(qū)嚴(yán)重缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象，人民政府大力興建醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，有計(jì)劃地培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員，努力改善農(nóng)民衛(wèi)生健康狀況。隨著農(nóng)業(yè)合作化的發(fā)展，在公共投入增加的同時(shí)，一種新的資源配置形式被群眾創(chuàng)造出來(lái)——1955年5月1日，山西省高平縣米山鄉(xiāng)以3家私人藥鋪和10位民間醫(yī)生自愿結(jié)合為基礎(chǔ)，成立了聯(lián)合保健站。具體運(yùn)作方式是：農(nóng)業(yè)合作社從公益金中提取15%—20%，農(nóng)民每人每年自愿繳納2角錢的“保健費(fèi)”，再加上藥品利潤(rùn)等醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，構(gòu)成經(jīng)費(fèi)來(lái)源；繳費(fèi)的農(nóng)民患病治療免收掛號(hào)、出診費(fèi)等；保健站醫(yī)生分片負(fù)責(zé)村民的衛(wèi)生預(yù)防和巡回醫(yī)療，用計(jì)工分與支現(xiàn)金相結(jié)合的辦法付其酬勞。衛(wèi)生部發(fā)現(xiàn)了這一典型，報(bào)請(qǐng)周恩來(lái)總理同意，1956年決定把米山鄉(xiāng)的經(jīng)驗(yàn)向全國(guó)推廣。此后，多地相繼辦起了類似的合作醫(yī)療，有的稱“統(tǒng)籌醫(yī)療”，有的叫“集體保健醫(yī)療”。1959年在山西省稷山縣召開的全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，將名稱統(tǒng)一為農(nóng)村合作醫(yī)療制度，就是后來(lái)所說(shuō)的“老農(nóng)合”。1960年2月，中共中央轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部的報(bào)告，肯定了這種辦醫(yī)形式，要求各地參照?qǐng)?zhí)行。到1962年，農(nóng)合醫(yī)療對(duì)行政村的覆蓋率達(dá)到46%。1968年12月，毛澤東主席專門批轉(zhuǎn)了湖北省長(zhǎng)陽(yáng)縣樂(lè)園公社合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，次年衛(wèi)生部等部門頒布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》。到1977年底，全國(guó)90%的生產(chǎn)大隊(duì)實(shí)行了合作醫(yī)療，農(nóng)村人口覆蓋率達(dá)80%以上，被世界銀行稱為“低收入發(fā)展中國(guó)家舉世無(wú)雙的成就”。以今天的視角看，“文革”動(dòng)亂中許多社會(huì)保障制度都遭到嚴(yán)重破壞，唯獨(dú)老農(nóng)合逆勢(shì)而興，高層的強(qiáng)力政治推動(dòng)應(yīng)是主因，而在特定歷史條件下大批知識(shí)分子被迫下鄉(xiāng)、帶去了農(nóng)村奇缺的醫(yī)療知識(shí)和專業(yè)人力資源也是一個(gè)重要因素。

20世紀(jì)80年代初農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革，普遍實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，集體經(jīng)濟(jì)組織的籌資功能和動(dòng)員能力衰減，“赤腳醫(yī)生”群體許多也回歸農(nóng)業(yè)了。在外部條件的巨大變化中，老農(nóng)合進(jìn)入了“退潮期”，到1989年，全國(guó)的行政村中僅剩下5%仍在堅(jiān)持實(shí)行。2000年世界衛(wèi)生組織公布各國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性評(píng)估排序，我國(guó)列在191個(gè)成員國(guó)的第188位！老農(nóng)合陷入低谷。

新農(nóng)合爆發(fā)式成長(zhǎng)

進(jìn)入新世紀(jì)，中央作出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的重大戰(zhàn)略決策，社會(huì)保障制度也漸呈從城市向農(nóng)村發(fā)展擴(kuò)延的態(tài)勢(shì)。2002年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，針對(duì)農(nóng)民因病致貧、返貧問(wèn)題突出的現(xiàn)實(shí)，決定“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，目標(biāo)是到2010年基本覆蓋農(nóng)村居民。國(guó)務(wù)院隨即召開全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，部署開展新農(nóng)合試點(diǎn)。

新農(nóng)合與老農(nóng)合都遵循自愿加入、互助共濟(jì)的原則，而新農(nóng)合之“新”，最顯著之處在于政府每年對(duì)每個(gè)參合農(nóng)民給予不少于20元的財(cái)政資助。政府成為資金投入的重要一方，大大超越了老農(nóng)合僅由農(nóng)民自行互濟(jì)的局限，顯示了公共財(cái)政向民生領(lǐng)域傾斜的取向，對(duì)農(nóng)民參合有很強(qiáng)的吸引力。2004年，首批333個(gè)縣啟動(dòng)試點(diǎn)，到年底實(shí)際參合農(nóng)民8000多萬(wàn)人，受益7600萬(wàn)人次。又過(guò)了僅半年，試點(diǎn)縣和參合農(nóng)民就翻了一倍，國(guó)務(wù)院決定，2006年將原定20%左右的試點(diǎn)面加速到40%，同時(shí)提高中央財(cái)政和地方財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)各到20元。至年底，實(shí)際試點(diǎn)面達(dá)到51%，參合農(nóng)民1.79億人，當(dāng)年1.22億人次受益。2007年，中央決定新農(nóng)合再次提速，試點(diǎn)面達(dá)到80%，實(shí)際結(jié)果是雙超80%——試點(diǎn)縣2451個(gè)，占全國(guó)縣總數(shù)85.6%；參合農(nóng)民7.26億人，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的83.5%,；當(dāng)年受益4.53億人次，比上年增長(zhǎng)2.7倍。2008年，中央和地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)再提高一倍，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)也由10元增加到20元。到當(dāng)年6月底（也就是11年前的本月），全國(guó)2729個(gè)有農(nóng)業(yè)人口的縣（市、區(qū)）全部實(shí)施了新農(nóng)合，提前兩年實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋的目標(biāo)；全國(guó)參合人數(shù)年末達(dá)到8.15億人，當(dāng)年有5.81億人次受益。

羅列數(shù)字往往是枯燥的。但連續(xù)跳躍的數(shù)字卻真實(shí)記錄下那段快馬加鞭的歷史足跡。短短5年時(shí)間，新農(nóng)合從萌芽破土繁衍成漫山遍野的花海，盡管保障水平還很低，運(yùn)作機(jī)制尚稚嫩，卻預(yù)示出全民醫(yī)保的宏大前景。

城居醫(yī)保3年普及

2006年，又一個(gè)龐大群體的基本醫(yī)療保障問(wèn)題被提上決策議程：城鎮(zhèn)中多達(dá)2億人的非就業(yè)居民主要是職工的直系親屬，在勞保、公費(fèi)醫(yī)療制度中曾享受過(guò)半費(fèi)醫(yī)療，但改革后的職工醫(yī)保制度已不再普遍實(shí)行這一政策，而他們又不屬于新農(nóng)合的覆蓋范圍。黨的十六屆六中全會(huì)決定，為這個(gè)處于職工醫(yī)保和新農(nóng)合兩大制度“夾縫”中的群體專門建立以大病統(tǒng)籌為主的保障制度。

2007年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（城居醫(yī)保）在88個(gè)城市開始試點(diǎn)，基本政策與新農(nóng)合高度一致，只是管理機(jī)構(gòu)不同，由人社部門及其社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。到年底，加上自行探索的地區(qū)，全國(guó)共有137個(gè)地市的692個(gè)區(qū)縣建立了城居醫(yī)保制度，實(shí)際參保4291萬(wàn)人。2008年，跟進(jìn)新農(nóng)合普及的步伐，國(guó)家批準(zhǔn)的試點(diǎn)城市驟增到229個(gè)，而實(shí)際開展試點(diǎn)的城市達(dá)到317個(gè)，參保居民1.18億人。2009年，國(guó)務(wù)院決定全面開展城居醫(yī)保工作，同時(shí)將2000多萬(wàn)在校大學(xué)生也納入。至年底，城居醫(yī)保的人群覆蓋率約為80%，基本補(bǔ)齊了制度“短板”；與新農(nóng)合合計(jì)，全年實(shí)際參保、參合10.15億人，有8.33億人次從中受益。全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)。

2010年頒布的社會(huì)保險(xiǎn)法專章規(guī)定了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，把職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城居醫(yī)保并列為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的三項(xiàng)基本制度。此后，三項(xiàng)制度比翼齊飛：總覆蓋人數(shù)在2009年12.3億人的基礎(chǔ)上，逐年增長(zhǎng)到13.5億人，超過(guò)全國(guó)總?cè)丝诘?6%。2016年后，中央指導(dǎo)各地歸并新農(nóng)合和城居醫(yī)保，整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；各級(jí)政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)提高到不少于520元，并相應(yīng)提高了個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2018年，新組建國(guó)家醫(yī)保局，統(tǒng)一管理職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障，是年，基本醫(yī)保總籌資2萬(wàn)億元，總支出1.7萬(wàn)億元；保障項(xiàng)目繼續(xù)擴(kuò)展，居民住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡呦揞~分別達(dá)到城鎮(zhèn)和農(nóng)村人均收入的6倍，全民醫(yī)保效能持續(xù)提升。

在全民醫(yī)保體系構(gòu)建中，還施行了三大重要舉措：

建立醫(yī)療救助制度。配合新農(nóng)合試點(diǎn)，2003年率先在農(nóng)村地區(qū)試行醫(yī)療救助，通過(guò)政府撥款和社會(huì)捐助等多渠道籌資，對(duì)貧困農(nóng)民參合繳費(fèi)予以全部或部分資助，對(duì)因患大病經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍過(guò)高的再給予適當(dāng)救助。在新農(nóng)合推進(jìn)的5年中，累計(jì)資助9458萬(wàn)人參合，同時(shí)直接救助2024萬(wàn)人次。2005年至2007年又試點(diǎn)建立城市醫(yī)療救助制度。2009年，兩項(xiàng)制度合并為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助統(tǒng)一施行，最高峰的2014年資助了6724萬(wàn)城鄉(xiāng)居民參保參合，同時(shí)直接救助2395萬(wàn)人次；隨著政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高，2018年資助參保減少為4972萬(wàn)人，而享受直接救助的達(dá)到3825萬(wàn)人次。

大病保險(xiǎn)“兜底”。2012年開始進(jìn)行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，從醫(yī)保基金中劃出一定比例，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)?；A(chǔ)上給予進(jìn)一步保障，基金實(shí)際支付比例不低于50%，政府通過(guò)招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體承辦。2015年，這項(xiàng)制度在全國(guó)全面實(shí)施，當(dāng)年即有273萬(wàn)人從中受益。2019年，國(guó)務(wù)院決定當(dāng)年對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新增30元財(cái)政補(bǔ)助的一半以上要用于大病保險(xiǎn)，同時(shí)降低和統(tǒng)一全國(guó)大病保險(xiǎn)“起付線”，基金支付比例提高到不低于60%。這一制度與脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)緊密結(jié)合，在很大程度上緩解了因罹患大病致貧、返貧的矛盾。

實(shí)行異地就醫(yī)醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算。全民醫(yī)保的可及性不僅體現(xiàn)在群體的廣泛覆蓋，還應(yīng)反映在醫(yī)保服務(wù)的便利化上，而在我國(guó)人口流動(dòng)性增強(qiáng)的背景下，跨地區(qū)就醫(yī)的即時(shí)結(jié)算正是群眾的迫切需求之一。在各地陸續(xù)解決了統(tǒng)籌范圍內(nèi)及省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題后，2016年國(guó)務(wù)院果斷推出了跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的舉措。到2017年9月底，國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)搭建起來(lái)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入網(wǎng)、需求群體備案、省級(jí)預(yù)付金歸集等工作初步完成。2018年，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本全部接入國(guó)家結(jié)算平臺(tái)，入網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有1.5萬(wàn)家，累計(jì)備案各類異地就醫(yī)人員354萬(wàn)人，全年跨省直接結(jié)算132萬(wàn)人次的319.4億元醫(yī)療費(fèi)，其中醫(yī)?；鹬Ц?88.5億元，次均支付1.4萬(wàn)元，大大減輕了群眾跑腿、墊支的負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療保障被稱為“世界難題”。我國(guó)在上世紀(jì)50年代實(shí)行勞保、公費(fèi)醫(yī)療，探索農(nóng)村合作醫(yī)療，撒下了全民醫(yī)保的第一把種子；經(jīng)歷了雨雪風(fēng)霜，終于在新世紀(jì)開花結(jié)果。黨的十八大后，全民醫(yī)保繼續(xù)鞏固發(fā)展，公平性更強(qiáng)，人民群眾獲得感更高?；仡檸资隁v程，堅(jiān)定不移的政治決心、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度、與時(shí)俱進(jìn)的創(chuàng)新精神，是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的最深層次經(jīng)驗(yàn)，也是進(jìn)入新時(shí)代，完善全民醫(yī)保體系、提出破解世界難題的中國(guó)方案的基本遵循?！?/p>