俞斌

（浙江省紹興第二醫(yī)院 肛腸外科，浙江 紹興 312000）

肛周膿腫起病急、進(jìn)展快，處理不當(dāng)或不及時(shí)可能導(dǎo)致中毒或休克死亡[1-2]。單純切開(kāi)引流術(shù)是傳統(tǒng)治療肛周膿腫的方法，雖然有一定療效，但是需行二期肛瘺手術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)及肛瘺[3]，給患者帶來(lái)二次傷害。有研究表明，一次性根治術(shù)能降低術(shù)后肛瘺發(fā)生率和膿腫復(fù)發(fā)率，避免二次手術(shù)對(duì)患者的傷害[4]?，F(xiàn)對(duì)浙江省紹興第二醫(yī)院行單純切開(kāi)引流術(shù)和一次性根治術(shù)治療肛周膿腫患者的療效進(jìn)行比較，探討一次性根治術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2017年12月浙江省紹興第二醫(yī)院收治的116例肛周膿腫患者作為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組58例。研究組男性36例，女性22例；年齡（21±59）歲，平均（36.22±4.18）歲；病程（1±10）d，平均（3.71±1.53）d。對(duì)照組男性35例，女性23例；年齡（20±60）歲，平均（37.63±5.56）歲；病程（1±11）d，平均（3.93±1.76）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有完整的臨床資料且符合肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肛門形態(tài)或功能異常；心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙；直腸腫瘤；有精神和認(rèn)知障礙而不能配合本次治療研究。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)前備皮并清潔腸道，采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉后患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，0.5%碘伏消毒肛管直腸。術(shù)后用雙氧水H2O2溶液和0.9%氯化鉀溶液徹底沖洗膿腔，在膿腔中放置凡士林紗條，每天以肛門消腫止痛洗劑坐浴后及時(shí)換藥。

對(duì)照組患者行單純切開(kāi)引流術(shù)治療：在肛周皮膚紅腫壓痛最明顯或波動(dòng)最顯著處做放射狀切口，將膿液完全排出。

研究組患者行一次性根治術(shù)治療[5]：待肛門括約肌松弛后，用指診探查膿腫部位，在肛周皮膚紅腫壓痛最明顯或波動(dòng)最顯著處做放射狀切口，一手示指探查膿腔，分離膿腫間隔；另一手將球頭銀質(zhì)探針插入膿腔，經(jīng)內(nèi)扣向肛內(nèi)引出，沿探針切開(kāi)內(nèi)扣和膿腔表明覆蓋物，切口貫穿膿腔。若內(nèi)口在肛管直腸環(huán)以上，則由內(nèi)口拖出探針和橡皮筋，膿腔在肛管直腸環(huán)以下部分切開(kāi)，在肛管直腸環(huán)以上部分掛線。徹底切除內(nèi)口，結(jié)扎兩側(cè)黏膜。徹底清除膿腔內(nèi)壞死組織及硬結(jié)，修整切口，使引流通暢，膿腔深者放置引流管，根據(jù)膿腔生長(zhǎng)情況適時(shí)緊線。對(duì)部分能探查感染源但無(wú)法明確穿越外括約肌的瘺管患者僅行內(nèi)口切除，膿腔徹底清創(chuàng)，不予掛線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 分析兩組臨床療效、住院時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥情況。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效為癥狀減輕消退且病灶消失，術(shù)后未感染；②有效為癥狀明顯好轉(zhuǎn)或基本消失且病灶得到改善，術(shù)后輕微感染；③無(wú)效為癥狀、病灶無(wú)變化。總有效=顯效+有效。

1.3.2 指標(biāo)檢測(cè) 兩組于術(shù)前1天、術(shù)后第1和7天，用無(wú)菌管于清晨空腹抽取周圍肘正中靜脈血10 ml，用于檢測(cè)。①炎癥細(xì)胞因子：靜脈血放入無(wú)熱源和內(nèi)毒素試管內(nèi)，離心取血清，置于-80℃冷凍保存，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購(gòu)于上海森雄科技公司，酶標(biāo)儀購(gòu)于奧地利Classic公司。②炎癥細(xì)胞因子mRNA：靜脈血放入含肝素抗凝劑試管內(nèi)，利用Trizol法提取總RNA，RT-PCR試劑盒購(gòu)于美國(guó)Promega公司，以總RNA為模板逆轉(zhuǎn)錄得到cDNA，以cDNA為模板行qRT-PCR，結(jié)果以2-ΔΔCt表示。引物由上海生工生物工程有限公司設(shè)計(jì)。見(jiàn)表1。

表1 PCR引物序列

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者治療后總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.010，P=0.007）；研究組治療后總有效率較對(duì)照組高。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 （n =58）

2.2 兩組住院時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組住院時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組住院時(shí)間比對(duì)照組短。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低。見(jiàn)表3。

表3 兩組住院時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較（n =58）

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較

兩組術(shù)前1天、術(shù)后第1和7天炎癥因子水平比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)IL-1α、IL-6、TNF-α、IL-4及IL-10水平有差異（F=5479.719、9035.299、1511.042、672.192和 81.374，均P=0.000）；② 兩組 IL-1α、IL-6、TNF-α、IL-4及 IL-10水平有差異（F=81.190、31.007、4.954、45.244和 9.216，均P=0.000），研究組IL-1α、IL-6、TNF-α較低，而IL-4、IL-10較高；③兩組IL-1α、IL-6、TNF-α、IL-4及IL-10變化趨勢(shì)有差異（F=20.155、18.664、24.366、41.262和30.214，均P=0.000）見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較 （n =58，pg/ml）

2.4 兩組患者術(shù)后炎癥因子mRNA水平比較

兩組患者術(shù)后第7天IL-1α、IL-6、TNF-α、IL-4及IL-10 mRNA水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組IL-1α、IL-6及TNF-α mRNA水平低于對(duì)照組，而IL-4和IL-10 mRNA水平高于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后7天炎癥因子mRNA水平比較 （n =58）

3 討論

肛周膿腫是肛管、直腸周圍組織或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，引發(fā)炎癥從而形成膿腫。肛周膿腫的臨床癥狀主要有肛門腫脹疼痛、排便困難、觸感發(fā)熱及破潰后流出膿液等。膿腫破潰或在手術(shù)切開(kāi)引流后常形成肛瘺，是常見(jiàn)的肛管直腸疾病。肛周膿腫的病因可分為感染性因素、醫(yī)源性因素及其他。肛周膿腫常見(jiàn)的致病菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌及綠膿桿菌，偶有厭氧性細(xì)菌和結(jié)核桿菌，常是多種病菌混合感染。肛門周圍皮下膿腫最為常見(jiàn)，多由肛腺感染經(jīng)外括約肌皮下部向外或直接向外擴(kuò)散而成。

在肛周膿腫治療中，傳統(tǒng)的治療方法——單純切開(kāi)引流術(shù)僅是將膿液排出，并沒(méi)有對(duì)感染內(nèi)口進(jìn)行處理，致使術(shù)后出現(xiàn)肛瘺現(xiàn)象，需要進(jìn)行肛瘺切除術(shù)，因此患者難以避免要遭受二次痛苦和傷害，最終住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。而且感染內(nèi)口沒(méi)有經(jīng)過(guò)處理，容易再次感染導(dǎo)致肛周膿腫的術(shù)后復(fù)發(fā)，還可能引起術(shù)后并發(fā)癥[6-8]。而一次性肛周膿腫根治術(shù)可以將膿液徹底排出，并對(duì)肛腺及原發(fā)內(nèi)口進(jìn)行處理，使膿腔及內(nèi)口可以完全暴露，降低患者再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9]，也避免形成肛瘺，因此不需要進(jìn)行二次手術(shù)，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量[10-13]。

綜上所述，一次性根治術(shù)治療肛周膿腫的臨床療效比單純切開(kāi)引流術(shù)好，且住院時(shí)間較短，術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率低，減輕患者痛苦，值得臨床應(yīng)用與推廣。