齊艷秀，宿星杰，張劍，王玉清

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002）

非嚴(yán)重性增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變（the nonsecere proliferative diabetic retinopathy, N-SPDR）為眼底出現(xiàn)新生血管和玻璃體出血或纖維增生視網(wǎng)膜病變，如不及時(shí)診治可發(fā)展為嚴(yán)重性增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變（the secere proliferative diabetic retinopathy,SPDR）[1]。隨著雷珠單抗血管內(nèi)皮抑制劑藥物在臨床中的應(yīng)用，經(jīng)玻璃體注射雷珠單抗在一定程度上可抑制新生血管形成，減少滲血、出血量，為臨床提供一種治療增生性視網(wǎng)膜病變的新方法[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2015年10月于佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的N-SPDR玻璃體出血患者41例（47眼）作為研究對(duì)象。其中，男性18例（20眼），女性23例（27眼）；年齡32～74歲，平均（46.2±6.2）歲；糖尿病病程4～28年，平均（14.1±6.2）年；糖尿病視網(wǎng)膜病變病程6個(gè)月～7年，平均（2.8±0.8）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合N-SPDR玻璃體積血診斷：a.患者明確糖尿病病史，經(jīng)裂隙燈、眼底檢查診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變；b.糖尿病視網(wǎng)膜病變患者玻璃體出血，影響患者視力，裂隙燈檢查、Volk+12D前置鏡檢查眼底下可見視網(wǎng)膜，無明顯牽引，或雖有牽引，但仍在視盤處，無視網(wǎng)膜脫落；c.糖尿病視網(wǎng)膜病變患者玻璃體濃厚積血，裂隙燈、Volk+12D前置鏡檢查眼底不能看清眼底，眼部超聲檢查未顯示視網(wǎng)膜脫落[3]。②年齡18～75歲。③患者在本院進(jìn)行診斷，并在醫(yī)師建議下自愿選擇是否接受雷珠單抗玻璃體注射治療。④患者均在醫(yī)師告知下自愿配合進(jìn)行治療、隨訪和研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有新生血管性青光眼、白內(nèi)障患者。②牽拉性孔源性視網(wǎng)膜脫離患者。③其他原因引起玻璃體積血患者，如脈絡(luò)膜血管病變、靜脈阻塞等。④合并有雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療禁忌證。⑤心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重不全，或合并有嚴(yán)重感染、免疫功能障礙及惡性腫瘤。⑥預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜2年。因病情變化、意外等因素或不配合未完成隨訪內(nèi)容患者退出本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 根據(jù)患者是否接受玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療分為觀察組22例（25眼）和對(duì)照組19例（22眼）。對(duì)兩組患者進(jìn)行2年隨訪，在隨訪6個(gè)月時(shí)，對(duì)兩組最佳矯正視力變化情況、行玻璃體切除術(shù)的治療例數(shù)，以及行玻璃體切除術(shù)患者硅油填充和并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。隨訪以2年時(shí)間或完成玻璃體切除術(shù)結(jié)束。

1.2.2 玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗 告知患者玻璃內(nèi)注射雷珠單抗治療N-SPDR玻璃體出血目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，獲得患者同意。術(shù)前1～3 d，給予患者左氧氟沙星滴眼液（日本參天制藥株式會(huì)社能登工廠，批準(zhǔn)文號(hào)：J20150106），4次/d，滴患眼。手術(shù)操作均在手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行，玻璃體腔注射雷珠單抗注射液（瑞士諾華公司，批準(zhǔn)文號(hào)：S20110085），0.05 ml。注射完畢后，包扎患眼。

1.2.3 隨訪觀察 患者均給予隨訪觀察，隨訪期間嚴(yán)格控制血糖和血壓，密切觀察患者臨床表現(xiàn)、體征，根據(jù)患者意愿可采用視網(wǎng)膜激光光凝治療新生血管或直接接受玻璃體切除術(shù)治療。如隨訪過程中玻璃體內(nèi)出血有吸收、血管有消退征象，繼續(xù)針對(duì)性治療，如患者玻璃體出血吸收不明顯、出血加重或出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、牽引患者，行玻璃體切除術(shù)治療。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用標(biāo)準(zhǔn)化LogMAR對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行視力檢查，對(duì)患者視力評(píng)估分為手動(dòng)、指數(shù)、0.02～0.10、0.12～0.40及0.50～1.00，根據(jù)隨訪后6個(gè)月時(shí)視力檢查與入組時(shí)視力比較，分為下降、無改善及提高[4]。玻璃體切除術(shù)并發(fā)癥為剝脫粘連、術(shù)中出血及視網(wǎng)膜裂孔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比表示，比較用χ2或Fisher確切概率法檢驗(yàn)；等級(jí)資料以頻數(shù)表示，比較用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

觀察組患者在隨訪期間失訪1例（1眼），有效研究21例（24眼）；對(duì)照組患者隨訪期間失訪2例（3眼），有效研究17例（19眼）。兩組患者性別比例、年齡、糖尿病病程、糖尿病視網(wǎng)膜病變病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。兩組患者入組時(shí)視力比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.119，P=0.990）（見表 2）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者入組時(shí)視力比較 例

2.2 兩組患者視力改善情況比較

兩組患者視力改善情況比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.578，P=0.037），觀察組視力提高率高于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者視力改善情況比較 例（%）

2.3 兩組患者玻璃體切除率比較

觀察組患者中6例（7眼）患者經(jīng)雷珠單抗玻璃體注射治療后避免行玻璃體切除手術(shù)，玻璃體切除率為70.83%；對(duì)照組17例（19眼）患者均行玻璃體切除術(shù)治療，行玻璃體切除率為100.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.619，P=0.000），觀察組低于對(duì)照組。

2.4 兩組行玻璃體切除術(shù)患者硅油填充和并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組行玻璃體切除術(shù)患者硅油填充、剝脫粘連、術(shù)中出血及視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組行玻璃體切除術(shù)患者硅油填充和并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

雷珠單抗為臨床中應(yīng)用于脈絡(luò)膜新生血管、視網(wǎng)膜新生血管及視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜滲出性疾病的治療，具有抑制新生血管及滲出的作用[5]。增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體出血主要病因?yàn)樾律苄纬?，引起?xì)胞因子分泌失衡，部分患者可通過激光光凝治療新生血管，但治標(biāo)不治本，難以獲得顯著療效，同時(shí)可引起諸多并發(fā)癥。臨床相繼報(bào)道雷珠單抗在近視眼脈絡(luò)膜新生血管、黃斑變性、糖尿病黃斑水腫及靜脈阻塞性黃斑水腫患者治療中獲得較為顯著的療效[6]。

本研究結(jié)果顯示，玻璃體注射雷珠單抗治療患者視力改善情況優(yōu)于對(duì)照組。有報(bào)道指出，雷珠單抗具有顯著抑制新生血管、抗?jié)B出作用，近年廣泛應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體切除術(shù)患者術(shù)前，可減輕增殖機(jī)化反應(yīng)、抑制滲出反應(yīng)和出血[7-8]。因此，在N-SPDR玻璃體出血患者中給予玻璃體注射雷珠單抗治療，不論患者是否能通過保守治療改善病情，還是需行玻璃體切除術(shù)治療，均具有顯著療效，進(jìn)而提高患者視力。

本研究結(jié)果顯示，在N-SPDR玻璃體出血患者中給予玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療后，有效改善并逆轉(zhuǎn)6例（7眼）患者病情，避免行玻璃體切除術(shù)治療。證實(shí)病情較輕的增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者經(jīng)玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療，可在一定程度上改善患者病情。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療N-SPDR玻璃體出血患者行玻璃體切除術(shù)后顯著降低患者硅油填充、剝脫粘連、術(shù)中出血及視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率。增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體積血患者增生、機(jī)化及粘連嚴(yán)重，玻璃體切除術(shù)時(shí)常因粘連而增加手術(shù)分離難度，增加切除過程中出血和視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為影響手術(shù)療效和安全性的重要影響因素[9-11]。術(shù)前通過玻璃體注射雷珠單抗，抑制新生血管和滲出反應(yīng)，可有效減輕粘連和機(jī)化，進(jìn)而簡(jiǎn)化手術(shù)，提高手術(shù)療效和安全性[12]。郭婧等[13]在玻璃體切除術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變患者術(shù)前給予雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療，同樣顯著降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)療效。

綜上所述，玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療N-SPDR玻璃體出血患者，一定程度上可延緩和改善病情，甚至逆轉(zhuǎn)疾病，避免一部分患者行玻璃體切除術(shù)治療，并能降低行玻璃體切除治療患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)提高患者手術(shù)療效和術(shù)后視力均有重要輔助作用。