李 霞

（南華大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理與法學(xué)學(xué)院）

1 背景

1.1 國內(nèi)現(xiàn)狀

從疾控中心發(fā)布的調(diào)查數(shù)據(jù)來看，我國艾滋病流行形勢依然十分嚴(yán)峻。且由此可得出目前我國艾滋病感染狀況的特點(diǎn)：性傳播成為HIV/AIDS的主要傳播途徑，其中性傳播中同性性行為艾滋病感染率明顯上升。

1.2 政策導(dǎo)向

2018年第22屆世界艾滋病大會(huì)以“打破壁壘、建立橋梁”為主題，旨在促進(jìn)采取基于人權(quán)和科學(xué)、符合脆弱或邊緣化人群需要的艾滋病應(yīng)對措施。這是全球人權(quán)事業(yè)的發(fā)展，也是世界防艾事業(yè)的進(jìn)步。此外，國務(wù)院印發(fā)的《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動(dòng)計(jì)劃》對艾滋病防治工作進(jìn)行全面部署，明確提出“男性同性性行為人群艾滋病相關(guān)危險(xiǎn)行為減少10%以上，其他性傳播危險(xiǎn)行為人群感染率控制在0.5%以下”的目標(biāo)要求。這意味著針對同性性行為的艾滋病防治被正式提上國家日程。

2 產(chǎn)生原因

可以說，性觀念的開放度高與知識(shí)的知曉程度低這種架構(gòu)上的斷層就是同性性行為傳播艾滋病概率提高的根本原因。我國性觀念開放度的顯著提高主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：初始性行為年齡提前；同性性行為的發(fā)生概率提高。事實(shí)上，性觀念的開放是社會(huì)發(fā)展的必然趨勢，但它是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，在開放限度上應(yīng)與本國地方性的、具體的播種土壤相匹配。與之相背的，無保護(hù)性性行為和男同高危性行為普發(fā)，最終表現(xiàn)出的艾滋病感染率成倍提高是性觀念異化的產(chǎn)物。

原因主要體現(xiàn)在以下方面：

目前國內(nèi)缺乏系統(tǒng)科學(xué)的同性性行為知識(shí)教育，防艾知識(shí)宣傳形式單一，社會(huì)資源利用不充分。且基本停留在初始的防艾教育水平，未涉及到同性性行為艾滋病傳播等知識(shí)。

同伴教育運(yùn)用于我國防艾實(shí)踐的時(shí)間短，普及的地域范圍窄，較小的三線城市尚未被囊括其中；沒有形成對同伴教育者的系統(tǒng)培訓(xùn)機(jī)制；同伴教育的內(nèi)容沒有及時(shí)更新；缺乏同伴教育效果的評價(jià)機(jī)制；干預(yù)形式單一，缺乏與其他干預(yù)模式的聯(lián)動(dòng)合作機(jī)制研究等一系列弊端突顯。

傳統(tǒng)家庭觀念的根深蒂固，領(lǐng)養(yǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)實(shí)需求，加上代孕技術(shù)不成熟、成本高，形婚成了最好的選擇。但經(jīng)過多個(gè)同性性行為特征研究發(fā)現(xiàn)，“擁有多名性伴侶”往往是同性性行為者感染艾滋病或其他性病的主要原因，其性交方式的特殊性大大也加劇了自身感染艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，被稱為“橋梁人群”、有婚姻 的 MSM HIV 陽性人群，可能把通過同性行為感染的HIV 傳給異性伴侶，然后又通過母嬰傳播給下一代，形成惡性循環(huán)。這些潛藏在同性、異性甚至代際之間的高危艾滋感染率，讓我們不斷對形婚產(chǎn)生質(zhì)疑，安全保障亟待提高。

同性性行為大多發(fā)生在同性戀群體身上。而對同性戀與艾滋病感染雙重身份的人群來說，實(shí)行 HIV 實(shí)名制檢測，至少需要兩個(gè)基本條件：一是隱私保護(hù)的真正落實(shí)，二是需要有真正可行、能夠有懲罰力的反歧視法律。很顯然，目前這兩個(gè)條件尚未完全具備。

藥物濫用已成為世界性公共衛(wèi)生問題和嚴(yán)重社會(huì)問題。許多男性同性性行為者因?yàn)闆]有采取事前保護(hù)而進(jìn)行事后補(bǔ)救措施，在沒有專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下線上購買一些“三無”藥品及假冒低廉的“暴露前預(yù)防用藥”，沒有安全保障，非但達(dá)不到補(bǔ)救目的，反而會(huì)加大感染風(fēng)險(xiǎn)。

3 相應(yīng)措施

3.1 推行多樣化宣傳模式，推廣新科技配套使用：

3.1.1.互聯(lián)網(wǎng)

男男性行為艾滋病防治對于大多數(shù)人屬于知識(shí)盲區(qū)，較傳統(tǒng)的性行為來說未知性更高、潛在的研究空間更大，且其信息更新的需求大、速度快，采用網(wǎng)絡(luò)傳達(dá)性價(jià)比更高、傳達(dá)力度更強(qiáng)。例如，與傳統(tǒng)健康教育方式中宣傳對象與成本幾乎等比例增加相比，利用微信平臺(tái)方式擴(kuò)大健康教育成本小，擴(kuò)大對象范圍更簡單。曾有人質(zhì)疑互聯(lián)網(wǎng)的存在是否加速了HIV的傳播，但互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)導(dǎo)致性伴多從而加速HIV傳播的因果關(guān)系推論有待商榷與考證，即使被證明了，在流行病傳播模型中，性伴多也只是感染HIV的影響因素之一，不具有決定性意義。綜合來說，互聯(lián)網(wǎng)在艾滋病防治方面的作用利大于弊。

3.1.2.理論與操作相結(jié)合

據(jù)曾開展過“如何正確使用安全套的技能培訓(xùn)”的同伴教育者反映：“真正學(xué)習(xí)并參與時(shí)間的人數(shù)極少，但我們發(fā)現(xiàn)，男生在這方面的接受度與參與度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女生?！?因此，前文談及的性觀念開放的實(shí)際范圍是很小的，人們欣然接受性行為的對象與年齡，卻在學(xué)習(xí)如何進(jìn)行健康的性行為時(shí)自我設(shè)限，加上堅(jiān)持感染HIV離自己很遙遠(yuǎn)的錯(cuò)誤心理狀態(tài)，防艾工作難上加難。處理這一問題，我們首先需要鼓勵(lì)另一層次上的性觀念開放，即橫向上的拓寬開放。其次，新時(shí)代下傳統(tǒng)的理論知識(shí)傳授已經(jīng)難以吸睛，觀看教育片、舉辦展覽活動(dòng)等新形式效果可能更佳。另外，近期武漢將艾滋病防治知識(shí)教育納入高中及大學(xué)新生入學(xué)必修課程的行為也具有一定的借鑒價(jià)值。

同性性行為艾滋病防治教育是健康和性的綜合性教育，談性色變的社會(huì)常態(tài)下，思想轉(zhuǎn)變和理論普及是場攻堅(jiān)戰(zhàn)，輔以實(shí)際操作的方式更甚（這里的操作主要是指安全套的正確使用），對于同性性行為者尤其。值得一提的是，受訪者傳達(dá)的男生對此的接納度高于女生于男男性行為艾滋病防治工作而言的確是個(gè)契機(jī)，相應(yīng)的工作人員及有關(guān)部門應(yīng)引起重視和把握。

3.2 初篩匿名檢測與確證實(shí)名檢測相結(jié)合

實(shí)名與非實(shí)名爭論在我國僵持不下，但無論堅(jiān)持實(shí)名檢測以維護(hù)國家整體安全，還是支持匿名以保護(hù)人權(quán)，都忽略了“社會(huì)分層”理論在社會(huì)實(shí)踐中的重要性，沒有充分考慮到不同身份、不同需求的檢測人群的特殊性。對此，有學(xué)者在云南省昆明市進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于同性戀人群對 HIV 檢測實(shí)名制的態(tài)度及檢測滿意度的調(diào)查以了解昆明市同性戀人群對HIV 實(shí)名制的態(tài)度并分析其中的特點(diǎn)和原因，評估實(shí)名與否的可行性。調(diào)查結(jié)果說明，在隱私和生命的博弈中，初篩時(shí)考慮的關(guān)鍵是隱私；確證時(shí)考慮的關(guān)鍵則是生命。在生命遇到極大的威脅面前，不少人還是愿意或不得不提供身份證來驗(yàn)證病情，以及獲得后續(xù)的服務(wù)特別是領(lǐng)取藥物。

由此，學(xué)者建議在該人群中采用 HIV 初篩檢測實(shí)行匿名制和確證檢測實(shí)行實(shí)名制的辦法，既能提高同性戀人群的檢測意愿，又能進(jìn)行告知與服務(wù)。另有調(diào)查顯示，同性戀人群對同性戀小組的檢測服務(wù)的滿意率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了疾控或醫(yī)院。由此，“中國是一個(gè)‘差序格局’的社會(huì)，社會(huì)關(guān)系是逐漸從一個(gè)一個(gè)人推出去的，是私人聯(lián)系的增加，”在同性戀人群中開展HIV 檢測，要形成疾控、醫(yī)院和同性戀小組綜合性的三位一體檢測模式。

隨著科技的發(fā)展，初篩匿名制檢測的方式趨向多樣化、便捷化，同性戀群體的主動(dòng)檢測意識(shí)也有所提高。以尿液匿名檢測、艾滋病病毒抗體唾液快速檢測為例，盡管這兩種檢測方式的準(zhǔn)確度相當(dāng)高，但仍不能排除個(gè)別將陰性誤判為陽性的現(xiàn)象，復(fù)查十分必要。在上海、云南等地的檢測試點(diǎn)中，初篩檢測結(jié)果為陽性、主動(dòng)去附近的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查就可以憑購買憑證獲得50%或全額退款。在減輕檢測者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也是鼓勵(lì)人們進(jìn)行復(fù)查確證，以便感染者接受醫(yī)務(wù)人員提供的專業(yè)咨詢與專業(yè)指導(dǎo)或治療，有利于感染者或病人控制機(jī)會(huì)性感染，也能避免病毒在家庭內(nèi)部傳播，維系家庭整體安全。

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初篩匿名制后，隱私問題就推及確證實(shí)名制檢測上。盡管《艾滋病防治條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等規(guī)定中已有相應(yīng)的隱私保護(hù)條款，但現(xiàn)實(shí)生活中，多數(shù)艾滋病患者信息的泄露仍屢見不鮮。有關(guān)法律對于微觀上的責(zé)任承擔(dān)還缺少具體的成文規(guī)定，艾滋病感染者的隱私保護(hù)還“遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠”。這一點(diǎn)上，政府及相關(guān)部門首先要將已有的相關(guān)法律落到實(shí)處，同時(shí)也要出臺(tái)強(qiáng)有力的反歧視政策和法律，真正保障同性性行為者中疑似艾滋病感染者的隱私安全，得到疑似感染者的信任。同時(shí)，疑似感染者也要對相關(guān)法律有明確的認(rèn)知，給法律及政策改進(jìn)的時(shí)間和信心。

3.3 同伴教育范圍的擴(kuò)大及整體完善

同伴教育作為對同性性行為艾滋病防治尤其有效的一種方式，需要不斷地得到推廣。同時(shí)，其自身存在的問題也要逐步完善以更好地推進(jìn)相關(guān)防治工作。

3.3.1.范圍上

解決同伴教育在大中城市與小城市、農(nóng)村中的供需矛盾，必須廣泛宣傳同伴教育在艾滋病防治問題上的重要性和有效性，大力普及同伴教育。同時(shí)，相關(guān)部門也要投入更多的財(cái)力、物力、人力支持同伴教育，為其提供堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。另外，各大高校要更加密切地關(guān)注同性戀群體，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)，要充分利用同伴教育了解這一群體的內(nèi)心需求和普及相關(guān)知識(shí)，定期提供相關(guān)教育以經(jīng)費(fèi)支持，避免疾病防控的松懈心理，盡量降低校園內(nèi)因同性性行為而發(fā)生的艾滋病傳播概率。

3.3.2.系統(tǒng)培訓(xùn)上

對同伴教育者技術(shù)能力、同情心和溝通技巧的培訓(xùn)是項(xiàng)目成功的關(guān)鍵。在大學(xué)生同伴教育干預(yù)中，同伴教育者大多在學(xué)生群體中產(chǎn)生，在隨后的培訓(xùn)中雖有溝通技巧及心理知識(shí)的培訓(xùn)，但時(shí)間大多較短暫且可供的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)較少。因此，在對同伴教育者的系統(tǒng)培訓(xùn)中，不僅要注重專業(yè)知識(shí)的教授，更要把握相關(guān)的真實(shí)情況和實(shí)踐能力，多角度全方位加強(qiáng)綜合能力培養(yǎng)，不斷對同伴教育者進(jìn)行更新，及時(shí)向他們傳遞同性防艾前沿，真正培養(yǎng)與時(shí)俱進(jìn)的同伴教育者。

3.3.3.評價(jià)機(jī)制上

現(xiàn)實(shí)的同伴教育活動(dòng)大多以“灌輸”為主，只注重形式傳遞和量化考核，而忽略了主體人群——同伴教育者和受教育者的感受，接收不到最切實(shí)的教育反饋，從而無法對同伴教育總體效果進(jìn)行評估。高質(zhì)量的同伴教育活動(dòng)，能夠讓參與者參與到活動(dòng)的規(guī)劃、實(shí)施、評估的各個(gè)方面，對于嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的同伴教育方案的形成以及艾滋病防治尤其是男同性行為艾滋病防治具有重大意義。

3.3.4.聯(lián)動(dòng)合作上

需要大批能夠獲取受教育者信賴的同伴教育志愿者的特殊性往往將同伴教育限定在高校內(nèi)部，干預(yù)效果難以更好發(fā)揮。因此，為了提升整體干預(yù)效果，可以有機(jī)整合校內(nèi)校外防治力量，附加外展服務(wù)、免費(fèi)自愿咨詢和檢測服務(wù)及網(wǎng)絡(luò)干預(yù)服務(wù)等干預(yù)模式，建立更加完善、長效地預(yù)防機(jī)制。尤其是要針對同性性行為人群開設(shè)更多新穎地服務(wù)、干預(yù)形式，使其體會(huì)到人文關(guān)懷和社會(huì)溫暖。

3.4 提高男男性行為人群對HIV暴露前預(yù)防用藥的認(rèn)知

暴露前預(yù)防用藥（PrEP）作為當(dāng)前全球艾滋病預(yù)防的熱點(diǎn)之一，在第22屆世界艾滋病大會(huì)召開期間安排了數(shù)次專場介紹和討論。其中包括介紹PrEP在全球的總體研究和推行進(jìn)展，在泰國和非洲一些國家的實(shí)施進(jìn)展。2018年Grulich等人發(fā)表的文章提到：擴(kuò)大抗病毒治療未能降低男男性行為人群HIV的新發(fā)感染，而PrEP促使MSM的HIV新發(fā)感染降低了35%。整體看來，PrEP的預(yù)防效果已經(jīng)得到了充分肯定和證明。而無論專家對于PrEP在艾滋病預(yù)防領(lǐng)域應(yīng)該在大眾人群還是只在關(guān)鍵人群中推行做出怎樣的論斷，可以確定的是，同性性行為人群都被囊括其中。

因此，應(yīng)該廣泛開展MSM HIV暴露前預(yù)防用藥培訓(xùn)，盡快讓同性性行為群體掌握PrEP的相關(guān)信息，避免其因?yàn)樾畔⒄莆詹患皶r(shí)而錯(cuò)失有效預(yù)防高頻感染的時(shí)機(jī)。

4 對同性性行為者艾滋病防治工作的一點(diǎn)看法

無論我國對于同性性行為是否已達(dá)到應(yīng)有的社會(huì)包容度，也不管我們在這一問題上做了何種選擇，至少在生命健康權(quán)的追求上，都是統(tǒng)一的。我們可以運(yùn)用“知識(shí)的地方性和有限資源”來駁斥同性戀合法化的觀點(diǎn)，卻沒有任何理由阻卻全球大環(huán)境下每一位同性性行為者得到應(yīng)有的關(guān)懷與保障。由是，筆者特別提出對同性性行為者艾滋病防治問題，也根本不在于他們身份上的任何特殊性，而僅僅因?yàn)樗麄兊慕Y(jié)合本身在生理上存在著更高的感染風(fēng)險(xiǎn)。任何社會(huì)不同人群的分裂和對抗，都將極大地影響公共衛(wèi)生利益的實(shí)現(xiàn)，不利于艾滋病的防控。唯有不設(shè)壁壘、不加防線的團(tuán)結(jié)，方可實(shí)現(xiàn)全人類真正的健康與安全。

5 結(jié)語

經(jīng)過近幾年的不斷努力，我國在艾滋病的防控方面取得了一定的成就。但就目前來說，AIDS、HIV的防治形勢仍然十分嚴(yán)峻，我國在同性防艾普及、達(dá)成防艾工作的治理目標(biāo)上還有很長的路要走。