王承恩，楊 敏，佟小強(qiáng)，宋 莉，牛國(guó)晨，閆子光，張碧輝，鄒英華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

下肢缺血性疾病的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害患者的健康和生活[1]。下肢血管狹窄、閉塞造成供血減少，常引起下肢疼痛、間歇性跛行，甚至出現(xiàn)潰瘍、壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致截肢、死亡，已成為威脅人類(lèi)健康的重大疾病[2]。隨著介入治療技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)通過(guò)球囊擴(kuò)張或支架植入可解除血管狹窄，使下肢血流得到重建[3]，已逐漸成為治療該病的首選手段；但對(duì)于下肢血管彌漫性狹窄、膝下流出道不佳的患者，目前介入技術(shù)尚難以獲得良好療效，癥狀改善不明顯，患者預(yù)后差、病死率高[4]。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone marrow mesenchymal stem cells, BMSCs)能夠自我更新，具有多向分化潛能，可參與損傷組織的修復(fù)和重建[5]。近十余年來(lái)，BMSCs逐漸用于臨床治療下肢缺血性疾病，并成為一種極具前景的治療模式[6]，但其療效及安全性仍存在爭(zhēng)議。本文通過(guò)Meta分析的方法評(píng)價(jià)BMSCs治療下肢缺血性疾病的療效，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索2018年3月20日前在PubMed、EMbase及Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)表的BMSCs治療下肢缺血性疾病相關(guān)英文臨床對(duì)照研究。檢索詞為peripheral arterial disease、diabetic foot、critical limb ischemia、bone marrow、stem cells及其近義詞。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類(lèi)型為臨床對(duì)照研究；研究對(duì)象為下肢缺血性疾病患者；干預(yù)措施為采用BMSCs進(jìn)行治療；結(jié)局指標(biāo)包括截肢率、無(wú)截肢生存率、踝肱指數(shù)、潰瘍愈合率、疼痛評(píng)分及無(wú)痛行走距離。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)對(duì)照組；無(wú)法獲得可分析數(shù)據(jù)；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及病例報(bào)道。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究者按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，判斷不一致時(shí)通過(guò)討論或咨詢(xún)第3名研究者解決。提取的主要信息包括作者、發(fā)表年、例數(shù)、性別、年齡等一般資料以及評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表分別對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，判斷不一致時(shí)通過(guò)討論或咨詢(xún)第3名研究者解決。將文獻(xiàn)質(zhì)量分為“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚” “高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“不清楚”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)分析軟件。當(dāng)I2≤50%，P≥0.1時(shí)，認(rèn)為納入的文獻(xiàn)同質(zhì)性較好，通過(guò)固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)I2>50%，P<0.1時(shí)，認(rèn)為納入的文獻(xiàn)存在異質(zhì)性，通過(guò)隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk, RR)及95%CI表示，計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference, MD)及其95%CI表示。采用漏斗圖對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)逐一剔除納入文獻(xiàn)的方法判斷敏感度，驗(yàn)證分析結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)5 985篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)757篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀題目和摘要后排除不合要求的文獻(xiàn)5 205篇；進(jìn)一步閱讀剩余文獻(xiàn)全文，排除18篇，最終納入5篇臨床對(duì)照試驗(yàn)研究[7-11]。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般信息和質(zhì)量評(píng)價(jià) 5篇文獻(xiàn)中共包含180例下肢缺血患者，其中134例接受經(jīng)皮肌肉注射BMSCs治療，隨訪(fǎng)時(shí)間3～6個(gè)月。納入研究的一般資料見(jiàn)表1；納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量較好，見(jiàn)圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 截肢率 共4篇文獻(xiàn)[7-9，11]報(bào)道了BMSCs治療后截肢率，各研究匯總后無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0)，具有較好同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，BMSCs組與對(duì)照組截肢率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9.02% vs 16.04%，RR=0.52，95%CI(0.24，1.10)，P=0.09]，見(jiàn)圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

注：#：細(xì)胞用量為1×106/kg體質(zhì)量；*：細(xì)胞用量為2×106/kg體質(zhì)量

圖2 BMSCs組與對(duì)照組治療后截肢率森林圖 圖3 BMSCs組與對(duì)照組12個(gè)月治療后無(wú)截肢生存率森林圖 圖4 BMSCs組與對(duì)照組治療后踝肱指數(shù)森林圖

2.3.2 無(wú)截肢生存率 共4篇文獻(xiàn)[7-9，11]報(bào)道了BMSCs治療后12個(gè)月的無(wú)截肢生存率，各研究無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0)，具有較好同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，BMSCs組與對(duì)照組無(wú)截肢生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[89.92% vs 83.65%，RR=1.09，95%CI(0.98，1.21)，P=0.12]，見(jiàn)圖3。

2.3.3 踝肱指數(shù) 共4篇文獻(xiàn)[7-9,11]報(bào)道了BMSCs治療后患者的踝肱指數(shù)，其中BMSCs組86例，對(duì)照組70例，匯總后檢測(cè)到異質(zhì)性(I2=34%)，具有較好同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，BMSCs組患者踝肱指數(shù)提高0.15，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.15，95%CI(0.12，0.18)，P<0.000 01]，見(jiàn)圖4。

2.3.4 潰瘍愈合率 共3篇文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道了BMSCs治療后患者的潰瘍愈合率，其中BMSCs組50例，對(duì)照組52例，各研究間存在異質(zhì)性(I2=79%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，BMSCs組與對(duì)照組潰瘍愈合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[88.89% vs 55.32%，RR=1.42，95%CI(0.82，2.46)，P=0.021)，見(jiàn)圖5。

2.3.5 疼痛評(píng)分 共4篇文獻(xiàn)[7-9,11]報(bào)道了BMSCs治療后患者的疼痛評(píng)分，BMSCs組86例，對(duì)照組70例，各研究匯總后無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0)，具有較好同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，BMSCs組患者的疼痛感明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.38，95%CI(-1.65，-1.11)，P<0.000 01)，見(jiàn)圖6。

2.3.6 無(wú)痛行走距離 共3篇文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道了BMSCs治療后患者無(wú)痛行走距離，BMSCs組70例，對(duì)照組53例，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0)，具有較好同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，BMSCs組治療后患者無(wú)痛行走距離明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=202.20，95%CI(154.30，250.10)，P<0.000 01)，見(jiàn)圖7。

圖5 BMSCs組與對(duì)照組治療后潰瘍愈合率森林圖 圖6 BMSCs組與對(duì)照組治療后疼痛評(píng)分森林圖 圖7 BMSCs組與對(duì)照組治療后無(wú)痛行走距離森林圖

2.4 發(fā)表偏倚 以截肢率和無(wú)截肢生存率為例對(duì)納入的研究進(jìn)行漏斗圖分析，散點(diǎn)大致呈漏斗狀，對(duì)稱(chēng)分布于有效線(xiàn)兩側(cè)，均在95%的線(xiàn)性范圍內(nèi)，Meta分析結(jié)果受發(fā)表偏倚的影響較小。

2.5 敏感度分析 通過(guò)檢測(cè)每個(gè)單項(xiàng)研究對(duì)總合并效應(yīng)量的影響，發(fā)現(xiàn)截肢率、無(wú)截肢生存率、踝肱指數(shù)、疼痛評(píng)分、無(wú)痛行走距離的結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性，較為可信。

3 討論

隨著介入治療技術(shù)的廣泛推廣，血管腔內(nèi)成形術(shù)已經(jīng)逐漸成為治療下肢缺血性疾病的重要手段。但對(duì)于嚴(yán)重下肢缺血、血管彌漫性病變的患者，介入治療往往難以改善患者癥狀、降低截肢率，采用再生醫(yī)學(xué)的理念促進(jìn)缺血部位形成側(cè)支血管可能是治療下肢缺血最有前景、甚至是最后的治療方法[12]。近十余年來(lái)，隨著對(duì)干細(xì)胞治療領(lǐng)域研究的不斷深入，干細(xì)胞治療下肢缺血性疾病被認(rèn)為可以促進(jìn)血管形成，加速側(cè)支循環(huán)建立[13]。BMSCs是骨髓中除造血干細(xì)胞之外的另一種重要的成體干細(xì)胞，具有多向分化潛能、低免疫原性、取材方便、擴(kuò)增迅速、遺傳背景穩(wěn)定等特點(diǎn)，在組織工程、細(xì)胞及基因治療等方面具有廣闊應(yīng)用前景。隨著對(duì)BMSCs治療研究的不斷深入，動(dòng)物研究[14]證實(shí)，BMSCs移植后，下肢缺血癥狀可得到改善；另有學(xué)者[15]采用BMSCs治療13例糖尿病足患者，結(jié)果顯示患者足部疼痛改善率可達(dá)84.6%，保肢率達(dá)80%；但由于缺少對(duì)照組或安慰劑對(duì)照，并不能充分說(shuō)明下肢缺血癥狀的改善系由BMSCs引起。

本研究對(duì)納入的5篇BMSCs治療下肢缺血性疾病的臨床對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析，以截肢率和無(wú)截肢生存率、踝肱指數(shù)、潰瘍愈合率、疼痛評(píng)分和無(wú)痛行走距離作評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，下肢缺血患者BMSCs治療后截肢率、無(wú)截肢生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但踝肱指數(shù)、疼痛評(píng)分和無(wú)痛行走距離改善較明顯，提示BMSCs可更好地改善下肢缺血患者的部分臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。BMSCs治療下肢缺血性疾病的具體機(jī)制目前尚未完全明確，可能因干細(xì)胞在缺血部位可以分化為內(nèi)皮細(xì)胞，并參與構(gòu)成新生血管壁；此外，干細(xì)胞自身可以分泌多種細(xì)胞活性因子，通過(guò)自分泌或旁分泌效應(yīng)來(lái)促進(jìn)缺血部位血管形成和血流的恢復(fù)，從而改善缺血相關(guān)癥狀。

本研究的局限性：①納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量不同，部分文獻(xiàn)中未提到具體采用何種隨機(jī)方法、是否采用盲法評(píng)價(jià)等；②各試驗(yàn)中使用的BMSCs來(lái)源不同、細(xì)胞量也不統(tǒng)一；③納入試驗(yàn)樣本量較少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，仍需更大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步評(píng)估BMSCs治療的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，BMSCs治療下肢缺血性疾病雖然不能顯著降低截肢率和提高無(wú)截肢生存率，但可以改善臨床癥狀。