唐東旭 吳建秋 湯莉偉 黃鐘鳴 沈文娟 陳曉蘭 單文艷 哈明昊

慢性乙型肝炎(CHB)是我國臨床上常見的疾病。近年來，隨著人們生活水平的提高，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者人數(shù)呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢[1]。NAFLD和CHB常可合并存在，肝炎合并有脂肪肝者，纖維化的發(fā)生率增高，進展較快；肝脂肪變可直接影響乙型肝炎患者抗病毒治療的效果[2]。然而，CHB患者合并NAFLD的臨床意義及預測因素尚未完全明確，CHB和肝臟脂肪變性之間的相關(guān)性及致病機制尚未闡明。為此，本研究采用回顧性方法收集本院106例CHB合并NAFLD患者及116例單純CHB患者進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料和方法

一、研究對象

收集2014年1月至2017年12月，本院收治的106例CHB合并NAFLD患者及116例單純CHB患者。所有病例的入組標準：(1)CHB 符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[3]。(2) NAFLD 符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[4]2010版。同時排除甲、丙、丁、戊型肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒感染者及自身免疫性肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝炎、惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等患者，排除孕婦及哺乳期婦女。

二、肝功能檢測

肝功能生化學指標包括天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，均由全自動生化學檢測儀按照臨床常規(guī)方法檢測。

三、血脂及血糖檢測

血脂指標包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及空腹血糖(GLU)均由全自動生化學檢測儀按照臨床常規(guī)方法檢測。

四、HBV 血清學標志物及DNA檢測

采用羅氏Elecsys 檢測HBV血清學標志物，采用羅氏熒光定量PCR儀(瑞士羅氏公司)測定患者 HBV DNA載量。血清HBV DNA 載量≥103拷貝/mL為 HBV DNA 陽性。

五、肝臟B超檢測

按照肝實質(zhì)回聲、肝內(nèi)血管走行將檢查結(jié)果分成輕度、中度及重度3個級別進行評價。輕度:肝實質(zhì)顯示“光亮肝”，主要表現(xiàn)為肝臟形態(tài)稍大，實質(zhì)顯示微細致密的散射光點，好似薄霧朦朧，肝內(nèi)動靜脈血管、肝膽管等管腔結(jié)構(gòu)顯示不清；中度:肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(強于腎臟和脾臟)，遠場回聲逐漸衰減，同時具有輕度脂肪肝B超表現(xiàn)；重度:肝實質(zhì)呈“大片雪”樣肝實質(zhì)回聲，并呈現(xiàn)波浪起伏曲線之表面聲像，肝內(nèi)動靜脈血管、肝膽管等管腔結(jié)構(gòu)模糊不清。

六、統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，服從正態(tài)分布的計量資料比較用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料比較用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。差異有統(tǒng)計學意義的指標采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況比較

CHB合并NAFLD組106例(男性76例，女性30例)，年齡(38.9±11.4)歲；CHB組116例(男性81例，女性35例)，年齡(36.1±12.7)歲。兩組患者在性別、年齡分布方面差異無統(tǒng)計學意義。

二、兩組患者臨床特征比較

CHB合并NAFLD組和單純CHB組比較，在ALP、GGT、TC、TG、HDL-C、LDL-C及HBeAg陽性率方面，組間差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。CHB合并NAFLD組ALP、GGT、TC、TG、LDL-C均較單純CHB組升高，HDL-C較單純CHB組降低。CHB合并NAFLD組HBeAg陽性率明顯低于單純CHB組(P=0.007)，兩組間在HBV DNA陽性率方面無明顯差異，見表1。

三、CHB合并NAFLD組的HBeAg陽性和HBeAg陰性患者臨床特征比較

CHB合并NAFLD組內(nèi),與HBeAg陰性患者對比分析發(fā)現(xiàn)：HBeAg陽性患者ALT水平更高、TC水平更低、肝臟B超中、重度的比例更低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

四、HBeAg陽性與CHB合并NAFLD的相關(guān)性

在CHB合并NAFLD組中，以中、重度脂肪肝為應變量，以HBeAg陽性、HBV DNA、ALT、TC、年齡及性別為自變量，Logistic回歸分析顯示，HBeAg陽性與中、重度脂肪肝發(fā)生呈負相關(guān)。

表1 CHB合并NAFLD組與單純CHB組臨床特征比較

表2 CHB合并NAFLD組的HBeAg陽性和HBeAg陰性患者臨床特征比較

表3 HBeAg陽性與中、重度脂肪肝的Logistic回歸分析

討 論

目前臨床上有關(guān)脂肪肝病變與乙型肝炎病毒感染是否具有密切相關(guān)性具有不同報道，少量研究認為脂肪肝病變與乙型肝炎病毒表達的X蛋白具有相關(guān)性，而多數(shù)研究則發(fā)現(xiàn)，脂肪肝病變與乙型肝炎病毒感染未有相關(guān)性[5]。近幾年來，CHB并發(fā)NAFLD的人數(shù)越來越多， 早期調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎病毒感染患者中約27%～51%具有脂肪肝，而國內(nèi)流行病學資料顯示，慢性乙型肝炎病毒感染者并發(fā)脂肪肝的機率為15%，同時呈現(xiàn)不斷增加的趨勢[6]。研究顯示，CHB合并NAFLD 的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，從第1年的6.4%上升至第4年的21．5%；對CHB患者進行肝穿刺活組織檢查發(fā)現(xiàn)，39% CHB患者合并NAFLD， 且不同的CHB患者合并NAFLD的程度差異較大，其中70%表現(xiàn)為輕度脂肪肝，30% NAFLD程度較重，且男性合并肝脂肪變性的比例明顯高于女性[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，CHB合并NAFLD組患者ALP、GGT、TC、TG、LDL-C均較單純CHB組升高，HDL-C較單純CHB組降低；此結(jié)果與陳建能等[8]報道一致：NAFLD合并CHB患者的血清肝損傷指標和血脂指標明顯高于單純CHB患者。同時，本研究發(fā)現(xiàn)：CHB合并NAFLD組HBeAg陽性率明顯低于單純CHB組(P=0.007)，兩組間在HBV DNA陽性率方面無明顯差異；此結(jié)果與方紅龍等[9]研究結(jié)果一致。本研究顯示，HBeAg陽性的CHB合并NAFLD患者ALT水平更高、TC水平更低、肝臟B超中、重度的比例更低，Logistic回歸分析顯示：HBeAg陽性與中、重度脂肪肝發(fā)生呈負相關(guān)。何佳等[10]進行的Logistic回歸分析也顯示：HBeAg狀態(tài)與肝脂肪變相關(guān)，HBV DNA載量與肝脂肪變無關(guān)。但張志僑等[11-12]在研究發(fā)現(xiàn)，肝臟脂肪變性和 HBeAg之間無明顯相關(guān)關(guān)系，與HBV DNA存在一定關(guān)聯(lián)。說明CHB患者的病毒學因素是否與合并肝脂肪變性相關(guān)，是否決定合并脂肪肝的嚴重程度尚待進一步確定。

本研究存在一些不足：首先，患者的個體生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、HBV基因型等因素未納入研究；其次，缺乏對患者肝細胞脂肪變性客觀分級的肝穿刺病理檢查結(jié)果。