許凱 劉常宇 夏仁云 肖駿

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院骨科，武漢430030）

合并嚴重骨缺損的膝關(guān)節(jié)翻修是關(guān)節(jié)外科醫(yī)師面臨的重要難題之一，涉及骨缺損修復、假體選擇、軟組織再平衡、膝關(guān)節(jié)功能重建、初期及遠期穩(wěn)定性獲得等多個問題。精準全面的術(shù)前評估為手術(shù)策略制定，完善術(shù)前準備和精準手術(shù)實施提供有力保障。

1 臨床資料

患者，女，74歲，因“雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6年，左膝疼痛2年”入院。現(xiàn)病史：患者6年前因雙膝骨關(guān)節(jié)炎于當?shù)蒯t(yī)院行一期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后4個月恢復無痛正常行走。2年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝疼痛，行走時明顯，伴間歇性腫脹，右膝正常。當?shù)蒯t(yī)院X線片示，左股骨內(nèi)側(cè)髁骨溶解表現(xiàn)，股骨假體外側(cè)移位（圖1A），雙能X線檢查示骨質(zhì)疏松，予阿侖膦酸鈉、鈣爾奇骨化三醇抗骨質(zhì)疏松治療并囑減少負重。但患者疼痛逐漸加重，發(fā)展為行走困難，以及夜間靜息性疼痛伴腫脹。來院后拍攝X線片示，右膝假體位置正常，左膝假體明顯移位（圖1B、C），遂入院擬行膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)。

考慮到患者74歲高齡，合并骨缺損及假體移位，全面準確的術(shù)前評估十分必要。

1.1 ISCH基礎(chǔ)情況評估

既往高血壓病史數(shù)年，控制良好（135/72 mmHg），無糖尿病史，否認冠心病及腦血管意外病史，否認傳染性疾病史；人體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）33 kg/m2（體重90 kg，身高165 cm）；雙能X線片示中度骨質(zhì)疏松；術(shù)前查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、紅細胞沉降率、超敏C反應(yīng)蛋白等均處正常范圍；雙下肢彩超及頸靜脈彩超檢查未見異常。

1.2 ?？魄闆r評估

雙下肢等長，活動度伸5°、屈110°；主、被動活動均誘發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛；內(nèi)側(cè)應(yīng)力試驗陰性，外側(cè)應(yīng)力試驗可疑；皮膚軟組織條件良好，足背動脈搏動可及；站立位全長片示右下肢力線正常，左下肢膝內(nèi)翻13°；膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示關(guān)節(jié)線位于腓骨小頭上方21 mm，向股骨近段移位13 mm，并相對股骨力線向外側(cè)移位15 mm；進一步CT三維重建顯示股骨內(nèi)側(cè)髁存在，外側(cè)髁缺損,股骨遠端缺損13 mm，后髁骨缺損約16.5 mm，屬結(jié)構(gòu)性骨缺損（圖2）。

1.3 手術(shù)治療

根據(jù)術(shù)前檢查診斷為無菌性假體松動，根據(jù)骨缺損類型和側(cè)副韌帶功能選擇CCK假體行一期膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)假體完全松動，內(nèi)襯中柱有磨損痕跡。徹底清理骨水泥、肉芽組織、骨贅后股骨呈結(jié)構(gòu)性骨缺損，脛骨呈局限腔隙性骨缺損；應(yīng)用20 mm金屬墊塊修復股骨遠端和后方骨缺損，應(yīng)用髓腔延長桿獲得股骨假體初始穩(wěn)定性；脛骨側(cè)應(yīng)用帶偏心距的髓腔延長桿假體，兼顧假體穩(wěn)定和脛骨平臺覆蓋的需要；選擇14 mm髁間棘增高型內(nèi)襯平衡伸直和屈曲間隙，并提高關(guān)節(jié)內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

1.4 術(shù)后處理

圖1 術(shù)前X片檢查

圖2 術(shù)前CT三維重建

術(shù)后24 h應(yīng)用抗生素，常規(guī)低分子肝素抗凝治療，多模式鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后當天鼓勵踝泵及股四頭肌等長收縮練習；術(shù)后第1天膝關(guān)節(jié)被動屈曲功能及股四頭肌肌力訓練，膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及全長片示假體穩(wěn)定，間隙良好，力線矯正（圖3）；術(shù)后第2天主動屈曲并鼓勵助行器輔助下行走。術(shù)后第3天膝關(guān)節(jié)主動屈曲達80°，當天出院，口服抗凝藥，繼續(xù)功能鍛煉，規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后1個月門診復診，棄拐行走，VAS評分2分。

2 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在國內(nèi)已經(jīng)成熟開展數(shù)十年，手術(shù)水平不斷提高，近期翻修發(fā)生率已顯著降低。隨著人口老齡化進程，無菌松動已成為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后遠期翻修的主要原因之一[1]。此類患者大多有高齡、心腦血管合并癥、全身多器官功能不全、骨質(zhì)條件差、假體周圍骨缺損等特點，導致手術(shù)風險高、難度大、不確定性強。全面規(guī)范的術(shù)前評估，有助于醫(yī)生預估手術(shù)風險，做好充分準備，確保手術(shù)順利實施。

2.1 假體無菌性松動的診斷

圖3 術(shù)后X片檢查

假體松動是關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的重要手術(shù)指征，越早治療骨量損失越小，術(shù)中難度越低，費用越少。而是否是單純的無菌性松動更關(guān)系到治療步驟和策略的制定。假體松動的診斷主要包括臨床表現(xiàn)和影像學檢查?；颊咄ǔＲ孕凶呋蜇撝靥弁礊橹髟V，詳細的物理檢查可以很大程度上判斷是否存在松動，主要體征包括：軸向叩擊痛，關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及屈伸活動疼痛，而紅腫和靜息痛的存在提示感染可能。影像學檢查對假體松動和骨溶解的診斷具有更確定的價值。其中X線片是最基本方法：假體周圍透亮線產(chǎn)生提示假體與骨界面整合不良，是無菌松動的重要指征；而假體周圍局限性骨密度減低、骨形態(tài)改變、假體移位更是骨溶解后假體松動的重要表現(xiàn)。隨著CT三維重建的應(yīng)用，有效避免了金屬假體產(chǎn)生射束硬化性偽影的限制，對假體周圍骨溶解有更高的敏感性，并成為評估骨缺損程度的重要手段[2]。MRI由于也存在磁敏感性偽影的問題限制了其應(yīng)用，但對軟組織炎癥反應(yīng)敏感具有一定的應(yīng)用價值。當確認假體松動后，是否存在感染是臨床醫(yī)生最關(guān)心的下一個問題。一般而言，假體周圍紅腫熱是提示感染的重要體征。但考慮到無菌性松動也會導致軟組織炎癥反應(yīng)，而感染松動早期很多患者沒有感染癥狀，因此實驗室檢查成為判斷是否為無菌性松動的重要參考。血液學分析應(yīng)包括白細胞計數(shù)（white blood cell,WBC）、血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）等，研究結(jié)果顯示高達70%的感染病例WBC計數(shù)正常，而同時使用ESR和CRP卻能較為精確地排除感染的可能性，其敏感性為96%，陰性預測值為95%[3]。最近還增加了檢測白細胞介素-6（IL-6）水平，預測感染時的敏感性和特異性分別為100%和95%，但目前并非所有醫(yī)療機構(gòu)都能檢測IL-6[4]。AAOS工作組建議對疑似感染的所有病例在初次就診時即應(yīng)檢測ESR和CRP水平。關(guān)節(jié)穿刺抽吸檢查仍然是診斷感染最有效的方法之一，但它也會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。為了盡可能減少細菌培養(yǎng)的假陰性結(jié)果，在進行關(guān)節(jié)穿刺抽吸之前患者需停用抗生素2～3周。最近使用過抗生素的患者在必要時仍然可以接受關(guān)節(jié)穿刺抽吸進行細胞計數(shù)和分類檢查，但細菌培養(yǎng)將不再可靠[5]。對于本例患者，影像學示假體松動合并骨缺損，體征和實驗室檢查不支持感染，可診斷為假體無菌性松動合并骨缺損。

2.2 基本情況評估及圍術(shù)期處理

基本情況評估包括患者年齡、既往史、基本健康狀況、手術(shù)及麻醉耐受評估，圍術(shù)期相關(guān)風險評估等。對于合并有心腦血管病及糖尿病史的患者，?？茣\和評估十分必要?；颊呖赡芟ＭM快手術(shù)而隱瞞相關(guān)病史，因此術(shù)前充分溝通，了解病情十分重要。對于患者肝腎功能、白蛋白、血紅蛋白含量的評估是反映患者手術(shù)基礎(chǔ)耐受性和術(shù)后恢復情況的重要內(nèi)容。肝腎功能不全要積極檢查原發(fā)病，肝功能需要盡可能控制在正常范圍后再進行手術(shù)；腎功能不全患者需要與腎內(nèi)科密切溝通，必要時進行圍術(shù)期支持治療。而低蛋白血癥和貧血需要在術(shù)前予以糾正，術(shù)后繼續(xù)檢測和補充?？紤]到?？铺攸c，患者BMI、骨密度、血栓傾向也是重要術(shù)前評估內(nèi)容，對于近遠期并發(fā)癥的預防具有積極意義。對于超重患者和骨質(zhì)疏松患者需給予基礎(chǔ)宣教和規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，對于口服抗凝藥或血栓形成傾向的患者需要術(shù)前應(yīng)用低分子肝素橋接治療。此外還應(yīng)進行常規(guī)動靜脈彩超和動脈功能檢查，對于已有血栓形成或嚴重脈管炎肢體血供不足的患者，手術(shù)需要慎重對待。本例患者經(jīng)評估僅存在高齡、高BMI值和骨質(zhì)疏松3個相對危險因素，無手術(shù)禁忌證。予圍術(shù)期風險告知、健康教育，規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療[6]。

2.3 骨缺損的分類及修復策略

膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損的分型方法很多，AORl分型目前在臨床中應(yīng)用最為廣泛[7]。主要根據(jù)術(shù)前X線和術(shù)中骨缺損的具體情況為依據(jù)指導進一步的治療，該分型按照缺損部位和嚴重程度劃分：股骨遠端骨缺損用“F”表示；脛骨近段骨缺損用“T”表示；嚴重程度用數(shù)字表示。

1型骨缺損（F1、T1）特征為：干骺端完整，僅有松質(zhì)骨輕度缺損，無骨溶解及假體下沉；

2型骨缺損（F2、T2）特征為：干骺端短縮，單側(cè)（F2A，T2A）或者雙側(cè)（F2B，T2B）干骺端股骨髁或脛骨平臺骨缺損，股骨端的假體下沉或關(guān)節(jié)線上移，股骨髁遠端小的溶骨性缺損，而脛骨端假體下沉至腓骨頭以下；

3型骨缺損（F3、T3）特征為：干骺端的大段缺損，影響到周圍韌帶等結(jié)構(gòu)的附著，缺損達到或超過股骨髁上水平，缺損或假體下沉至脛骨結(jié)節(jié)水平。有時還可累及側(cè)副韌帶或髕腱的附著處。干骺端骨質(zhì)嚴重缺損，不能為髁型翻修假體提供支持，需要異體骨移植重建，或犧牲骨量用RH型或特制假體進行翻修，通過髓內(nèi)固定假體柄來維持穩(wěn)定。

本例根據(jù)X線表現(xiàn)可以判斷為AORI F2B型骨缺損，但由于X線片投射體位變化和重疊效應(yīng)，無法準確評估骨缺損的大小，特別是股骨后方骨缺損對于手術(shù)方案的制定有重要參考價值。因此，應(yīng)用CT三維重建技術(shù)對不同組織CT信號進行標記，通過后期處理可以獲得更為直觀的三維模擬圖，不僅可以區(qū)分假體和骨質(zhì)，還可以將假體信號人為去除，更加清晰的觀察位于假體遮擋下的骨缺損情況，測量缺損大小，為制定更為精確的手術(shù)方案提供有力支持。

由于骨缺損的病理生理條件不同，缺損程度各異，迄今為止沒有一種修復方法適用于所有骨缺損的修復。目前主要有骨水泥，自體骨移植，同種異體骨移植，金屬加強墊塊等方法[8]。經(jīng)過多年的探索和經(jīng)驗積累，骨缺損材料使用原則達成一定共識，如缺損程度較輕的使用骨水泥、植骨等方法，缺損范圍較大的使用金屬墊塊等。然而，針對具體情況的選擇仍然存在爭議，這就需要臨床醫(yī)生對于各種修復方法的特點充分了解，靈活運用。本例中雖然異體結(jié)構(gòu)骨可以用來修復股骨遠端或脛骨近端骨缺損，而且要比干骺端填充假體便宜，但還存在感染、免疫反應(yīng)、骨吸收、負荷轉(zhuǎn)移以及疲勞性骨折等問題，而且如果異體骨和宿主骨整合不佳，則會出現(xiàn)假體不穩(wěn)的情況[9]。對于該高齡患者，考慮到骨整合不佳風險放棄使用異體結(jié)構(gòu)骨修復骨缺損。

2.4 術(shù)前評估與翻修假體的選擇

全膝關(guān)節(jié)置換翻修的目標是建立一個能結(jié)合到宿主骨上的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使用限制活動最小的假體，保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，使軟組織盡量分擔活動負荷，并盡可能恢復關(guān)節(jié)功能。因此，翻修假體的選擇基礎(chǔ)是韌帶的平衡程度和骨的缺損量，并應(yīng)該遵循以下基本原則：①謹慎進行部分翻修或用初次假體翻修；②盡量使用限制性較小的假體；③確保假體穩(wěn)定性；④維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)翻修常見的兩個難點分別是關(guān)節(jié)失穩(wěn)和有骨缺損。前者，當內(nèi)外翻畸形超過15°時，需使用CCK假體。CCK假體不僅提供前后方向上的穩(wěn)定性，也增加內(nèi)/外翻的穩(wěn)定性。后者對于翻修病例也十分常見，多數(shù)情況下骨缺損較少，剩余骨量可支撐翻修使用的假體，無需特殊處理。如果骨缺損嚴重會明顯增加其處理難度，帶有延長桿的CCK及RH假體是最常用的選擇。CCK膝關(guān)節(jié)假體是一種膝關(guān)節(jié)翻修專用假體，特別是有多次手術(shù)史或感染造成骨缺損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)或前后不穩(wěn)定的患者。其優(yōu)點在于有不同長度和偏心矩的脛骨柄可選，適用于脛骨髓腔中心與脛骨平臺中心不匹配的病例；有脛骨墊和股骨墊可選,便于骨缺損的修復；脛骨假體棘加高,假體髁間加深,提供更好的穩(wěn)定性，將內(nèi)外翻限制在±1.25°,內(nèi)外旋限制在±2°,理論上的活動度達到120°以上。RH假體適合嚴重副韌帶功能不全合并大量骨缺損患者，也適用于股骨遠端骨折并要求盡早恢復功能的老年患者。RH假體模塊體積較大，可替代骨缺損，它通過鉸鏈和脛骨平臺上的聚乙烯墊片傳遞負荷，減少了對鉸鏈和假體接觸面的壓力，減少磨損顆粒產(chǎn)生，降低無菌松動的危險。缺點是宿主骨和假體之間壓力偏大，屬于限制性假體。根據(jù)術(shù)前評估測量骨缺損程度，考慮到CCK假體墊塊可滿足骨缺損修復要求，且外側(cè)副韌帶功能未完全缺失，故首選CCK假體進行翻修，RH假體作為備選。術(shù)中應(yīng)用20 mm金屬墊塊修復股骨遠端和后方骨缺損，應(yīng)用髓腔延長桿獲得股骨假體初始穩(wěn)定性；脛骨側(cè)應(yīng)用帶偏心距的髓腔延長桿假體，兼顧假體穩(wěn)定和脛骨平臺覆蓋的需要；選擇14 mm髁間棘增高型內(nèi)襯平衡伸直和屈曲間隙，并提高關(guān)節(jié)內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。手術(shù)過程順利，與術(shù)前計劃一致。

綜上所述，精準全面的術(shù)前評估對假體松動所致的膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)具有極其重要的指導意義。從松動性質(zhì)的確定，手術(shù)風險的評估，圍術(shù)期輔助治療，翻修假體的選擇，骨缺損及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建等各個方面參與治療策略的制定，充分發(fā)揮了精準化治療的優(yōu)勢。特別是對于合并嚴重骨缺損患者而言，CT三維重建技術(shù)對于骨缺損的精確評估有助于選擇更經(jīng)濟、更便捷、遠期效果更優(yōu)的翻修策略及手術(shù)方案，使患者真正獲益，值得推廣應(yīng)用。