李寶金

255311淄博市周村區(qū)王村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

心臟疾病中的重要生物學(xué)標(biāo)記物有利鈉肽、心房鈉尿肽、腦鈉肽(BNP)、C型利鈉肽等物質(zhì)。對(duì)于BNP 和心鈉素的合成和分泌，主要刺激為心室壁應(yīng)力，心室肌細(xì)胞構(gòu)成了BNP 相關(guān)性肽的主要來源。在心室衰竭心室中的血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的生成表達(dá)水平為上調(diào)狀態(tài)，并且局限于心肌梗死周圍的區(qū)域。NT-proBNP 通過高血流速度的器官(肌肉、肝臟和腎臟)進(jìn)行被動(dòng)清除。NT-proBNP 比BNP 的半衰期要長(zhǎng)并且在血液中濃度高。BNP 和NT-proBNP往往在婦女中濃度較高，而在肥胖的個(gè)體則較低。在老年人中以及在左心室心動(dòng)過速、右心室超負(fù)荷，還有心肌缺血、低氧血癥、腎功能不全、肝硬化、敗血癥和感染時(shí)濃度也較高[1]。

NT-proBNP 在心衰的診斷和預(yù)后方面均有用處，被認(rèn)為在心臟衰竭中是一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)生物標(biāo)記，與BNP 相似。NT-proBNP 對(duì)于由急性和慢性心衰導(dǎo)致的死亡具有較強(qiáng)的預(yù)后價(jià)值，界值(cut-off point)300 pg/mL 具有99%的敏感性、60%的特異性，并且具有98%的陰性預(yù)測(cè)值(negative predictive value NPV)，有利于排除急性心衰。NT-proBNP 還能夠預(yù)測(cè)短期或長(zhǎng)期伴有可疑性或確定的心血管疾病(Cardiovascular diseases CVD)患者生存率。同樣利鈉肽對(duì)于右心室功能障礙也是預(yù)后性標(biāo)記物，它們?cè)从谟倚氖邑?fù)荷過重的心肌被牽拉而導(dǎo)致釋放[2]。

在1981年，Bold 和其同事觀察到，將心房組織的浸取物注射入大鼠可導(dǎo)致大量的尿液生成。Flynn后來證明起作用的因子為心鈉素(ANP)，ANP為一個(gè)含有一個(gè)二硫鍵的28 氨基酸肽類物質(zhì)，組成環(huán)狀結(jié)構(gòu)。10年后，Matsuos的研究小組證明ANP 樣鈉尿肽可從豬的腦組織中提取，因此命名為腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)。正常條件下，BNP 等神經(jīng)肽類最初起源于心房。在左心室功能障礙、心室肥大和慢性血液動(dòng)力學(xué)壓力或容量過度負(fù)荷的患者中，心室肌細(xì)胞承受形態(tài)學(xué)改變并且重新表達(dá)幾種肽類物質(zhì)，包括心鈉肽(ANP)和BNP。在大多數(shù)的循環(huán)血液中，BNP來源于處在病理生理?xiàng)l件下的心室組織，此外ANP 在心肌組織、腦組織和胃腸道、肺部還有腎上腺組織中也有表達(dá)，BNP在心肌組織、腦組織和腎上腺組織中也可以進(jìn)行表達(dá)。臨床研究中，相比較于ANP，BNP 和NT-proBNP 可以作為更加優(yōu)良的診斷標(biāo)記物進(jìn)行應(yīng)用。BNP 和NT-proBNP 對(duì)于心力衰竭患者的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和診斷，以及在其他的心臟疾病或非心臟疾病的優(yōu)越性在最近的20年中得到了廣泛的研究[3]。

在關(guān)于細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存和分泌機(jī)制方面，兩個(gè)心臟利鈉肽系統(tǒng)具有明顯的差異性。ANP儲(chǔ)存于心房顆粒，并且在心房受到牽張的情況下伴隨著ANP 相關(guān)性肽快速流出。ANP 肽類物質(zhì)的重新合成由ANP 基因激活后比較慢得完成。相比之下，NT-proBNP 可通過快速的機(jī)制來合成。這意味著僅有少量的BNP、NT-proBNP被儲(chǔ)存于顆粒和細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)肽類物質(zhì)分泌被要求增加時(shí)可以依賴于BNP 基因的激活來完成快速合成。 與ANP 相比，NT-proBNP 基因的激活發(fā)生更為迅速。心房中的正常組織為NT-proBNP 和BNP的主要來源。然而隨著慢性心力衰竭中慢性心肌細(xì)胞被牽張，NT-proBNP 和BNP的表達(dá)水平上調(diào)。在發(fā)生心肌梗死后，相比較于ANP 的生成，心室BNP 的生成大幅度上調(diào)[4]。

在BNP 和NT-proBNP 釋放入血液后，BNP 與NT-proBNP 的分化逐漸明顯，BNP在血液中被積極地清除，具有被動(dòng)清除機(jī)制。NT-proBNP 更多地通過具有高血流量的器官(如肌肉、肝臟、腎臟)被動(dòng)地清除。BNP 的代謝半衰期為13～20 min。BNP的清除包括2條通路：通過中性肽鏈內(nèi)切酶進(jìn)行酶的降解和通過鈉尿肽受體C受體介導(dǎo)的內(nèi)攝作用，隨后被溶酶體降解。中性肽鏈內(nèi)切酶廣泛分布于內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的表面。中性肽鏈內(nèi)切酶可分裂鈉尿肽，通過打開肽類物質(zhì)的環(huán)狀結(jié)構(gòu)將其鈍化。NPR-C是可以進(jìn)行大量表達(dá)的鈉尿肽受體，位于幾種組織內(nèi)包括血管內(nèi)皮和平滑肌、心臟和腎上腺。BNP也通過具有高血流量的器官進(jìn)行被動(dòng)的消除，如腎臟。NT-proBNP可在血漿中被快速降解。 BNP 和NT-proBNP 有許多的特征，NT-proBNP與BNP 的水平往往在婦女中較高，在肥胖者中降低。在肥胖者中可能是因?yàn)槔c肽分泌具有缺陷或在脂肪組織中的清除受體具有缺陷。兩種肽類物質(zhì)的血漿水平隨著年齡增加而增加，機(jī)制可能為心臟功能或腎功能下降導(dǎo)致BNP 和NT-proBNP 的被動(dòng)清除減慢[5]。

BNP 和ANP 具有相似的生理學(xué)作用。它們通過協(xié)調(diào)中樞和末梢作用控制著液體和電解質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡。在腦干中的BNP 和ANP 可降低交感神經(jīng)張力；在下丘腦，BNP 和ANP 可降低精氨酸血管加壓素的分泌和促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌；在鄰近第三腦室的區(qū)域可抑制食欲和水的攝入。