楊 瓊，沈雄山，池 晨，徐 艷

（孝感市中心醫(yī)院，湖北孝感 432000）

0 引言

2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開，旨在破除公立醫(yī)院逐利機制，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。國務(wù)院辦公廳2015年印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》明確提出強化公立醫(yī)院精細化管理，要求100元醫(yī)療收入中耗材占比（百元醫(yī)療收入支出）控制在20%以下[1]。事實上，醫(yī)院規(guī)模越大，高檔醫(yī)療設(shè)備越多，開展的新項目、新技術(shù)越多，耗占比相對越高[2]，控制難度越大。為探索醫(yī)院百元醫(yī)療收入支出逐漸增高原因，有效控制醫(yī)院耗材成本，合理使用耗材，切實減輕患者負擔，本文對某三級甲等醫(yī)院展開調(diào)查分析。

1 現(xiàn)狀分析

該院核定床位2 000張，開放床位1 400張，2017年醫(yī)療收入8.76億元，醫(yī)用耗材支出1.97億元，100元醫(yī)療收入中耗材占比23%。該院2017年耗材支出情況如圖1所示，其中高值耗材6510萬元，占總耗材支出33%；檢驗試劑4 500萬元，占總耗材支出23%；手術(shù)室常用耗材3 970萬元，占總耗材支出20%。這三大類耗材占比高的主要原因是骨科植入手術(shù)、心內(nèi)介入手術(shù)廣泛開展，高值手術(shù)材料大量使用，專機專用檢驗試劑日漸增多，且其具有使用科室相對集中、用量相對較大的特點，是影響百元醫(yī)療收入中耗材占比的重要因素。要控制總耗占比，這三大類耗材必須是重點管控對象。再加上醫(yī)用耗材品種繁多、規(guī)格復(fù)雜、供應(yīng)商眾多等原因?qū)е箩t(yī)用耗材管理難度大、效率低下。

圖1 某院2017年醫(yī)用耗材支出情況

2 整改措施

2018年，該院針對管理中存在的新增耗材審批程序不夠完善、耗材的申領(lǐng)流程不規(guī)范、耗材信息化管理手段不足、缺乏科學(xué)完整的監(jiān)控標準等問題，充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS），結(jié)合 DRGs（diagnosis related groups）費用對比，對醫(yī)用耗材管理進行整改。

2.1 把好新增耗材準入關(guān)

由于新增耗材的引進使用主要是經(jīng)銷人員通過臨床推廣，臨床醫(yī)師主動申請的情況并不是主流，所以使用的必要性存在質(zhì)疑。因此成立醫(yī)用耗材管理委員會，嚴格新增耗材審批程序非常必要。

2.1.1 成立耗材管理委員會

由分管院長牽頭，醫(yī)學(xué)裝備科、紀檢科、物價科、醫(yī)務(wù)部、護理部、醫(yī)院感染管理科、信息科、耗材使用科室等部門組成耗材管理委員會。

2.1.2 嚴格審核標準

組織對口專業(yè)專家，結(jié)合DRGs系統(tǒng)病種分組耗材使用數(shù)據(jù)，從新增耗材是否是業(yè)務(wù)發(fā)展必須使用品種，產(chǎn)品性能是否優(yōu)于現(xiàn)使用品種，產(chǎn)品價格是否高于在用品種或兄弟單位采購價格，是否已經(jīng)確立收費標準，是否是醫(yī)保、農(nóng)合項目等方面進行綜合論證、審批。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下優(yōu)先選擇國產(chǎn)醫(yī)用耗材、廠家直接代理或者是進口產(chǎn)品一級代理直接銷售的產(chǎn)品，盡量避免使用多級轉(zhuǎn)代、中間環(huán)節(jié)比較多的產(chǎn)品，降低流通成本。

2018年第一季度，臨床科室申報新增耗材98個品規(guī)，耗材管理委員會遵循上述標準，論證、審批通過新增耗材55個，嚴格把關(guān)產(chǎn)品準入，同時確保臨床工作順利開展。

2.2 量化管理指標

為達到控制百元醫(yī)療收入支出目的，減輕患者就醫(yī)負擔，緩解醫(yī)保資金壓力，制定耗材總量控制機制[3]。

2.2.1 限定采購及使用量

根據(jù)DRGs統(tǒng)計數(shù)據(jù)，綜合各科室前期單個耗材平均月使用情況，聽取科主任對業(yè)務(wù)發(fā)展需求，合理制定庫存量和各科室每周耗材使用量，不超量采購，不超量使用。對手術(shù)室使用耗材（如防粘連、止血類等非必須使用耗材）、高值耗材及存在使用量異常的耗材進行評估，限定使用金額排名前50的品種最高使用量，不給使用科室超范圍使用預(yù)留空間；超過限量又確實需要使用的，可找分管院長特批，既滿足臨床需求，又不影響臨床開展業(yè)務(wù)。

2.2.2 建立獎懲制度

鼓勵醫(yī)務(wù)人員鉆研技術(shù)，避免過度依賴耗材；制定相關(guān)獎懲措施[4]，將醫(yī)院百元醫(yī)療收入支出指標分解到使用科室，納入每月醫(yī)療器械質(zhì)量安全管理綜合目標考核，考核結(jié)果與使用科室當月績效工資掛鉤，促進各科室主動控制耗材使用。如2017年骨科百元醫(yī)療收入支出為42%，心內(nèi)科為44%，根據(jù)醫(yī)院百元醫(yī)療收入支出控制要求，限制科室最高百元醫(yī)療收入支出：骨科為35%，心內(nèi)科為37%。到2018年7月實際百元醫(yī)療收入支出骨科為36%，心內(nèi)科為37%。

2.3 引進競爭機制

2.3.1 醫(yī)用耗材使用現(xiàn)狀及管理要求

近幾年，通過投放醫(yī)療設(shè)備，或假借租賃、捐贈名譽捆綁銷售醫(yī)用耗材的合作方式已經(jīng)非常普遍，尤其是檢驗試劑方面。這種模式指醫(yī)院在引進設(shè)備時無需支付購置費用，而是由設(shè)備供應(yīng)商免費提供設(shè)備，且在約定期內(nèi)醫(yī)院不用支付維護和保養(yǎng)費用，同時通過使用儀器設(shè)備產(chǎn)生的利潤完全歸醫(yī)院所有，設(shè)備的供應(yīng)商只是通過醫(yī)院購買該設(shè)備配套試劑耗材來回收成本并獲取利潤。

這種方式看似可以解決醫(yī)院短期內(nèi)資金緊張問題，實際上造成耗材采購壟斷，設(shè)備成本轉(zhuǎn)嫁到耗材成本上，最終導(dǎo)致耗材價格虛高，加重患者和醫(yī)院負擔。2018年8月，國家衛(wèi)生健康委員會等九部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)2018年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項治理工作要點的通知》，明確指出：對于高值醫(yī)用耗材和檢驗試劑等重點領(lǐng)域，要嚴肅查處假借租賃、捐贈等形式捆綁銷售藥品和醫(yī)用耗材。由此可見，耗材捆綁銷售不符合政策導(dǎo)向，不利于醫(yī)院長遠發(fā)展。

2.3.2 選用兼容設(shè)備耗材

該院原有捆綁銷售耗材設(shè)備89臺套，年使用配套試劑約1 260萬元，占總試劑采購量28%。2018年逐步停止使用該類設(shè)備，盡量選擇可以兼容使用耗材的醫(yī)療設(shè)備，引進競爭機制，促進耗材合理定價。年初對所有耗材（含檢驗試劑）重新進行招標議價，原有捆綁銷售耗材須在原價基礎(chǔ)上降價10%，且價格不能高出同類產(chǎn)品，否則退出醫(yī)院。最終所有耗材在原簽訂基礎(chǔ)上平均降價8%；檢驗科室耗占比由2017年的39%降到2018年7月的33%。

2.4 加大監(jiān)管力度

條碼在現(xiàn)代物流中起著直接、高效的信息媒介作用，它使現(xiàn)代化的管理和現(xiàn)代化的技術(shù)相結(jié)合，有利于對醫(yī)用耗材的動態(tài)管理和宏觀調(diào)控，從而更有效地促進醫(yī)用耗材的精細化管理[5]。

在手術(shù)室建立二級庫房，對所有計費耗材進行掃碼管理，強化耗材使用追蹤溯源，是實現(xiàn)精確管理和有效監(jiān)控的基礎(chǔ)。每月從HIS中抽取部分計費類醫(yī)用耗材使用數(shù)據(jù)，結(jié)合DGRs病種分組，進行橫向?qū)Ρ?；耗材管理委員會組織相關(guān)專業(yè)專家對耗材使用的性價比是否最優(yōu)、有無超范圍使用、使用效果如何等進行評價、監(jiān)管，重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材和手術(shù)室使用耗材。根據(jù)監(jiān)控結(jié)果和不良事件上報情況，及時引進新耗材替換性價比差的耗材，處罰超范圍使用科室及個人，停止使用效果不理想耗材，從而優(yōu)化醫(yī)院整體耗材結(jié)構(gòu)。

2.5 分析數(shù)據(jù)，科學(xué)決策

在醫(yī)用耗材的精細化管理中，有效的績效分析數(shù)據(jù)可使整個管理更具有貫徹力和執(zhí)行力[6]。以HIS和DRGs系統(tǒng)為依托，加強醫(yī)用耗材信息化管理建設(shè)，完善醫(yī)用耗材篩查、統(tǒng)計、分析功能，科學(xué)分析、科學(xué)決策。

2.5.1 分析領(lǐng)用與使用數(shù)據(jù)合理性

通過HIS醫(yī)用耗材庫房管理軟件，利用信息系統(tǒng)強大數(shù)據(jù)支撐，每月對耗材單個品種的領(lǐng)用進行統(tǒng)計。根據(jù)每月領(lǐng)用數(shù)據(jù)制定曲線圖，觀察耗材走勢。通過HIS醫(yī)用耗材計費軟件，每月對耗材單個品種計費結(jié)果進行統(tǒng)計，同樣制定曲線圖，觀察計費耗材使用趨勢。將2組數(shù)據(jù)進行對比，如果曲線相似，可判斷耗材領(lǐng)用與使用匹配，得出每月最佳采購量作為制訂采購計劃參考值。如果曲線圖有明顯差異，可判斷使用科室可能存在耗材庫存積壓、損耗嚴重、重復(fù)計費等現(xiàn)象，須查找原因，加以懲治，及時調(diào)整采購計劃。圖2、3分別為2018年上半年流體止血膜、PICC穿刺包使用分析曲線圖。從圖2中可看出，領(lǐng)用與使用基本一致，說明庫存合理。從圖3中可看出每月領(lǐng)用量基本一致，2月使用量偏低，3—5月使用未超出領(lǐng)用量，說明有庫存積壓，應(yīng)及時控制科室領(lǐng)用。

圖2 流體止血膜2018年上半年領(lǐng)用量與使用量分析

圖3 PICC穿刺包2018年上半年領(lǐng)用量與使用量分析

2.5.2 分析耗材使用數(shù)據(jù)發(fā)展趨勢

根據(jù)醫(yī)用耗材單個品種領(lǐng)用和使用曲線圖，分析下一步耗材需求方向，停止采購有替代產(chǎn)品且使用率低下的耗材；對使用率逐步提升或提升異常品種重點關(guān)注，結(jié)合DRGs分組查找原因，防止不正當競爭和超范圍使用情況發(fā)生。綜合各品種走勢合理預(yù)測未來耗材需求量，科學(xué)制訂采購計劃，以最小庫存量確保臨床供應(yīng)。

3 實施效果

2017年醫(yī)用耗材專項懲治活動開展以來，該院針對醫(yī)院醫(yī)用耗材采購使用存在的問題進行整改，充分利用信息化手段，成效顯著。截至2018年6月，耗占比得到有效控制，高值耗材平均降幅6%，試劑類耗材平均降幅6%，手術(shù)室使用耗材平均降幅7.8%；醫(yī)院耗占比由2017年的23%下降到18.8%，切實減輕了患者負擔。

4 結(jié)語

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)用耗材廣泛使用，其品種日漸增多，且產(chǎn)品種類千差萬別，然而同類產(chǎn)品質(zhì)量各異，價格相差大[7]。醫(yī)用耗材供應(yīng)商之間相互競爭，賄賂醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象無法完全避免。通過加強監(jiān)管、合理制訂指標、嚴格控制耗占比能有效控制這種情況，但也讓一些可以減輕患者痛苦的產(chǎn)品不能廣泛使用，如何有效控制醫(yī)用耗材過度使用，又盡可能減輕患者痛苦是下一步努力的方向。