張曉 張家澤 姜軍

分娩疼痛屬于疼痛分級(jí)中最強(qiáng)烈的疼痛，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有時(shí)甚至可以達(dá)到10 h以上，產(chǎn)婦在生產(chǎn)過(guò)程中往往承受著常人難以忍受的疼痛與巨大的心理壓力，部分產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中受疼痛影響極易產(chǎn)生焦慮、緊張和恐懼等不良情緒，若處理不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，影響分娩進(jìn)程[1-2]。亦有研究表明，產(chǎn)時(shí)疼痛與早期產(chǎn)后抑郁有一定關(guān)聯(lián)[3]，對(duì)此，尋找有效鎮(zhèn)痛方法，盡可能消除由產(chǎn)程疼痛導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的發(fā)生具有重要的臨床意義。瑞芬太尼是目前臨床用于分娩鎮(zhèn)痛的常見(jiàn)藥物，其具有鎮(zhèn)痛強(qiáng)、起效快、作用時(shí)間短、消除迅速等特點(diǎn)[4]，但有關(guān)瑞芬太尼對(duì)于產(chǎn)后抑郁影響的報(bào)道研究甚少，缺乏系統(tǒng)的理論依據(jù)[5]，鑒于此，本研究選取2017年11月-2018年6月于本院分娩的順產(chǎn)初產(chǎn)婦150例分成瑞芬太尼組、硬膜外組和對(duì)照組，觀(guān)察不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)產(chǎn)后抑郁的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月-2018年6月于本院分娩的順產(chǎn)初產(chǎn)婦150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?、頭位、足月妊娠初產(chǎn)婦；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；無(wú)產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥及硬膜外麻醉禁忌證；無(wú)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物服用史，無(wú)眩暈病史[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾；伴有血液系統(tǒng)、妊娠高血壓等疾?。粚?duì)瑞芬太尼過(guò)敏者；長(zhǎng)期酗酒、有吸毒史或服用阿片類(lèi)藥物的產(chǎn)婦。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為瑞芬太尼組、硬膜外組和對(duì)照組，各50例。產(chǎn)婦均對(duì)本研究知情同意，且本次研究工作已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）瑞芬太尼組采用瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦入室后，常規(guī)建立靜脈通路，鼻導(dǎo)管低流量吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，先給予瑞芬太尼（生產(chǎn)廠(chǎng)家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）25 μg靜脈注射，連接自控鎮(zhèn)痛泵，自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含瑞芬太尼1 mg加0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠(chǎng)家：佛山雙鶴藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20013095，規(guī)格：100 mL∶0.9 g）100 mL 的混合液，參數(shù)設(shè)定：背景輸入量0.05 μg/（kg·min），由產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛，自控鎮(zhèn)痛劑量 0.25 μg/（kg·min），鎖定時(shí)間2 min，待胎盤(pán)完全娩出后停用鎮(zhèn)痛泵。（2）硬膜外組采用硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛，當(dāng)產(chǎn)婦子宮頸口開(kāi)大1～5 cm時(shí)給予硬膜外鎮(zhèn)痛，囑其取左側(cè)臥位，在L2～3或L3～4硬膜外穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，確定麻醉平面后固定，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管向產(chǎn)婦注射0.25%的羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠(chǎng)家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL∶75 mg）4 mL+ 枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠(chǎng)家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）5 μg，經(jīng)導(dǎo)管注入制成的混合液6～8 mL進(jìn)行鎮(zhèn)痛，宮口全開(kāi)時(shí)停藥。（3）對(duì)照組按照自然分娩的常規(guī)流程進(jìn)行，分娩期間不采用任何鎮(zhèn)痛藥物，并給予產(chǎn)科中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組分娩情況（產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒5 min時(shí)Apgar評(píng)分）、產(chǎn)時(shí)疼痛及產(chǎn)后抑郁情況。（1）Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射等5項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng)分，其中7～10分為正常新生兒，4≤評(píng)分＜7分為輕度窒息，評(píng)分＜4分為重度窒息[7]。（2）產(chǎn)時(shí)疼痛：采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）標(biāo)準(zhǔn)：從0～10分分別代表不同程度的疼痛，0分為無(wú)痛，1～2分為良好，3～4分為基本滿(mǎn)意，5～9分為差，10分為劇烈疼痛，分別于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1 h、宮口開(kāi)全、娩出時(shí)進(jìn)行評(píng)分[8]。（3）產(chǎn)后抑郁：采用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（edinburghpostnatal depression scale，EPDS）評(píng)估產(chǎn)后抑郁情況，運(yùn)用常規(guī)4級(jí)10項(xiàng)目評(píng)分機(jī)制，總分30分，EPDS≤12分為陰性，≥13分為陽(yáng)性，即確診為產(chǎn)后抑郁癥，于產(chǎn)后3、42 d 進(jìn)行評(píng)估[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線(xiàn)資料比較 瑞芬太尼組年齡22～35歲， 平 均（28.51±5.39） 歲； 孕 36～42周， 平均（39.45±2.12）周；文化程度初中10例，高中22例，專(zhuān)科12例，本科及以上6例。硬膜外組年齡23～37歲，平均（28.98±5.45）歲；孕38～42周，平均（40.12±1.75）周；文化程度：初中8例，高中20例，專(zhuān)科13例，本科及以上9例。對(duì)照組年齡20～36歲，平均（27.5±5.1）歲；孕37～41周，平均（39.98±1.12）周；文化程度：初中7例，高中21例，專(zhuān)科14例，本科及以上8例。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組分娩情況比較 三組產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血以及新生兒Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 三組產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)產(chǎn)時(shí)及新生兒指標(biāo)情況（x-±s）

2.3 三組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 鎮(zhèn)痛前，三組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；自鎮(zhèn)痛1 h后至胎兒娩出時(shí)，三組VAS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中瑞芬太尼組與硬膜外組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，且硬膜外組均低于瑞芬太尼組。見(jiàn)表2。

表2 三組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較[分，（x-±s）]

2.4 三組產(chǎn)后抑郁情況比較 產(chǎn)后3、42 d，三組EPDS評(píng)分、抑郁確診例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中瑞芬太尼組均低于硬膜外組與對(duì)照組。見(jiàn)表3、4。

表3 三組產(chǎn)后3、42 d EPDS評(píng)分比較[分，（x-±s）]

表4 三組產(chǎn)后3、42 d抑郁例數(shù)比較 例（%）

3 討論

產(chǎn)后抑郁癥是產(chǎn)褥期常見(jiàn)的精神性疾病，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，50%～75%的女性可在產(chǎn)后1周出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀[10]，而產(chǎn)后被確診為抑郁癥的人數(shù)占所有產(chǎn)婦的20%。近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，產(chǎn)婦產(chǎn)后精神衛(wèi)生問(wèn)題越來(lái)越受到社會(huì)群體的重視，如何防治產(chǎn)后抑郁癥也成為臨床醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)探討的問(wèn)題之一[11]。目前產(chǎn)后抑郁的病因尚未明確，但主要因素已經(jīng)確定，其中產(chǎn)時(shí)疼痛的嚴(yán)重程度與早期產(chǎn)后抑郁的關(guān)系已被越來(lái)越多的研究證實(shí)，產(chǎn)時(shí)劇烈的疼痛會(huì)影響產(chǎn)婦情緒，使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張的負(fù)性情緒，且這些情緒隨著痛感增強(qiáng)而不斷加重，致使血中兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素及內(nèi)分泌激素升高，成為誘發(fā)產(chǎn)后抑郁的重要誘因，因此，分娩的鎮(zhèn)痛的選擇則顯得更加關(guān)鍵[12-14]。

羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前常見(jiàn)且效果顯著的分娩鎮(zhèn)痛方法[15]，然而，當(dāng)產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)阻滯禁忌證、麻醉體位不符合要求又有強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛需求時(shí)，研究認(rèn)為瑞芬太尼也具有良好的鎮(zhèn)痛效果[16]。瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛是一種新型的分娩鎮(zhèn)痛方式，峰值持續(xù)時(shí)間為40～60 s，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、操作簡(jiǎn)便、安全性較好等特點(diǎn)，近年來(lái)已逐漸成為患者自控鎮(zhèn)痛的理想藥物[17]。為進(jìn)一步探討瑞芬太尼對(duì)產(chǎn)后抑郁的影響，本研究將本院150例順產(chǎn)初產(chǎn)婦隨機(jī)分為三組，對(duì)比不同鎮(zhèn)痛方法的臨床效果，結(jié)果顯示，三組產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血以及新生兒Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能由于本組所選對(duì)象均為體質(zhì)健康的孕產(chǎn)婦，且符合自然分娩指征，在進(jìn)行鎮(zhèn)痛與未鎮(zhèn)痛之間不會(huì)對(duì)分娩結(jié)局產(chǎn)造成影響，也從側(cè)面證實(shí)了瑞芬太尼的安全性[18]。鎮(zhèn)痛前，三組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；自鎮(zhèn)痛1 h后至胎兒娩出時(shí)，三組VAS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中瑞芬太尼組與硬膜外組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，且硬膜外組均低于瑞芬太尼組。在本研究中，瑞芬太尼組靜脈注入可迅速起效，但隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，鎮(zhèn)痛效果明顯差于硬膜外鎮(zhèn)痛組，考慮可能與瑞芬太尼用藥劑量較小有關(guān)[19]。產(chǎn)后3、42 d，三組EPDS評(píng)分、抑郁確診例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中瑞芬太尼組均低于硬膜外組與對(duì)照組。這一結(jié)論與黃佩賢等[20]研究成果相符，可能正是通過(guò)減輕分娩疼痛而改善產(chǎn)婦的不良心理狀態(tài)，并進(jìn)一步降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。

綜上所述，瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛不僅有助于降低產(chǎn)時(shí)疼痛，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)也能消除產(chǎn)婦的抑郁心理，降低產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率，對(duì)于存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證或拒絕硬膜外穿刺的產(chǎn)婦，瑞芬太尼無(wú)疑是一種安全理想的麻醉鎮(zhèn)痛藥。但本研究也存在一定不足之處，如瑞芬太尼對(duì)胎兒的影響以及達(dá)到鎮(zhèn)痛效果好副作用少的最佳劑量本文尚未闡明，且本文所選樣本量較小，還有待擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。