何志明 林燁澎 汪志中

跟骨骨折是一種常見(jiàn)的外科疾病，約占骨折的80%，具有較高的發(fā)病率，發(fā)病部位為關(guān)節(jié)內(nèi)部，表現(xiàn)為足跟劇烈疼痛、出現(xiàn)腫脹與瘀斑等，以成年人為主要發(fā)病群體[1]。引發(fā)跟骨骨折的病因有很多種，主要是由于高處跌落使足跟遭受擠壓或者交通意外，伴隨著多種不良反應(yīng)，如盆骨骨折、脊椎骨折等[2]。臨床上對(duì)跟骨骨折的治療常采用手術(shù)治療手段，如外側(cè)L型切口置入鋼板固定治療。由于跟骨的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，骨結(jié)較多，且在足弓中占有重要的地位[3]，故需確保處理得當(dāng)，避免骨損傷與愈合畸形等并發(fā)癥。為此，臨床上使用外側(cè)L型切口置入鋼板進(jìn)行固定治療，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，容易引發(fā)感染等多種并發(fā)癥，治療效果不佳[4]。隨著科學(xué)的不斷進(jìn)步，經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)治療屬于微創(chuàng)治療手段，逐漸在臨床上推廣使用，其治療效果較好[5-6]。以本院收治的60例跟骨骨折患者為對(duì)象，探討跗骨竇切口插入鋼板與經(jīng)外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定在跟骨骨折中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2017年10月在本院治療的60例跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)入院時(shí)間的先后，分為對(duì)比組（30例36足）和試驗(yàn)組（30例34足）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)影像學(xué)診斷，確診為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，符合本次研究的標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均熟知本次研究，并表示自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：跟部與腿部手術(shù)史，足部其他骨折，踝部血管或組織神經(jīng)病變，凝血功能障礙、肝腎器官性功能障礙等疾病，藥物過(guò)敏。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)比組 給予對(duì)比組外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定治療：采用外側(cè)L形切口入路，將鋼板置入，實(shí)現(xiàn)固定治療。在術(shù)前，做好相關(guān)準(zhǔn)備，對(duì)患者進(jìn)行麻醉操作，隨后取跟骨外踝的上方約4 cm處，沿縱向進(jìn)行切口操作[7]；取踝下約2.5 cm處的足底皮膚以及踝外側(cè)皮膚進(jìn)行120°的位置轉(zhuǎn)折[8]，直到第5跖骨的底部在跟外側(cè)壁的位置。待完成切口操作后，對(duì)皮膚與組織進(jìn)行剝離，使骨折的部位、跟骰關(guān)節(jié)以及跟距完全露出，對(duì)骨折處實(shí)施人工復(fù)位操作[9]，促進(jìn)Bohler角（跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角）的恢復(fù)。待復(fù)位操作完成以后，進(jìn)行鋼板置入操作，跟骨鋼板的材質(zhì)應(yīng)當(dāng)具有預(yù)彎良好的特點(diǎn)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，確保大小合適，置入操作應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎，與跟骨外側(cè)的皮質(zhì)緊貼；若患者需要同時(shí)植入人工骨組織，需使用螺釘進(jìn)行固定，清理傷口，隨后進(jìn)行縫合[10]。

1.2.2 試驗(yàn)組 給予試驗(yàn)組經(jīng)跗骨竇入路切口插入鋼板治療：采用經(jīng)跗骨竇入路，將鋼板置入，實(shí)現(xiàn)固定治療。在術(shù)前，做好相關(guān)準(zhǔn)備，對(duì)患者進(jìn)行麻醉操作，麻醉方式為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外間隙麻醉，若患者為單側(cè)骨折，保持側(cè)臥位體位，健側(cè)在下，若患者為雙側(cè)骨折，較輕一側(cè)先行手術(shù)，隨后重新消毒并鋪巾，進(jìn)行另一側(cè)手術(shù)。使用常規(guī)止血帶。沿著跟骨前突進(jìn)行切口操作，長(zhǎng)度5～7 cm[11]，使跟骨韌帶與腓骨肌腱鞘均暴露出來(lái)[12]，跟骨外側(cè)壁定位切口止點(diǎn)，將皮膚與組織剝離，使骨折處充分暴露，并進(jìn)行清理。使用克氏針進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位操作，選用C型臂X線機(jī)觀察患者的情況，增加克氏針數(shù)量2～3枚[13]，進(jìn)行固定操作，擠壓跟骨處，對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬拔，適當(dāng)調(diào)整高度[14]，使用斯氏針牽引復(fù)位，畸形骨折及時(shí)矯正。在復(fù)位操作成功后，需進(jìn)行鋼板置入操作，跟骨鋼板的材質(zhì)應(yīng)當(dāng)具有預(yù)彎良好的特點(diǎn)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，確保大小合適，置入操作應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎，使用螺釘進(jìn)行固定；若患者需要同時(shí)植入人工骨組織[15]，需使用螺釘進(jìn)行固定，清理傷口，隨后進(jìn)行縫合。

1.2.3 術(shù)后操作 兩組患者在完成手術(shù)治療后，患肢應(yīng)當(dāng)抬高30°，保持平臥體位，使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后2～3 d，拔除引流管并進(jìn)行X線片復(fù)查，在術(shù)后2～3周進(jìn)行拆線，并床下輕微肢體活動(dòng)，指導(dǎo)患者主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉[16]，術(shù)后9～12周使用拐杖負(fù)重走動(dòng)，在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，不可進(jìn)行體力勞動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者的治療情況、足功能評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行分析。治療情況：以手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行詳細(xì)記錄。足功能評(píng)分[17]：使用AOFAS評(píng)分表對(duì)足功能進(jìn)行評(píng)估，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示足功能越好。其中90～100分，表示足功能較優(yōu)；75～89分，表示足功能良好；50～74分，表示足功能一般；49分以下，表示足功能較差。術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月分別對(duì)足功能進(jìn)行評(píng)估，并詳細(xì)記錄。并發(fā)癥：切口感染、切口裂開(kāi)、皮緣壞死，觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，并詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 其中對(duì)比組患者中，男17例（21足 ）， 女13例（15足 ）； 年齡 23～64歲，平均（42.73±2.58）歲；致病原因：高處墜傷18例，交通事故12例；Sanders（桑德斯）分型：Ⅱ型24足，Ⅲ型12足。試驗(yàn)組患者中，男18例（20足），女12例（14足）；年齡25～62歲，平均（42.54±2.79）歲；致病原因：高處墜傷17例，交通事故13例；Sanders分型：Ⅱ型21足，Ⅲ型13足。對(duì)比兩組患者的臨床資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療情況比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間短于對(duì)比組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療情況比較（x-±s）

2.3 兩組足功能評(píng)分比較 術(shù)前，試驗(yàn)組患者足功能評(píng)分與對(duì)比組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12個(gè)月，試驗(yàn)組患者足功能評(píng)分明顯高于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組足功能評(píng)分比較[分，（x-±s）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)病率（5.88%）明顯低于對(duì)比組（25.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=4.825 1，P=0.028 0＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

臨床上對(duì)跟骨骨折的治療常采用手術(shù)治療，外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定治療作為常見(jiàn)的一種治療方法，機(jī)制為使用鋼板對(duì)骨折處進(jìn)行固定，具有視野清晰、復(fù)位準(zhǔn)確等特點(diǎn)，但由于剝離的組織范圍較廣，創(chuàng)傷較大，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，如切口感染、皮緣壞死、切口開(kāi)裂與鋼板外露等[18]，給患者帶來(lái)痛苦，不利于患者的治療。隨著我國(guó)醫(yī)療設(shè)備的不斷提高，微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床中，得到了更多人的認(rèn)可。在跟骨骨折的治療中，微創(chuàng)手術(shù)得到了大家的重視，有研究表明，使用微創(chuàng)手術(shù)對(duì)跟骨骨折進(jìn)行治療，其治療效果比傳統(tǒng)外側(cè)L型切口更加顯著，且固定與復(fù)位更為準(zhǔn)確，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，能夠有效地預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者的治療，改善預(yù)后[19]。

微創(chuàng)手術(shù)在骨科治療中分為多種方式，有跗骨竇切口、外側(cè)小切口與后側(cè)小切口等，跗骨竇切口作為常用的一種骨科微創(chuàng)手術(shù)，具有顯著的治療效果。經(jīng)跗骨竇入路切口插入鋼板治療，是以跟骨外踝下方的跗骨竇處進(jìn)行切口治療，具有切口小與薄的特點(diǎn)[20]，對(duì)軟組織的傷害較小，同時(shí)使患關(guān)節(jié)充分暴露，有利于復(fù)位操作、置入操作與固定操作。在手術(shù)過(guò)程中，經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)治療不需進(jìn)行跟距骨之間的韌帶分離，避免腓腸神經(jīng)血管交叉失聯(lián)現(xiàn)象，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防具有重要作用[15]。

有學(xué)者對(duì)29例患者進(jìn)行研究，在原治療基礎(chǔ)上采用切口延長(zhǎng)置入鋼板內(nèi)固定治療，將治療后各項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比，前者跟骨高度（38.1±2.2）mm、寬度（33.4±2.7）mm、長(zhǎng)度（67.8±4.5）mm、Bhler角（29.8°±4.7°）以及 Gissanes角（119.4°±8.4°），均優(yōu)于后者骨高度（34.7±3.4）mm、寬度（38.7±4.6）mm、長(zhǎng) 度（65.1±3.7）mm、Bhler角（20.9°±7.5°） 以及Gissanes角（99.5°±10.6°），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[7]。從此次研究結(jié)果可以看出，手術(shù)后多項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于手術(shù)前（P＜0.05）。此次研究結(jié)果與上述學(xué)者的報(bào)道存在一致性，充分說(shuō)明了經(jīng)跗骨竇入路切口插入鋼板更具優(yōu)勢(shì)。經(jīng)大量臨床實(shí)踐表明，經(jīng)跗骨竇入路切口插入鋼板有助于充分顯露，使復(fù)位與固定更加準(zhǔn)確，可在早期進(jìn)行手術(shù)治療，同時(shí)減少切口并發(fā)癥，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，極大程度提高M(jìn)aryland足部功能評(píng)分，改善足功能，具有顯著的治療效果，同時(shí)彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，便于醫(yī)院開(kāi)展。

本次研究結(jié)果：試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間（48.57±3.62）min與住院時(shí)間（7.25±2.14）d，均低于對(duì)比組的（65.71±5.45）min與（11.62±2.79）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證明了經(jīng)跗骨竇入路切口插入鋼板治療操作簡(jiǎn)單，治療較快，且有助于患者的預(yù)后。術(shù)后12個(gè)月，試驗(yàn)組患者足功能評(píng)分（80.57±4.62）分明顯高于對(duì)比組（73.13±4.78）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證明試驗(yàn)組的足功能較好，其患者恢復(fù)情況更好。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（5.88%）明顯低于對(duì)比組（25.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證明了經(jīng)跗骨竇入路切口插入鋼板治療具有較低的并發(fā)癥發(fā)病率，對(duì)患者的治療具有重要意義。

綜上所述，對(duì)跟骨骨折患者實(shí)施經(jīng)跗骨竇切口插入鋼板治療，明顯地縮短了手術(shù)時(shí)間與治療時(shí)間，改善了患者的足功能，減少了并發(fā)癥，治療效果顯著，值得臨床上推廣及使用。