梁光彬 吳格怡 黎雄斌 鄭美喬

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）分為急性加重期和穩(wěn)定期，每次的急性加重導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步下降，而穩(wěn)定期的控制又可以減少COPD的急性加重發(fā)作的次數(shù)[1]。如何在穩(wěn)定期控制COPD的急性加重次數(shù)是COPD管理的主要目標(biāo)。呼吸操是臨床推薦的COPD康復(fù)治療方法，其體能訓(xùn)練、呼吸肌做功鍛煉可以改善患者呼吸運(yùn)動(dòng)耐量，而縮唇呼吸、腹式呼吸等方法改善了患者的通氣[2]。因此它是一種有助于改善肺功能，同時(shí)簡單易行，可以使患者從運(yùn)動(dòng)中獲益的一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。BiPAP呼吸機(jī)是臨床改善肺通氣，糾正CO2潴留的方法，近年因其可以緩解呼吸肌疲勞而推薦用于穩(wěn)定期患者的肺康復(fù)治療并收到較好效果[3]。本研究擬應(yīng)用呼吸操聯(lián)合BiPAP呼吸機(jī)治療重度COPD患者，觀察其穩(wěn)定期治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月-2018年5月60例COPD穩(wěn)定期患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)且處于穩(wěn)定期；重度阻塞性通氣功能障礙，肺功能檢查FEV1處于35%～50%；有一定理解能力，能學(xué)習(xí)并自己進(jìn)行呼吸操鍛煉和進(jìn)行BiPAP呼吸機(jī)操作；患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，中途自動(dòng)退出，嚴(yán)重臟器功能損害，臉型畸形，精神行為異常。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)吸入性藥物控制，布地奈德福莫特羅粉吸入劑[生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140457，布地奈德（160 μg/吸）和富馬酸福莫特羅（4.5 μg/吸），120吸/支]吸入，2次/d，1吸/次。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予呼吸操治療[4]：患者平靜呼吸后，站立位吸氣，呼氣時(shí)身體前傾；舉起上臂時(shí)吸氣，呼氣時(shí)雙手下壓腹部；再行兩臂外展平舉吸氣，雙手下垂時(shí)呼氣；雙手平舉時(shí)吸氣，雙手下壓腹部時(shí)呼氣；抱頭吸氣，轉(zhuǎn)體時(shí)呼氣；上舉上臂時(shí)吸氣，下蹲時(shí)呼氣。經(jīng)常反復(fù)練習(xí)腹式縮唇呼吸。以上動(dòng)作每天白天堅(jiān)持練習(xí)15～30 min。治療觀察時(shí)間為4周。BiPAP呼吸機(jī)治療：美國凱迪泰FLEXO ST25H/30H系列BiPAP呼吸機(jī)治療，每天晚上治療時(shí)間大于6 h，因意外事情中斷治療時(shí)間不可大于1晚。治療觀察時(shí)間同樣為4周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肺功能檢查 于治療前及治療4周后檢查肺通氣功能，觀察兩組患者FEV1%pred和FEV1/FVC指標(biāo)改變。

1.3.2 血?dú)夥治鰴z查 于治療前及治療4周后抽取患者動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，觀察兩組患者pH值、PO2、PCO2變化。

1.3.3 6 min步行試驗(yàn) 劃出一定距離，讓患者在區(qū)間內(nèi)步行，盡自己體能往返行走。過程給予患者鼓勵(lì)，并記錄患者6 min內(nèi)總步行距離。分別于治療前后進(jìn)行測試，對(duì)比治療4周后變化。

1.3.4 呼吸困難評(píng)分 按呼吸困難評(píng)分量表（MRS）將患者呼吸困難程度分為0～4級(jí)5個(gè)級(jí)別，0級(jí)（0分）：除非劇烈運(yùn)動(dòng)，否則無明顯自覺的呼吸困難癥狀；1級(jí)（1分）：平地行無癥狀，快步走或上坡、走樓梯時(shí)有氣短癥狀；2級(jí)（2分）：平地行1 km較同齡人慢，快步走或上坡、走樓梯時(shí)氣短明顯；3級(jí)（3分）：走平地100 m即出現(xiàn)氣喘；4級(jí)（4分）：稍事活動(dòng)、說話、穿衣即氣喘明顯[5]。分別于治療前后進(jìn)行評(píng)分，對(duì)比治療4周后呼吸困難改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料對(duì)比 兩組性別、年齡、病程、吸煙史、合并癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組肺功能比較 治療前兩組FEV1%pred、FEV1/FVC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組FEV1%pred、FEV1/FVC比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組臨床資料對(duì)比

表2 兩組治療前后肺功能對(duì)比[%，（x-±s）]

2.3 兩組血?dú)夥治霰容^ 治療后觀察組酸中毒情況好轉(zhuǎn)，接近正常，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組PCO2下降，PO2上升，均較對(duì)照組改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組6 min步行試驗(yàn)和呼吸困難評(píng)分比較 觀察組治療后 6 min步行距離為（453.3±36.4）m，呼吸困難評(píng)分下降至（1.89±0.17）分，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組治療前后血?dú)夥治鰧?duì)比（x-±s）

表4 兩組治療前后6 min步行試驗(yàn)和呼吸困難評(píng)分對(duì)比（x-±s）

3 討論

重度COPD患者即使在穩(wěn)定期仍然存在一定程度的缺氧和呼吸肌疲勞，甚至CO2潴留，呼吸肌疲勞在呼吸衰竭的發(fā)病中越來越受到重視[6-7]。COPD患者呼吸肌疲勞的原因很多，包括中樞驅(qū)動(dòng)原因、營養(yǎng)不良、氧自由基損傷、缺氧和高碳酸血癥等。缺氧可以使中樞驅(qū)動(dòng)減弱，有報(bào)道稱在低氧狀態(tài)下，呼吸肌長期處于應(yīng)激狀態(tài)，非正確的呼吸方式也會(huì)加重這種呼吸肌疲勞，因此需要呼吸操的功能鍛煉來糾正這種呼吸肌疲勞狀態(tài)，同時(shí)使患者增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)的信心，消除對(duì)體力活動(dòng)的焦慮、恐懼[8]。高碳酸血癥又可以使膈肌疲勞，營養(yǎng)不良和缺乏鍛煉使呼吸肌群收縮力降低，這樣使缺氧和高碳酸血癥進(jìn)入了惡性循環(huán)。

呼吸操是呼吸功能鍛煉的一種行之有效的方法，以增強(qiáng)膈肌、呼吸肌力量為原則，提高患者的生活活動(dòng)能力，預(yù)防呼吸肌疲勞和提高患者運(yùn)動(dòng)耐量以及生活質(zhì)量。預(yù)先編排的動(dòng)作，將運(yùn)動(dòng)和呼吸肌群工作很好地結(jié)合起來，通過上舉、側(cè)舉、下蹲、擊拳等動(dòng)作，增加了腹肌、膈肌、呼吸肌、骨骼肌等肌肉的協(xié)調(diào)和運(yùn)動(dòng)[9]。陳亞華等[10]觀察通過呼吸操鍛煉，使老年人的呼吸功能加強(qiáng)，且受場地影響少，使鍛煉者獲益匪淺。趙銀花[11]觀察了102例COPD患者，經(jīng)呼吸操鍛煉后，患者血?dú)夥治?、肺功能均得到好轉(zhuǎn)，由此認(rèn)為呼吸操可以控制病情發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量，可以作為COPD患者健身的一個(gè)好方法。

COPD患者由于長期的氣道阻塞、肺通氣不足，導(dǎo)致了缺氧伴CO2潴留。體內(nèi)存在高碳酸血癥，進(jìn)一步引發(fā)了身體一系列癥狀，包括呼吸肌疲勞、肺小動(dòng)脈痙攣、肺動(dòng)脈高壓、肺性腦病等，尤見于重度COPD患者。BiPAP呼吸機(jī)可以從根本上改變COPD患者分鐘通氣量，促進(jìn)CO2排出，糾正高碳酸血癥狀態(tài)。家庭呼吸機(jī)的應(yīng)用，可以改善患者的生活質(zhì)量，糾正呼吸衰竭[12-13]。另外，莫玉華等[14]用BiPAP呼吸機(jī)治療嚴(yán)重急性呼吸綜合征收到不錯(cuò)的效果，可見BiPAP呼吸機(jī)治療在改善肺通氣、糾正低氧血癥方面的治療效果。

重度COPD患者在穩(wěn)定期仍然存在呼吸困難癥狀，運(yùn)動(dòng)耐量下降，其肺功能逐漸下降，部分患者血?dú)夥治霎惓?，存在Ⅱ型呼吸衰竭[15]。本研究聯(lián)合呼吸操與BiPAP呼吸機(jī)治療，觀察到患肺功能改善，6 min步行試驗(yàn)距離增加，癥狀也得到改善。部分重度COPD患者由于呼吸肌乏力、心理緊張等因素拒絕呼吸操鍛煉，病情容易加重。聯(lián)合應(yīng)用方案使患者白天呼吸肌得到鍛煉，增強(qiáng)了患者的膈肌、腹肌等輔助肌群的協(xié)調(diào)性，晚上應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)治療使肌群得到休息，增加通氣同時(shí)避免夜間的CO2潴留，兩者互補(bǔ)[16]。重度COPD患者一旦出現(xiàn)高碳酸血癥，則為預(yù)后不良的表現(xiàn)，對(duì)生活質(zhì)量及其預(yù)后均有較大的影響[17]。筆者觀察到在改善高碳酸血癥方面，穩(wěn)定期重度COPD患者PaCO2明顯下降，因?yàn)楹粑偌盁o創(chuàng)通氣均可以改善患者的肺通氣功能，避免了高碳酸血癥引起的支氣管肺水腫[18]。兩者聯(lián)合應(yīng)用通過減輕高碳酸血癥使患者有如下獲益[19]：（1）減少了肺泡液及肺泡上皮的破壞；（2）使上皮細(xì)胞再生功能得到恢復(fù)；（3）通過減輕氣道阻塞緩解了支氣管平滑肌的壓力；（4）增強(qiáng)了白介素6和腫瘤壞死因子的表達(dá)，提高了免疫力[20]。同時(shí)筆者觀察到，由于呼吸操鍛煉的肌群協(xié)調(diào)性，患者在進(jìn)行BiPAP呼吸機(jī)治療時(shí)的舒適性和配合度均增加，因而患者的治療依從性增加。

綜上所述，兩者聯(lián)合應(yīng)用于重度COPD穩(wěn)定期患者。至于對(duì)于此類患者BiPAP呼吸機(jī)壓力支持的參數(shù)調(diào)節(jié)是多少，應(yīng)當(dāng)細(xì)化，我們?nèi)孕枰髽颖玖康难芯亢蛿?shù)據(jù)支持。