馮燕

復(fù)雜性腎結(jié)石一直是臨床研究的重點(diǎn)，腎功能異常致取石困難的結(jié)石也包括在內(nèi)，其對(duì)手術(shù)治療方法提出較高的要求，治療難度遠(yuǎn)比其他一般性腎結(jié)石要高[1-2]。結(jié)石會(huì)對(duì)腎功能造成極大的影響，為使腎功能得到最大的恢復(fù)并且防止復(fù)發(fā)，需要被徹底清除，傳統(tǒng)的開(kāi)放性腎切開(kāi)取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石不僅術(shù)中清除率低，且術(shù)后結(jié)石容易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多[3-4]。因此，治療復(fù)雜性腎結(jié)石的一大挑戰(zhàn)是開(kāi)拓一種安全、有效的治療方法，目前微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)的腎切開(kāi)取石術(shù)有著不同的特點(diǎn)和療效，本文主要研究?jī)烧邔?duì)復(fù)雜性腎結(jié)石的療效觀(guān)察及血清學(xué)指標(biāo)比較[5]。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月-2017年3月本院收治的行手術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者70例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT檢查診斷均為腎結(jié)石；（2）均伴有息肉、腎積水、腎盂結(jié)石等復(fù)雜性結(jié)石；（3）均單側(cè)發(fā)病、無(wú)既往腎手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎功能不全；（2）存在泌尿系統(tǒng)感染；（3）月經(jīng)期女性；（4）中途退出本研究。所有患者或家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書(shū)，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)照組實(shí)施開(kāi)放性腎切開(kāi)取石術(shù)，對(duì)于取平臥位的患者進(jìn)行硬膜外常規(guī)麻醉，而后切口行于腎皮質(zhì)及腎盂處用于探查患者內(nèi)部結(jié)石狀況，緩慢推出結(jié)石，由石鉗取出，結(jié)石取出后，切口采用生理鹽水沖洗，沖洗完畢后縫合切口，手術(shù)完成。

試驗(yàn)組實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，麻醉同對(duì)照組，腎盂部位通過(guò)輸尿管逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管，患者取俯臥位，墊高患者患側(cè)腎區(qū)腹部位置，腎穿刺針采用18號(hào)，穿刺于肩胛下線(xiàn)至11肋間腋后線(xiàn)之間，針芯拔除后尿液流出，將斑馬導(dǎo)線(xiàn)導(dǎo)入，擴(kuò)張運(yùn)用F8筋膜擴(kuò)張器，進(jìn)入腎盂，腎鏡探查后明確結(jié)石位置，將已設(shè)置能量頻率的鈥激光經(jīng)輸尿管抵達(dá)結(jié)石部位，結(jié)石的粉碎從邊緣開(kāi)始并逐層粉碎，粉碎后的碎石采用高壓水流沖出體外，較大結(jié)石則采用鱷嘴鉗鉗除，術(shù)后留置F8雙J管，術(shù)后4周取出。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄并比較兩組的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。觀(guān)察兩組的臨床療效，其判定：治愈為結(jié)石全部消失，隨訪(fǎng)1年，無(wú)結(jié)石出現(xiàn)；顯效為結(jié)石基本消失，隨訪(fǎng)1年，有一定量結(jié)石出現(xiàn)，有必要進(jìn)行二次手術(shù)；無(wú)效為病情幾乎無(wú)改善，結(jié)石面積甚至分布更廣[6]?？傆行?治愈+顯效。取兩組患者術(shù)后的空腹血，采用ELISA法檢測(cè)其血清降鈣素原（PCT）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，肌氨酸氧化酶法檢測(cè)血清胱抑素C（CysC）、尿素氮（BUN）及肌酐（Scr）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將數(shù)據(jù)運(yùn)用Excel進(jìn)行錄入，采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組：男19例，女16例；年齡32～70歲，平均（44.2±3.3）歲；病程2～5 年，平均（3.0±0.7）年；結(jié)石直徑 2.0～4.3 cm，平均（2.9±0.6）cm。對(duì)照組：男20例，女15例，年 齡 30～69歲， 平 均（43.1±2.7） 歲； 病 程3～5 年，平均（3.2±0.4）年；結(jié)石直徑 2.3～4.2 cm，平均（3.1±0.5）cm。兩組患者的性別、年齡、病程及結(jié)石直徑等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（x-±s）

2.3 兩組臨床療效比較 試驗(yàn)組的總有效率為94.29%明顯高于對(duì)照組的77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=4.200，P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

2.4 兩組術(shù)后腎功能指標(biāo)水平比較 試驗(yàn)組術(shù)后血清腎功能指標(biāo)CysC、BUN及Scr水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后腎功能指標(biāo)水平比較（x-±s）

2.5 兩組術(shù)后炎癥因子水平比較 試驗(yàn)組術(shù)后血清炎癥因子PCT及hs-CRP水平，均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后炎癥因子水平比較（x-±s）

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石的治療一直是泌尿科難點(diǎn)，主要特征為結(jié)石位置特殊、體積大及面積分布廣等[7]。由表1可知，傳統(tǒng)的開(kāi)放性腎切開(kāi)取石上手術(shù)更加耗時(shí)且術(shù)中出血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，如行開(kāi)放手術(shù)的平均時(shí)間為（92.15±12.33）min、術(shù)中出血量（108.46±13.62）mL，行鈥激光碎石術(shù)的平均時(shí)間為（69.32±10.71）min、術(shù)中出血量（56.24±11.49）mL。且由表2可知，試驗(yàn)組的總有效率為94.29%明顯高于對(duì)照組的77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.200，P＜0.05）。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，術(shù)中需切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)，阻斷腎蒂血管，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，損害腎臟的正常組織，導(dǎo)致腎功能異常或腎衰[8-9]。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，主要由離子鈥被激活產(chǎn)生的新型激光鈥激光發(fā)揮碎石作用[10]。對(duì)結(jié)石間的水分有快速氣化作用，迅速粉碎、崩解肉芽組織包裹的結(jié)石，縮短手術(shù)時(shí)間，根據(jù)結(jié)石的不同位置、性狀、大小調(diào)整鈥激光頻率，以最大效率碎石，達(dá)到有效止血的目的，減少出血量[11-12]。

CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在腎臟損傷早期含量迅速上升，敏感性高，僅經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而被清除[13]。Scr主要是體內(nèi)肌酸代謝產(chǎn)物，反映腎臟的排泄功能，當(dāng)其＞133 μmol/L時(shí)，表明腎臟受損，蓄積在體內(nèi)成為對(duì)人體有害的毒素[14]。BUN為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，在腎功能損害早期，和Scr相似，可在正常范圍內(nèi)，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降到正常的50%以下時(shí)，BUN濃度迅速升高[15]。上述三種物質(zhì)是判斷腎功能最常見(jiàn)指標(biāo)，血清含量越高，腎臟損傷越嚴(yán)重。由表3可知，試驗(yàn)組術(shù)后3 d血清中腎功能指標(biāo)CysC、BUN及Scr水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)腎功能的損傷較小。手術(shù)是誘發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)及炎癥因子的重要因素，PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)器官衰竭時(shí)血漿中水平顯著升高，反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，是檢測(cè)感染的重要參數(shù)[16-17]。hs-CRP是一種急性相反應(yīng)蛋白，其參與體內(nèi)多種病理和生理過(guò)程，發(fā)揮促炎和抗炎雙重功能[18]。由表4可知，試驗(yàn)組術(shù)后血清炎癥因子PCT及hs-CRP水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)更為有效地平衡機(jī)體炎癥系統(tǒng)。這可能與其在軟組織中碎石時(shí)，穿透深度淺、周?chē)乃f質(zhì)吸收了其中多達(dá)95%的能量，對(duì)周?chē)鸁峤M織的損傷大幅度降低，保護(hù)了腎臟，確保了手術(shù)的精準(zhǔn)性，且安全有效[19-20]。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石創(chuàng)傷輕，對(duì)腎功能損傷小，療效確切，不易復(fù)發(fā)進(jìn)行二次手術(shù)，有效地平衡機(jī)體炎癥系統(tǒng)，值得進(jìn)一步推廣。