邱健春

手術(shù)麻醉患者在復(fù)蘇過程中，由于手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥的作用，易出現(xiàn)病理生理紊亂，故此時(shí)需要加強(qiáng)對患者的監(jiān)護(hù)和治療，以保證成功度過麻醉恢復(fù)期[1]。麻醉恢復(fù)室（PACU）又稱為麻醉后監(jiān)測治療室，其主要功能是嚴(yán)密監(jiān)測手術(shù)麻醉后患者的生命體征，直至穩(wěn)定，是現(xiàn)代化麻醉科的重要組成部分[2]?；颊咴赑ACU的時(shí)間通常為數(shù)小時(shí)，其中非計(jì)劃性拔管（UEX）為這期間最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]。UEX是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意或插管意外脫落，主要包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管和患者將插管拔除兩種方式。研究表明，UEX的發(fā)生率排名前三位的分別是胃管、氣管插管和靜脈插管[4-5]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，麻醉復(fù)蘇期間UEX發(fā)生率為2.8%～20.6%，其中意外拔管后需要重新置管患者的死亡率達(dá)25%[6]。為降低PACU全麻患者UEX發(fā)生率，本研究將失效模式與效應(yīng)分析模式應(yīng)用于患者的管理中，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月-2018年6月本院PACU收治的術(shù)后插管患者80例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均行手術(shù)治療，且術(shù)中麻醉方式采取全麻；術(shù)程順利，術(shù)中未見明顯并發(fā)癥；患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能異常者；合并傳染性疾病者；意識不清或精神障礙者。根據(jù)患者入院時(shí)間將2016年7月-2017年6月收治的患者40例作為對照組，將2017年7月-2018年6月收治的患者40例作為研究組。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)行PACU常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理模式，主要包括評估風(fēng)險(xiǎn)因素，合理調(diào)配護(hù)理人力資源，提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識、工作能力，健全風(fēng)險(xiǎn)管理體系，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等內(nèi)容。

1.2.2 研究組 實(shí)行失效模式與效應(yīng)分析管理模式，具體內(nèi)容如下。（1）成立失效模式與效應(yīng)分析管理小組。成員由麻醉科、手術(shù)室、護(hù)理部和恢復(fù)室骨干組成，人數(shù)為8～10人。小組成員均接受系統(tǒng)性培訓(xùn)，熟練掌握失效模式與效應(yīng)分析專業(yè)知識。每個(gè)小組成員均有各自特定的角色和任務(wù)。小組定期召開會(huì)議，分析在定義時(shí)間內(nèi)發(fā)生UEX所包含的信息，分析原因，檢索UEX發(fā)生率，尋求在整個(gè)流程中進(jìn)行干預(yù)的機(jī)會(huì)，提出有效預(yù)防措施[7-8]。（2）確定流程。根據(jù)患者情況主要分為入室時(shí)、恢復(fù)室觀察、離室時(shí)3個(gè)階段，以流程圖形式認(rèn)真記錄患者不同階段的生命體征等，分析每個(gè)過程中評估、觀察、處理和記錄等要素。（3）風(fēng)險(xiǎn)因素。列出各流程中可能出現(xiàn)的失效模式，針對每個(gè)步驟，找出所有可能出現(xiàn)的失效模式、失效原因及導(dǎo)致的結(jié)果。隨后由小組成員制訂出麻醉恢復(fù)期的風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)值（RPN），總分1～1 000分，其計(jì)算公式為：RPN=S（嚴(yán)重性）×O（失效模式頻率）×D（失效檢測的難度）[9]。（4）改進(jìn)方案。根據(jù)失效模式分析結(jié)果，顯示影響UEX的主要因素為護(hù)理人員專業(yè)知識、責(zé)任意識以及患者意識和耐受性，針對以上因素制訂出具體的改進(jìn)方案。①護(hù)理人員專業(yè)知識、責(zé)任意識方面：定期開展專業(yè)知識培訓(xùn)，同時(shí)進(jìn)行考核，將成績與護(hù)理人員的績效掛鉤；規(guī)范導(dǎo)管管理，提高護(hù)理人員的責(zé)任心，增加查房的頻次數(shù)，妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落以及患者在意識不清醒的狀態(tài)下意外拔管，減少患者拔管風(fēng)險(xiǎn)。②患者意識和耐受性方面：合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，減少患者對導(dǎo)管的不耐受程度，防止患者因焦躁不安拔管；將導(dǎo)管擺放成最佳位置，增加患者的舒適度，提高耐受性[10-11]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）統(tǒng)計(jì)兩組UEX發(fā)生率。（2）比較兩組入室時(shí)、恢復(fù)室觀察、離室時(shí)的RPN評分，其中RPN評分越大說明安全隱患越大。（3）采用問卷調(diào)查法評估患者的滿意程度，總分100分，其中≥90分為非常滿意、70分≤評分＜90分為滿意，＜70分為不滿意?？倽M意=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男27例，女13例；年齡22～75歲，平均（52.13±2.74）歲；手術(shù)類別：普外科13例，骨科7例，泌尿外科11例，胸外科9例；術(shù)前ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級16例。研究組男25例，女15例；年齡21～76歲，平均（55.27±2.19）歲；手術(shù)類別：普外科15例，骨科7例，泌尿外科9例，胸外科9例；術(shù)前ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級18例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組UEX發(fā)生率比較 研究組UEX發(fā)生率為2.5%，明顯低于對照組的15.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=3.913，P=0.048），見表 1。

表1 兩組UEX發(fā)生情況比較 例（%）

2.3 兩組RPN評分比較 入室時(shí)、恢復(fù)室觀察、離室時(shí)，研究組RPN評分均明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組RPN評分比較[分，（x-±s）]

2.4 兩組滿意度比較 研究組總滿意度為100%，明顯高于對照組的90.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=4.211，P=0.040），見表 3。

表3 兩組滿意度比較 例（%）

3 討論

因受到麻醉藥及肌松藥殘余作用的影響，患者各種保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù)，加上術(shù)中失血、創(chuàng)傷、疼痛等多種因素的影響，PACU是患者發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)時(shí)段。UEX是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意或插管意外脫落，主要包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管和患者將插管拔除兩種方式。研究表明，UEX發(fā)生率排名前三位的分別是胃管、氣管插管和靜脈插管[4-5]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，麻醉復(fù)蘇期間UEX發(fā)生率為2.8%～20.6%，其中意外拔管后需要重新置管患者的死亡率達(dá)25.0%[6]。

PACU是對全麻患者術(shù)后進(jìn)行短時(shí)間嚴(yán)密觀察和監(jiān)護(hù)的場所，安全有效的管理是圍術(shù)期的重要環(huán)節(jié)之一。全麻手術(shù)患者相關(guān)的生理功能不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)，必要的插管在一定程度上可以有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。因此，控制全麻患者UEX發(fā)生率對患者的恢復(fù)以及提高患者生命質(zhì)量具有重要的意義[12]。

失效模式與效應(yīng)分析屬于前瞻性風(fēng)險(xiǎn)管理方法，其重點(diǎn)在于預(yù)防失效，強(qiáng)調(diào)在事情尚未發(fā)生時(shí)即采取有效的干預(yù)措施給予解決，將風(fēng)險(xiǎn)消滅于源頭，該方法實(shí)用而有效[13]。在國外，失效模式與效應(yīng)分析已作為風(fēng)險(xiǎn)管理的基本工具，廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理中[14-15]。而在國內(nèi)，將失效模式與效應(yīng)分析應(yīng)用于醫(yī)療流程改造、醫(yī)院感染管理、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理以及防范給藥差錯(cuò)等領(lǐng)域中，均取得良好的成效[16-17]。張曉玉等[18]研究顯示，失效模式與效應(yīng)分析對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作有很好的指導(dǎo)作用，同時(shí)易受到護(hù)士的認(rèn)可。

本研究將失效模式與效應(yīng)分析應(yīng)用于PACU全麻患者的管理中，首先確定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的工作流程，按照3個(gè)步驟繪制流程圖并進(jìn)行前瞻性分析，查找出影響非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素，經(jīng)原因分析后提出一系列改進(jìn)方案。本研究中經(jīng)分析影響非計(jì)劃性拔管的主要因素為護(hù)理人員專業(yè)知識及責(zé)任意識、患者意識和耐受性，故在改進(jìn)措施中主要從護(hù)理人員和患者兩方面著手，通過一系列有效措施提高護(hù)理人員的專業(yè)知識和責(zé)任意識，改善患者的舒適度，最終達(dá)到減少不良事件的發(fā)生[19-20]。本研究結(jié)果顯示，研究組UEX發(fā)生率為2.5%，低于對照組的15.0%（P＜0.05）；入室時(shí)、恢復(fù)室觀察、離室時(shí)，研究組RPN評分均明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組總滿意度為100%，高于對照組的90.0%（P＜0.05）。由此表明通過失效模式與效應(yīng)分析能前瞻性地發(fā)現(xiàn)工作流程中潛在的缺陷，及時(shí)制定全面系統(tǒng)的改善方案，有效保證了患者復(fù)蘇的安全性，提升整體護(hù)理滿意度。

綜上所述，PACU全麻患者實(shí)施失效模式與效應(yīng)分析管理模式，能夠有效降低UEX事件的發(fā)生，保證患者的安全，提高整體的護(hù)理質(zhì)量。