金大勇 肖芝華 陳斌 孫娜 王爽

復(fù)雜性腎結(jié)石是指鹿角形結(jié)石或伴有腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的多發(fā)性結(jié)石，為泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病，多發(fā)生于青壯年。臨床多表現(xiàn)為不同程度的腰痛及腰部酸脹不適，且病情較重者可導(dǎo)致腎積水、尿毒癥或腫瘤，繼而危及生命[1]。因此，采取切實(shí)有效的手術(shù)治療方案就成為復(fù)雜性腎結(jié)石患者臨床治愈的重中之重。傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷性大、腎臟損害大等諸多弊端[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，復(fù)雜性腎結(jié)石的治療已逐步向微創(chuàng)化和多通道化發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石術(shù)是在超聲影像引導(dǎo)下，通過(guò)鈥激光的能量切割、粉碎結(jié)石使結(jié)石排出體外的新型術(shù)式，其具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且取得了較為滿意的療效，近年來(lái)已在臨床中逐漸普及[3]。為探討該術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果及對(duì)患者腎功能的影響，筆者進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年1月-2018年1月收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者100例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT尿路成像（CTU）均被確診為腎結(jié)石；（2）均為孤立腎腎結(jié)石發(fā)作或異位性腎結(jié)石；（3）結(jié)石直徑均 ＞2 cm；（4）心、肺、腦、腎等重要臟器功能基本正常，能耐受麻醉和手術(shù)；（5）均知曉本次研究、自愿參加并簽署知情同意書(shū)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并未控制的感染或高血壓、糖尿病、貧血等慢性疾??；（2）伴有全身出血性疾病，凝血功能異常；（3）過(guò)于肥胖，不能正常建立皮腎通道等[5]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各50例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行氣管插管及全麻處理。觀察組采取俯臥姿勢(shì)，將腎所處部位的下方墊高，使患者的腰背部位形成一個(gè)平面。在手術(shù)過(guò)程中使用B超進(jìn)行定位，清楚顯示結(jié)石位置及穿刺部位周?chē)M織[6]。在患者第11肋間、腋后線以及腰背筋膜處行切口，之后使用18號(hào)專(zhuān)用穿刺針行后盞穿刺，進(jìn)針過(guò)程中感到有突破感時(shí)，即表明已到達(dá)集合區(qū)，此時(shí)再次通過(guò)B超進(jìn)行確認(rèn)。將穿刺針針芯拔出，若拔出后有尿液流出即為成功穿刺，此時(shí)將斑馬導(dǎo)絲穿入，退出穿刺針，置入腎鏡，使用鈥激光氣壓彈道碎石機(jī)對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行粉碎（光纖直徑600 μm，能量 0.5～1.0 J，頻率 5～10 Hz），較小結(jié)石經(jīng)輸尿管逆行注水沖出，較大結(jié)石可用結(jié)石鉗取出[7]。

對(duì)照組取健側(cè)臥位，將腰橋抬高，在第11肋間隙行斜行切口，將腎筋膜打開(kāi)，游離腎臟、輸尿管上段及腎盂，將腎盂切開(kāi)后逐步向腎竇內(nèi)延長(zhǎng)，緩慢將結(jié)石鉗出[8]。對(duì)于巨大鹿角形結(jié)石，可以行腎實(shí)質(zhì)切口取石術(shù)，游離患者的腎動(dòng)、靜脈組織，并阻斷腎蒂后鉗出結(jié)石，充分沖洗腎盂后縫合腎實(shí)質(zhì)，開(kāi)放腎蒂置入雙J管，腎盂間斷縫合的同時(shí)常規(guī)留置導(dǎo)尿管[9]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察兩組的術(shù)中及術(shù)后情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除成功情況，其中，以術(shù)后1～2 d及4周復(fù)查影像顯示無(wú)結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石直徑＜4 mm但無(wú)臨床癥狀視作結(jié)石清除成功。（2）比較兩組治療前后的肌酐及尿素氮指標(biāo)水平、腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)，其中，腎盂擴(kuò)張分離是由于腎結(jié)石導(dǎo)致尿液未能正常排出，導(dǎo)致腎盂被充盈變大形成的，腎盂分離距離為腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、氣管損傷、出血及尿外滲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男30例，女20例；年齡27～68歲，平均（38.53±2.43）歲；結(jié)石直徑2.02～3.74 cm，平均（2.97±1.02）cm；結(jié)石位置：左側(cè)35例，右側(cè)15例。對(duì)照組男33例，女17例；年齡28～69歲，平均（37.94±2.70）歲；結(jié)石直徑2.07～3.80 cm，平均（2.93±0.97）cm；結(jié)石位置：左側(cè)34例，右側(cè)16例。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑及位置等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，結(jié)石清除成功率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.3 兩組治療前后的腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療前兩組腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、血清肌酐及尿素氮指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組上述腎功能相關(guān)指標(biāo)較治療前均明顯好轉(zhuǎn)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%明顯低于對(duì)照組的30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.25，P=0.01），見(jiàn)表3。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

表2 兩組治療前后的腎功能相關(guān)指標(biāo)比較（x-±s）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石是我國(guó)南部及沿海地區(qū)的常見(jiàn)病，多發(fā)于青壯年，并具有很高的復(fù)發(fā)率[10]。臨床研究證實(shí)，復(fù)雜性腎結(jié)石是指鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石或直徑＞2 cm結(jié)石，亦包括患腎有解剖及功能異常致取石困難的結(jié)石。結(jié)石有時(shí)可堵塞尿路，進(jìn)而阻礙尿液的正常排出，導(dǎo)致疼痛及腎積水等相關(guān)病癥的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至可造成慢性腎衰竭或惡性腫瘤而危及生命[11]。然而，復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石狀態(tài)及腎功能狀況等相關(guān)因素常存在不同程度的復(fù)雜情況，這常給臨床的取石治療造成不小的難度，故如何采取安全有效的手術(shù)治療方案，就成為該病臨床治愈的關(guān)鍵點(diǎn)[12]。傳統(tǒng)開(kāi)放式腎切開(kāi)取石術(shù)需阻斷腎蒂血管并切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)等，手術(shù)創(chuàng)傷性較大、不易愈合、術(shù)后并發(fā)癥多，且有可能對(duì)腎臟功能造成較大的損傷，不利于再次手術(shù)[13]。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)水平日益提高，以及腔鏡手術(shù)設(shè)備的不斷更新，通過(guò)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的方式漸漸被廣泛應(yīng)用于臨床，并得到廣大醫(yī)務(wù)工作人員及患者的認(rèn)可[14]。鈥激光是一種高能脈沖式激光，具有切割、電凝、氣化等功能，其產(chǎn)生的能量可汽化結(jié)石與光纖之間的水，將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀，并能夠被機(jī)體組織較好的吸收[15]。激光手術(shù)為無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)手術(shù)，患者的治療痛苦非常小[16]。在超聲引導(dǎo)下，鈥激光能夠在對(duì)組織僅有極小損傷的情況下對(duì)結(jié)石進(jìn)行快速切割及粉碎，并大大提高結(jié)石取凈率。由于術(shù)中對(duì)正常組織損傷較小，故術(shù)中出血少、傷口愈合快、術(shù)后并發(fā)癥較少，再次手術(shù)難度低[17]。

本研究比較了經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石術(shù)與開(kāi)放性腎切開(kāi)取石術(shù)治療效果，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，結(jié)石清除成功率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），筆者考慮這可能是因?yàn)樵趦?nèi)鏡引導(dǎo)下，手術(shù)視野更加清晰可見(jiàn)，術(shù)者在更加精準(zhǔn)地清除結(jié)石的同時(shí)，減少了許多對(duì)正常組織不必要的損傷[18]。此外。由于鈥激光具有電凝的功能，可以在碎石的同時(shí)燒閉血管，減少出血[19]。故與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)中出血量較少，術(shù)中損傷較少，手術(shù)效果及預(yù)后較好。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)較治療前均明顯好轉(zhuǎn)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。筆者推測(cè)這可能首先是因?yàn)榻?jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石術(shù)所做腎臟切口較??；其次，鈥激光在水中擁有較高的吸收系數(shù)，由于人體組織中含水量很高，使得鈥激光對(duì)人體組織的穿透力控制在淺層，能把對(duì)腎臟組織的傷害降到很小，故應(yīng)用該技術(shù)的觀察組患者腎臟功能損傷較對(duì)照組小[20]。此外，本研究通過(guò)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%明顯低于對(duì)照組的30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.25，P=0.01），推測(cè)這是由于微創(chuàng)手術(shù)切口小、出血少，對(duì)正常組織傷害少，故而機(jī)體更容易愈合。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石效果顯著，可有效改善患者癥狀，與開(kāi)放性腎切開(kāi)取石術(shù)比較，其擁有創(chuàng)傷小、預(yù)后好、腎功能損傷小等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推薦。