溫金莉 靳昭輝 高普

100093北京市海淀區(qū)香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京1

100091中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院老年科，北京2

痹證是一種老年多發(fā)病、常見病，因其具有頑固性和反復(fù)性的特點(diǎn)，給廣大老年患者造成了極大的痛苦，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲機(jī)體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)疼痛，酸楚麻木，腫脹重著以及活動(dòng)障礙為主要癥狀的一類疾病。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等疾病。西苑醫(yī)院高普教授醫(yī)術(shù)精湛，博采眾長，從醫(yī)40 余年，長期致力于臨床老年病的研究。高老根據(jù)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論，臨床中廣泛應(yīng)用二龍湯加減治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等痹證，取得較好療效，現(xiàn)將高老運(yùn)用二龍湯加減治療痹癥臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

對(duì)痹癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

痹證是由于機(jī)體正氣虧虛，營衛(wèi)空虛，腠理疏松，衛(wèi)外不固，導(dǎo)致外邪(風(fēng)、寒、濕、熱邪)乘虛內(nèi)侵，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，滯而為瘀，血瘀進(jìn)一步影響氣血的運(yùn)行，經(jīng)脈不通，故見肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”認(rèn)為外感風(fēng)、寒、濕是導(dǎo)致痹證的常見病因。痹證的病因分為內(nèi)外因，內(nèi)因?yàn)闄C(jī)體正氣虧虛，營衛(wèi)不固；外因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕、熱邪浸淫人體。在痹證的病機(jī)演變過程中，均與血瘀關(guān)系密切。氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行遲緩而為血瘀；寒性凝澀，使經(jīng)脈收引，血行遲緩，甚至血液凝滯，而導(dǎo)致血瘀；濕為陰邪，其性黏滯，阻滯氣機(jī)，使氣血運(yùn)行不暢而致血瘀；邪熱入血，傷津耗液，使血液黏稠凝滯，形成血瘀；風(fēng)性走竄，善行而數(shù)變，所到之處，阻滯氣機(jī)，氣血失和，筋脈失養(yǎng)，氣血凝滯而為瘀。不論內(nèi)外因，均通過閉阻經(jīng)絡(luò)，造成氣血運(yùn)行不暢，瘀血留滯機(jī)體，脈絡(luò)痹阻，發(fā)而為痹[1]。

因機(jī)立法

根據(jù)痹證氣血壅滯，脈絡(luò)痹阻的病機(jī)及“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論，以活血止痛、祛風(fēng)通絡(luò)的二龍湯為基礎(chǔ)方加減治療痹證。二龍湯組成：穿山龍25 g，川地龍12 g。主治痹證見肢體關(guān)節(jié)麻木、疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)屈伸不利等癥。方中穿山龍為穿龍薯蕷的干燥根莖，性苦，微寒。歸肝、肺經(jīng)。具有祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、活血止痛、止咳平喘的功用。川地龍性寒，味咸。功能：清熱平肝、息風(fēng)止痙、通絡(luò)除痹、平喘利尿。二藥合用祛風(fēng)活血，從而達(dá)到經(jīng)脈得通，通則不痛的效果。

隨癥加減

臨床上，多以二龍湯為基礎(chǔ)方，臨證時(shí)辨證加減。關(guān)節(jié)屈伸不利，筋脈攣急，加青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、鉤藤、絡(luò)石藤、雞血藤、威靈仙，這類藥均有祛風(fēng)通絡(luò)的作用；感受風(fēng)邪為主，癥見關(guān)節(jié)麻木，惡風(fēng)，疼痛部位多變時(shí)，加用防風(fēng)、白芷、漢防己、追地風(fēng)等祛風(fēng)藥物；寒邪凝滯，關(guān)節(jié)疼痛難忍，受涼加重時(shí)，根據(jù)疼痛程度酌加制附子、川烏、草烏等散寒溫經(jīng)止痛藥物；關(guān)節(jié)重著，濕邪阻滯，加蒼術(shù)、防己、麩炒白術(shù)、薏苡仁等祛濕藥物；病程日久，正氣虧虛，氣血不足，辨證加生黃芪、太子參、當(dāng)歸、黨參等補(bǔ)氣養(yǎng)血之藥；久病肝腎虧虛，腰膝酸軟，加桑寄生、杜仲、牛膝、千年健、金毛狗脊等補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨的中藥；風(fēng)寒邪氣痹阻經(jīng)脈，關(guān)節(jié)腫脹屈伸不利，加烏梢蛇、土鱉蟲活血通絡(luò)，搜逷風(fēng)邪。

典型病例

患者，女，76 歲，于2017年11月7日就診。初診：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，雙手指間關(guān)節(jié)僵硬疼痛2年，伴有乏力、怕冷，活動(dòng)受限，腰酸痛。時(shí)有心悸，失眠，納可，大便溏?，F(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫痛，皮溫正常，雙手指間關(guān)節(jié)脹痛，余無明顯陽性體征，舌質(zhì)暗淡有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片：雙膝骨關(guān)節(jié)病。類風(fēng)濕因子(+)；抗鏈“O”(-)；骨密度檢查：-3.3。中醫(yī)診斷：痹證。西醫(yī)診斷：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；②骨質(zhì)疏松癥。辨證：腎陽虧虛，寒瘀痹阻。治則：溫陽補(bǔ)腎，活血止痛，散寒通絡(luò)。方劑：二龍湯加減。穿山龍25 g，地龍12 g，土鱉蟲6 g，制附片(先煎)9 g，青風(fēng)藤15 g，海風(fēng)藤15 g，雞血藤15 g，仙靈脾12 g，仙茅12 g，生黃芪40 g，當(dāng)歸10 g，狗脊12 g，骨碎補(bǔ)12 g，補(bǔ)骨脂12 g，枸杞子30 g，遠(yuǎn)志12 g，茯神15 g，炒酸棗仁30 g，炙甘草15 g。7 劑，水煎服，1 劑/d，2 次/d。復(fù) 診：2017年11月14日，患者服藥后訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛、雙手指間關(guān)節(jié)僵硬疼痛減輕，怕冷好轉(zhuǎn)，活動(dòng)度增加，腰部酸痛減輕。心悸減輕，眠增，大便溏好轉(zhuǎn)。上方減當(dāng)歸，加桂枝9 g。14 劑，水煎服，1 劑/d，2 次/d。三診：2017年11月28日，患者服藥后訴關(guān)節(jié)疼痛怕冷明顯減輕，已基本可外出活動(dòng)，心悸失眠明顯好轉(zhuǎn)，后堅(jiān)持服藥1個(gè)月，又隨訪3個(gè)月，諸癥平穩(wěn)。

討 論

高普教授認(rèn)為，氣血壅滯，瘀血內(nèi)阻，脈絡(luò)痹阻是老年人痹證的根本病機(jī)，血瘀貫穿于痹證的發(fā)生、發(fā)展全過程。治療時(shí)活血化瘀應(yīng)貫穿始終，在此基礎(chǔ)上根據(jù)風(fēng)、寒、濕、熱邪氣的偏重，氣虛、血虛、陰虛、陽虛的不同，給予辨證加減化裁，注重祛風(fēng)、通絡(luò)、止痛藥物的選用。臨證中常辨證予二仙湯、烏頭煎、百合地黃湯、六味地黃湯、右歸丸、左歸丸、生脈飲等方藥合用，隨癥加減化裁，往往能收到更好療效。部分祛風(fēng)除濕、散寒止痛藥物有小毒，治療時(shí)藥物用量應(yīng)慎重，注意避免配伍禁忌，注意用藥時(shí)長。老年患者常見脾胃氣虛，治療時(shí)要注意固護(hù)胃氣，調(diào)理脾胃。

高普教授臨床以二龍湯為基礎(chǔ)，同時(shí)辨證加減，在治療老年人痹癥時(shí)，療效十分確切，能有效緩解老年痹癥患者的各種不適癥狀，對(duì)老年人痹癥的進(jìn)一步發(fā)展也能起到良好的控制作用，因此值得我輩深入學(xué)習(xí)，并在臨床上推廣應(yīng)用。