黃各華

335116江西省余干縣信豐鄉(xiāng)新建村衛(wèi)生室

新生兒體內(nèi)的羊水積液是吸入性肺炎的重要原因。結合40年的接生助娩經(jīng)驗，自創(chuàng)一種手法，能有效提高新生兒健康，預防新生兒吸入性肺炎。該技巧已有968 例驗證，無一例確診為吸入性肺炎。該技巧有推廣和普及價值。

分娩是懷胎之極，養(yǎng)育之初，這一階段非常關鍵，非常重要。臨床中有時會由于缺乏合理的產(chǎn)前檢查及正確的產(chǎn)科處理，使本來正常的新生兒產(chǎn)生損傷，甚至死亡。因此接生者必須掌握有關接生的全面知識和處理技能。

相關接生知識

胎兒發(fā)育過程中，從胚胎后期至出生以前的胎兒期，都在羊水的包圍之中，處于“水生動物”狀態(tài)。1976年，Pritchard 等計算了晚期妊娠的胎兒呼吸運動[1]，由于胎兒的主動呼吸動作，每天有600～800 mL 羊水潮流量通過胎肺。因此，大量的低滲羊水進入肺泡，經(jīng)過肺泡的毛細血管床，每天可以回收相當量的水分。1965年，Pritchard 報告，推算出胎兒每24 h 吞咽羊水約500 mL。妊娠晚期時，根據(jù)B 超聲波測定膀胱容量，估計尿量600～800 mL/d。胎兒在母體內(nèi)通過羊水轉換，維持其體液平衡。

產(chǎn)婦有規(guī)律的陣縮，標志著分娩臨床過程開始。子宮收縮力20～60 mmHg，平均40 mmHg，即2.7～8.0 kPa，平均5.3 kPa。宮腔正常壓力0～15 mmHg，即0～2 kPa。子宮壓力變化，勢必影響胎兒。當子宮收縮，處于“加強”和“頂峰”時期，子宮收縮力在密閉的羊膜腔內(nèi)傳導，根據(jù)力學原理，羊水會通過胎兒開放著的鼻孔進入鼻腔、咽部、口腔、氣管和支氣管，甚至肺泡。如果胎兒有吞咽動作，羊水也會進入消化道。當子宮收縮處于“減弱”和進入休止期，隨著羊膜腔內(nèi)壓力下降，壓力相對較高的胎兒呼吸道的羊水會通過鼻孔流入羊膜腔。子宮收縮，休止反復交替，使胎兒呼吸道內(nèi)的羊水隨之流入流出。筆者把這種現(xiàn)象稱之為“胎兒被動呼吸運動”。正常情況，流入和流出呼吸道的羊水基本上是相等的。羊膜破水之后，“胎兒被動呼吸運動”態(tài)勢改變，無論子宮收縮或休止期，滯留在胎兒呼吸道的羊水吞入消化道的羊水有一部分會通過口鼻流出到產(chǎn)道。由于個體差異以及其他原因，仍然有一部分胎兒呼吸道滯留一定量的羊水。

任何原因引起的胎兒缺氧都可促使腸系膜血管收縮，導致腸蠕動增加及肛門括約肌松弛從而排出胎糞。國內(nèi)報告胎糞污染羊水發(fā)生率11.2%[2]，缺氧導致胎兒開始宮內(nèi)呼吸，“胎兒被動呼吸運動”使胎糞污染的羊水吸入呼吸道。胎兒出生時，如果不及時把滯留在呼吸道的羊水清除，會引起呼吸道阻塞[3]，無法進行氣體交換，導致新生兒窒息或新生兒吸入性肺炎[4]，造成新生兒損傷，甚至死亡。

處理技能

清除胎兒、新生兒呼吸道阻塞物，保持呼吸道暢通，是處理分娩過程一個比較棘手的問題。傳統(tǒng)的處理方法是，胎頭娩出而肩尚未娩出時，迅速用清潔紗布擦拭干凈面部、鼻、口表面黏液，用呼吸管或手擠壓洗去、清楚鼻咽部分黏液及羊水等，待胎兒全身娩出后，應取頭低足高位，再次用吸引管消除呼吸道黏液。如為重度窒息或吸出物中有胎糞，應立即進行氣管插管來清除呼吸道阻塞物。同時，迅速將患兒胃內(nèi)容物抽出，以免再吸入胃內(nèi)胎糞。反復抽吸患兒咽喉部或氣管內(nèi)分泌物，30 min1次。

筆者在實踐中總結出暢通新生兒呼吸道的新方法：產(chǎn)婦順產(chǎn)，第二產(chǎn)程末，當胎頭娩出額、鼻、口、下頜時，接生者立即用干凈紗布擦干凈口、鼻周圍及面部黏液。胎頭娩出后枕部即復原及外旋轉，此時接生者用左手拇指、示指分開胎兒頸后部插入，輕輕按住胎兒兩側頸肩部。部分臍帶繞頸的胎兒，注意不要按壓頸部臍帶。右手掌和五指擋住胎兒頭頂部，雙手同時朝胎兒軀干部方向適當用力壓迫胎兒頸肩部及頭頂部，控制胎兒不再下降。此時產(chǎn)婦子宮收縮大多數(shù)處于“加強”和“頂峰”。如果恰逢子宮收縮“減退”或進入休止期，囑產(chǎn)婦向下用力屏氣3～5次，約20～30 s。如果接生過程中發(fā)現(xiàn)污染胎糞的羊水，應囑產(chǎn)婦適當增加屏氣的次數(shù)。利用產(chǎn)婦子宮收縮力和輔助收縮力，從宮底和上腹部腹肌向下壓迫胎頭以下的胎兒身體。由于胎兒軀干部和上下肢被產(chǎn)婦產(chǎn)道緊握，大于大氣壓的產(chǎn)力傳導到胎兒呼吸道和消化道。此時胎兒的口鼻已經(jīng)暴露于正常大氣壓中，胎兒呼吸道滯留的羊水和黏液以及消化道的容物都會從口鼻擠出。此時可以清楚地看見大量的羊水和黏液及其他液體從口鼻流出來，有的甚至像噴泉一樣涌出來。羊水從口鼻流出的過程開始比較多，以后少，最后流出的是像鼻涕一樣的無色半透明的羊水，為略黏稠的黏液，這也說明滯留在胎兒呼吸道的羊水黏液基本上全部流出。當確定不會再有羊水和黏液從胎兒口鼻流出來，接生者應迅速擦干凈胎兒口鼻周圍的羊水黏液。然后繼續(xù)按常規(guī)接生，幫助產(chǎn)婦利用子宮收縮力和輔助收縮力，娩出胎兒前肩、后肩、軀干和下肢。由于分娩過程，胎兒身體受到壓迫，呼吸道滯留的羊水和消化道的內(nèi)容物已經(jīng)流出，胎兒身體稍微縮小，娩出會更容易一些。新生兒娩出以后，立即用吸引管經(jīng)口腔插入約6 cm，迅速吸出新生兒咽部和口腔可能存在的羊水和黏液，新生兒開始呼吸、啼哭。新生兒啼哭時，可以繼續(xù)吸引，直到吸不到液體時為止。

討 論

分娩過程，接生者很難判斷新生兒呼吸道是否有羊水黏液滯留，更不容易判斷其量的多少。根據(jù)祖國醫(yī)學治未病的特點，未病先防，既病防變。原則上，所有的新生兒在出生時應立即(盡可能在第1 次呼吸開始前)清除呼吸道黏液和羊水。此方法運用早，胎頭剛娩出就及時操作，能比較徹底地清除新生兒呼吸道滯留的黏液和羊水，也能擠出新生兒消化道特別是胃內(nèi)的大部分內(nèi)容物，預防嘔吐。無須氣管插管和胃管插入(特別情況除外)。

此方法不需要增加任何醫(yī)療設備，不需要任何藥品的介入，只需要接生者手法的干預。

胎頭娩出時，產(chǎn)婦親屬和接生者受舊的思想觀念束縛，多希望很快就把新生兒接出來，卻沒有想到新生兒如果有羊水黏液滯留呼吸道，會造成呼吸道阻塞，后患無窮。所以，接生者應改變錯誤的接生思路，平時多多演練，操作時得心應手，靈活運用，事半功倍。

筆者接生30 多年，共接生968 例，都是采用暢通新生兒呼吸道的新方法，無一例出現(xiàn)新生兒窒息和新生兒吸入性肺炎。