王建華，王海明，李彥寧，袁寶眾

(天津中醫(yī)藥大學附屬北辰中醫(yī)醫(yī)院，天津 300400)

隨著老齡化社會的到來和人們生活方式的改變，膽石癥合并糖尿病患者在臨床上越來越常見，同時多數(shù)患者具有長期服用抗凝藥物(阿司匹林)的病史。雖然抗凝藥物對糖尿病及其并發(fā)癥的預后具有改善，但對于需要接受外科手術治療的患者而言，可能會導致術中或術后出血的風險，所以臨床上常規(guī)停止服用抗凝藥物7天左右才進行手術[1]。但近年來隨著新型中藥抗凝制劑的研發(fā)，圍手術期停止服用抗凝藥物的理念受到質(zhì)疑。

目前腹腔鏡下膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽石癥的首選治療方式[2]。故對于長期服用抗凝藥物的膽石癥患者而言，新型抗凝制劑的研發(fā)顯得十分必要。天降血栓通丸是本院自主研發(fā)的抗凝制劑，本研究皆在探討膽石癥合并糖尿病患者圍手術期持續(xù)服用天降血栓通丸對LC手術患者纖維蛋白原及D-二聚體和術中出血的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2016年12月在天津中醫(yī)藥大學附屬北辰中醫(yī)醫(yī)院擇期行LC的60例膽石癥合并糖尿病患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)術前超聲檢查診斷，且術后標本確診；②膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎；③患者具有符合長期服用阿司匹林的指征；④患者具有糖尿病病史或經(jīng)內(nèi)分泌科會診確診為糖尿??；⑤年齡在18～75歲；⑥臨床資料完整可信；⑦患者術前已口服2周天降血栓通丸。排除標準：①膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎需行急診LC；②存在嚴重肝腎功能損害等手術禁忌癥；③術后病理結(jié)果回報確診為膽囊惡性腫瘤；④圍手術期未按要求服用天降血栓通丸，中途退出本研究；⑤合并血液系統(tǒng)、心腦血管等疾病引起機體D-二聚體和血漿纖維蛋白原異常者；⑥中藥過敏者。所有患者均自愿加入本研究，并簽署知情同意書，且經(jīng)過天津中醫(yī)藥大學附屬北辰中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

將入選的60例患者隨機分為實驗組和對照組，每組各30例。實驗組圍手術期持續(xù)服用天降血栓通丸(2丸，2次/d)；對照組患者停止服用阿司匹林腸溶片1周后進行手術，術后第3天開始繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片。納入本研究的患者手術均由同一個手術小組完成，麻醉方式采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，使用四孔法進行切除膽囊。手術過程中間均進行充分止血，并記錄術中出血量和手術時間。膽囊壓力較高者術中進行膽囊減壓。

1.3 藥物來源

天降血栓通丸：中介蝮蛇400 g，地龍100 g，人參100 g，黃芪140 g，丹參140 g，川芎100 g，赤芍80 g，山楂200 g，燙水蛭40 g，葛根80 g，天麻80 g，降香20 g，石菖蒲80 g，安息香20 g。天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院研制，成品為棕褐色的大蜜丸，每丸重3 g。[批準文號為津藥制字(臨)Z20120938]。阿司匹林腸溶片(德國拜耳,批號:BJ42282)。

1.4 標本收集

收集膽石癥合并糖尿病患者術前7 d、術前30 min及術后3 d的外周靜脈血，送本院生化檢驗室進行檢測；且采血時均為清晨空腹。

1.5 觀察指標

比較兩組患者外周靜脈血中纖維蛋白原、D-二聚體含量；并通過病程記錄比較兩組患者的術中出血量和手術時間。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術中出血量比較

全部患者均采用LC成功切除膽囊，對照組和實驗組患者術中出血量分別為(14±5.77)mL和(13±5.52)mL，相比較差異無顯著統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者纖維蛋白原含量比較

經(jīng)過采用全自動血凝儀檢測發(fā)現(xiàn)，兩組患者不同時間點(術前7 d和術后3 d)外周靜脈血中纖維蛋白原含量相比較，均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；而術前相比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 纖維蛋白原水平比較

注：與對照組同時間段比較，*P<0.05

2.3 兩組患者D-二聚體含量比較

經(jīng)過檢測兩組患者不同時間點外周靜脈血中D-二聚體含量發(fā)現(xiàn)，兩組之間術前7天和術前外周血中D-二聚體含量相比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；而術后3天相比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 D-二聚體水平比較

注：與對照組同時間段比較，*P<0.05

3 討論

隨著社會生活方式等方面的改變，膽石癥合并糖尿病患者的發(fā)病率近年來呈上升趨勢，同時其術后潛在的并發(fā)癥較非糖尿病患者顯著升高，尤其是血栓事件的發(fā)生?？鼓幬镉绕涫前⑺酒チ帜c溶片是糖尿病患者一級預防的重要組成部分，可以明顯改善糖尿病患者心腦血管病的發(fā)病率，故阿司匹林成為臨床上常見的藥物，但是對于需要外科手術的患者而言，其具有顯著增加術中或術后出血的風險，故圍手術期是否能服用阿司匹林存在爭議[3-4]。

眾所周知，阿司匹林為非甾體類抗炎藥物，具有解熱鎮(zhèn)痛的作用，同時適當?shù)膭┝靠梢种蒲“寰奂?、降低心腦血管血栓事件的發(fā)生。目前研究表明，阿司匹林發(fā)揮抗凝作用的機制是通過抑制環(huán)氧合酶-1(COX-1)，從而影響血栓素A2(TXA-2)的合成，達到負向調(diào)控血小板聚集的效應，抑制機體自身的高凝狀態(tài)[5-6]。纖維蛋白原(FIB)是由肝臟合成的一種急性時相反應蛋白，其是反映機體高凝狀態(tài)的重要指標[7]。眾多研究表明，機體FIB的升高可促使纖維蛋白聚合體增多，介導血小板聚集反應，增加血管內(nèi)血栓事件的發(fā)生[8]。D-二聚體是由FIB多種酶活化水解形成的一交聯(lián)纖維蛋白，對于預測機體高凝狀態(tài)具有十分重要的意義[9]。由于FIB和D-二聚體是臨床工作中檢測凝血功能的重要指標，所以本研究以FIB和D-二聚體代表機體的凝血狀態(tài)。

中醫(yī)學將糖尿病歸為“消渴”范疇，認為本病是由稟賦因素、肝郁氣滯、飲食不節(jié)等多種因素所致，其基本病機認為是脾腎虧虛。脾腎虧虛導致運化無力、氣機郁滯、痰瘀血瘀，促使機體形成高凝狀態(tài)，所以活血化瘀是糖尿病治療的一重要理念。許祥云認為糖尿病與血瘀關系密切；陳筱云根據(jù)臨床實踐表明，活血化瘀在糖尿病的治療中占有重要地位[10-11]。天降血栓通丸是由補陽還五湯加減而成，具有益氣活血的功效，方中眾多藥物具有改善微循環(huán)、活血化瘀的功能。如川芎嗪通過抗剪切應力，能夠起到抗血小板聚集、降低脂肪與膽固醇的效應，繼而發(fā)揮控制血液黏度的作用；赤芍具有抑制血栓形成和動脈硬化的作用。本研究實驗結(jié)果顯示，實驗組術后3天外周靜脈血中FIB和D-二聚體含量較對照組明顯降低，具有統(tǒng)計學差異。進一步分析發(fā)現(xiàn)，術前7天對照組FIB含量較實驗組明顯低下，提示術前7天時阿司匹林對FIB的影響較天降血栓通丸明顯，且對術中出血無明顯影響。

綜上所述，膽石癥合并糖尿病患者圍手術期可以繼續(xù)服用天降血栓通丸，并且具有改善糖尿病患者自身高凝狀態(tài)的作用，從而間接表明其可以降低圍手術期血栓事件的發(fā)生，對于糖尿病合并其他外科疾病的患者圍手術期用藥具有一定的借鑒意義。