孫萍萍,齊瑞,馬玉璽,施婕妤

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針刺聯(lián)合隔藥灸經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)法治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓療效觀察

孫萍萍1,齊瑞2,馬玉璽2,施婕妤3

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;3.上海市崇明區(qū)第三醫(yī)院,上海 202150)

觀察針刺聯(lián)合隔藥灸經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)法治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓的臨床療效。105例腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者隨機(jī)分為觀察組53例和對(duì)照組52例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)針刺治療,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用隔藥灸經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)法治療。比較兩組治療前后中醫(yī)證候、改良Ashworth量表(MAS)、Fugl-Meyer評(píng)估法(FMA)、Barthel指數(shù)(BI)、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)分和肌電圖F波波幅、閾值及時(shí)限變化,并比較兩組臨床療效。觀察組總有效率為96.2%,顯著高于對(duì)照組的82.7%(＜0.05)。觀察組治療后中醫(yī)證候評(píng)分、MAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,FMA、BI及SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組,肌電圖F波波幅、閾值及時(shí)限變化顯著優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。針刺聯(lián)合隔藥灸經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)法治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓療效確切,對(duì)于改善機(jī)體痙攣狀態(tài),促進(jìn)肌力及患肢功能恢復(fù),提高患者的生活質(zhì)量有重要作用。

針灸療法;針刺療法;電針;灸法;藥餅灸療法;針?biāo)幉⒂?中風(fēng)后遺癥;肌痙攣;偏癱

腦卒中又稱中風(fēng),是中老年人的常見病與多發(fā)病,據(jù)資料統(tǒng)計(jì),我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者高達(dá)200萬,發(fā)病率約為120/10萬[1]。腦卒中除有高發(fā)病率外,致殘率、死亡率及復(fù)發(fā)率也很高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命安全[2]。痙攣性癱瘓為引起腦卒中患者肢體功能障礙及殘疾的重要原因,文獻(xiàn)報(bào)道,在發(fā)病3周內(nèi),痙攣性癱瘓的發(fā)生率高達(dá)90%,其中以上肢屈肌痙攣為主要表現(xiàn)[3]。目前,糾正偏癱肢體痙攣狀態(tài),改變異常運(yùn)動(dòng)模式,為當(dāng)前腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者康復(fù)治療的核心問題[4]。針灸為傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段,通過針刺特定穴位以達(dá)到防病、治病目的,具有操作簡(jiǎn)便、療效明顯、適應(yīng)證廣、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)勢(shì),深受患者的青睞[5]。本研究中,以針刺聯(lián)合隔藥灸經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)法治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓,療效良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2016年1月至2017年12月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的105例腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者,按照隨機(jī)抽簽方法分為觀察組53例和對(duì)照組52例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),有可比性。詳見表1。本研究經(jīng)過倫理審批,所有患者均自愿簽署了知情同意書,且依從性良好。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中標(biāo)準(zhǔn),上肢痙攣符合《臨床診療指南·物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)手冊(cè)》中標(biāo)準(zhǔn),具體為①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)上肢阻力增加,重度痙攣關(guān)節(jié)僵直處于屈、伸位置;②局部關(guān)節(jié)、肌肉疼痛,持續(xù)痙攣可引發(fā)肌肉、肌腱攣縮;③上肢痙攣腱反射呈亢進(jìn)狀態(tài)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》,主癥為半身不遂、口舌歪斜、神識(shí)昏蒙、不語及偏身感覺異常;次癥為頭痛眩暈、目偏不瞬、飲水嗆咳及共濟(jì)失調(diào)。具備≥2個(gè)主癥,或1個(gè)主癥＋1個(gè)次癥,并結(jié)合誘因、癥狀、年齡等即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者均為腦卒中后上肢痙攣性癱瘓,經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診;②患者均為首次發(fā)病,以一側(cè)上肢痙攣性癱瘓為主要表現(xiàn),肌張力亢進(jìn)且Ashworth分級(jí)＞0級(jí)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①雙側(cè)肢體病變、腦出血術(shù)后,合并腦疝或大面積腦梗死;②嚴(yán)重心、肝、腎異常;③嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙;④近期內(nèi)服用肌松藥或鎮(zhèn)靜藥等。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

入院后,給予降血壓、血糖、血脂,抗凝,神經(jīng)保護(hù),改善腦循環(huán)及代謝等基礎(chǔ)治療。

2.2 對(duì)照組

在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上采用傳統(tǒng)針刺治療。選擇患側(cè)上肢的肩、肘、腕、手的經(jīng)筋結(jié)點(diǎn),其中肩結(jié)點(diǎn)在三角肌上部中央,肩髃后的0.5寸;肘上結(jié)點(diǎn)在肱三頭肌的止點(diǎn),肘尖上1寸;肘下結(jié)點(diǎn)在指伸肌的起點(diǎn),肱骨外上髁下1寸;腕結(jié)點(diǎn)在尺骨與橈骨之間,腕背橫紋上2寸;拇指結(jié)點(diǎn)在第1、2掌骨間;第2～5指結(jié)點(diǎn)在手背,指蹼緣后方。選擇0.30 mm×40～50 mm毫針針刺,得氣后接通電針治療儀,選擇疏波,正極連在肢體近端,負(fù)極連在肢體遠(yuǎn)端,連接上述穴位,以患者能耐受的電流強(qiáng)度及觀察到針刺肌群肌肉收縮為主,每次留針20 min。每日2次,6 d為1個(gè)療程,共治療4個(gè)療程。

2.3 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用隔藥灸經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)法治療。藥餅灸的藥物選擇黃芪、附子、桂枝、茯苓、首烏及生姜,生姜搗汁而其他藥物粉碎,混勻后做成藥餅,直徑約為2.5 cm,在陰涼處風(fēng)干;兩次針刺期間,將藥餅置于多功能艾灸儀(DAJ-23型)中的艾腔中,同時(shí),將艾頭固定在肱二頭肌肌肉隆起處和肘內(nèi)側(cè)橫紋中點(diǎn)處實(shí)施隔藥灸,每穴灸20 min,待局部皮膚潮紅為度。每日2次,6 d為1個(gè)療程,共治療4個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候評(píng)分

主要癥狀包括上肢疼痛、痙攣、乏力、麻木、沉重、腫脹、抽搐等9項(xiàng),根據(jù)嚴(yán)重程度分別計(jì)為0、1、2、3分,表示為無、輕、中、重度,記錄總評(píng)分[6]。

3.1.2 肌電圖

測(cè)定患側(cè)腕部正中神經(jīng)肌電F波,肌電誘發(fā)電位儀為丹麥Dantec公司生產(chǎn),記錄F波的波幅、時(shí)限及閾值。

3.1.3 肌張力

采用改良Ashworth量表(MAS)評(píng)定肌張力,共分為0～6級(jí),分別計(jì)為0～6分,評(píng)分越高,提示肌張力越差。

3.1.4 上肢運(yùn)動(dòng)功能

采用Fugl-Meyer評(píng)估法(FMA)評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能,內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動(dòng)、肢體運(yùn)動(dòng)能力等,總分100分,評(píng)分越高,提示上肢運(yùn)動(dòng)功能越佳。

3.1.5 日常生活能力

采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定日常生活能力,內(nèi)容包括洗衣、進(jìn)食、洗漱、大小便控制等10項(xiàng),評(píng)分越高,提示日常生活能力越強(qiáng)。

3.1.6 生活質(zhì)量

采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)定生活質(zhì)量,包括生理、心理功能及主觀感受等,共36條目,評(píng)分越高,提示生活質(zhì)量越好。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)治療規(guī)范》評(píng)定。

基本痊愈:Ashworth分級(jí)為0級(jí)。

顯效:癥狀好轉(zhuǎn),Ashworth分級(jí)＞2級(jí)而未達(dá)到0級(jí)。

好轉(zhuǎn):Ashworth分級(jí)1級(jí)而未達(dá)到0級(jí)。

無效:未見上述表現(xiàn)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,采用檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為96.2%,顯著高于對(duì)照組的82.7%(＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

治療前,觀察組與對(duì)照組的中醫(yī)證候評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后中醫(yī)證候評(píng)分低于同組治療前(＜0.05);觀察組治療后中醫(yī)證候評(píng)分顯著低于對(duì)照組(＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后肌電圖比較

治療后,觀察組F波波幅、閾值及時(shí)限與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);對(duì)照組F波閾值與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);觀察組F波波幅、閾值及時(shí)限與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見表4。

3.4.4 兩組治療前后MAS、FMA、BI評(píng)分比較

兩組治療后MAS、FMA、BI評(píng)分均優(yōu)于同組治療前(＜0.05)。觀察組治療后MAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,FMA、BI評(píng)分顯著高于對(duì)照組(＜0.05)。詳見表5。

表4 兩組治療前后肌電圖比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05

表5 兩組治療前后MAS、FMA、BI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05

3.4.5 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較

兩組治療前SF-36評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后SF-36評(píng)分均高于同組治療前(＜0.05);觀察組治療后SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組(＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

4 討論

腦卒中是危害人類健康的重大疾病之一,其發(fā)病率、致殘率、死亡率及復(fù)發(fā)率均較高,且治愈率低,患者通常留有后遺癥。痙攣性癱瘓為腦卒中的常見后遺癥,患者主要表現(xiàn)為肢體程度不一的運(yùn)動(dòng)功能障礙,嚴(yán)重影響活動(dòng)能力,部分患者甚至因肢體持續(xù)痙攣而肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形,從而導(dǎo)致重度、終身殘疾,使患者喪失正常生活能力[6]。相對(duì)于下肢動(dòng)作,上肢動(dòng)作顯得更為精細(xì),在大腦運(yùn)動(dòng)投影區(qū)更大,因而,腦卒中后下肢功能可趨于自愈,而上肢痙攣則需治療來改善癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者一般康復(fù)治療越早,患者的預(yù)后越佳[7]。目前,臨床多采用神經(jīng)阻滯療法、物理療法及藥物療法等治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓,但存在操作不便、不良反應(yīng)多及費(fèi)用昂貴等不足。

近年來,關(guān)于中醫(yī)學(xué)治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓的研究日趨增多[8-12],中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病應(yīng)歸于“痙證”“經(jīng)筋病”等范疇,發(fā)病與情志不暢,或外邪侵入筋絡(luò)傳入臟腑有關(guān),導(dǎo)致陰陽失調(diào)、經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血阻滯及筋脈失養(yǎng),進(jìn)而出現(xiàn)肢體拘攣、枯澀不柔、屈伸不利等癥狀,正如《素問·痹論》:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹……在于筋則屈不伸?！庇秩纭段迨》健分兄赋?“痙,身伸而不能屈……筋攣難以伸?！苯?jīng)筋失養(yǎng)為腦卒中后上肢痙攣性癱瘓的發(fā)病核心[13-14],故論治時(shí)應(yīng)以經(jīng)筋系統(tǒng)為主,如《素問·調(diào)經(jīng)論》所說:“病在筋,調(diào)之筋?！笔?jīng)筋行于體表,在循行時(shí)結(jié)聚,聯(lián)結(jié)于關(guān)節(jié)、筋肉豐厚之處,使十二經(jīng)脈之氣散行于筋肉、關(guān)節(jié)等,而經(jīng)筋結(jié)聚部位為經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)[15],即經(jīng)筋氣血匯集之處,針刺或藥灸能起到行氣活血、舒經(jīng)活絡(luò)、柔筋止痛的作用[16]。

《醫(yī)學(xué)入門》指出:“凡藥之不及,針之不到,必須灸之?！币詮年幰?從陽引陰,進(jìn)而調(diào)整陰陽、補(bǔ)虛瀉實(shí)、疏通經(jīng)絡(luò)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,隔藥灸能降低人體阻抗,調(diào)節(jié)各種反射,通過促進(jìn)組織血管之間的物質(zhì)交換,改善血液循環(huán),增加藥物有效成分的吸收,以緩解肌肉痙攣,促進(jìn)患肢神經(jīng)肌肉恢復(fù),避免肌肉萎縮[17-18]。本文中的隔藥灸藥方選擇《四圣心源·中風(fēng)解》中的藥熨方,認(rèn)為發(fā)于左者應(yīng)以桂枝、附子、茯苓及首烏治療,重疏肝養(yǎng)血;發(fā)于右者應(yīng)以黃芪、附子、茯苓及生姜治療,重宣衛(wèi)補(bǔ)氣,以布巾縛住并用火溫之,待藥氣透達(dá),則可消散寒濕,和柔筋脈,松解痙攣[19]。方中黃芪補(bǔ)氣,茯苓滲濕,生姜祛風(fēng),附子通脈,首烏養(yǎng)筋,桂枝疏肝,諸藥合用,能共奏溫通陽氣、暢通氣血、柔和養(yǎng)筋之效。

在本研究中,以中醫(yī)經(jīng)筋、針刺藥灸等康復(fù)理論為指導(dǎo)治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓,結(jié)果顯示,治療后,觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(＜0.05),中醫(yī)證候評(píng)分、MAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(＜0.05),FMA、BI及SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組(＜0.05),提示針刺聯(lián)合隔藥灸經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)法治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓療效確切,對(duì)于改善機(jī)體痙攣狀態(tài),促進(jìn)肌力及功能恢復(fù),提高患者的生活質(zhì)量有重要作用。肌電圖顯示,腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者出現(xiàn)巨大F波,表現(xiàn)為波幅變高、閾值變小及時(shí)限增寬,在本研究中,經(jīng)治療后,觀察組的F波波幅、閾值及時(shí)限均優(yōu)于對(duì)照組,提示針刺聯(lián)合隔藥灸經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)法能降低脊髓前角細(xì)胞興奮性,調(diào)整病理性神經(jīng)活動(dòng),從而改善腦卒中后上肢痙攣性癱瘓癥狀,促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。

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Therapeutic Observation of Acupuncture plus Herb-partitioned Moxibustion at Meridian Sinew Joints for Post-stroke Upper-limb Spastic Palsy

-1,2,-2,-3.

1.,201203,; 2.,,200437,; 3..3,202150,

To observe the clinical efficacy of acupuncture plus herb-partitioned moxibustion at meridian sinew joints in treating post-stroke upper-limb spastic palsy.A total of 105 patients with post-stroke upper-limb spastic palsy were randomized into an observation group of 53 cases and a control group of 52 cases. The control group was intervened by ordinary acupuncture, while the observation group was additionally given herb- partitioned moxibustion at meridian sinew joints. The traditional Chinese medicine (TCM) sign and symptom score, Modified Ashworth Scale (MAS) score, Fugl-Meyer Assessment (FMA) score, Barthel Index (BI) score, and 36-item Short-Form Health Survey (SF-36) score of the two groups were compared, as well as the changes in the amplitude, threshold and time limit of F wave on electroencephalogram (EEG). The clinical efficacies were also compared.The total effective rate was 96.2% in the observation group, significantly higher than 82.7% in the control group (＜0.05). After the treatment, the TCM sign and symptom score and MAS score in the observation group were significantly lower than those in the control group; the FMA, BI and SF-36 scores in the observation group were markedly higher than those in the control group; and the changes in the amplitude, threshold and time limit of wave F on EEG in the observation group were significantly superior to those in the control group (＜0.05).Acupuncture plus herb-partitioned moxibustion at meridian sinew joints can produce valid efficacy in treating post-stroke upper-limb spastic palsy. It can significantly improve the spastic state, promote the recovery of muscle force and function of the affected limb, and enhance the patients’ quality of life.

Acupuncture-moxibustion; Acupuncture therapy; Electroacupuncture; moxibustion; Herbal-cake moxibustion; Acupuncture medication combined; Post-stroke sequelae; Myospasm; Hemiplegia

1005-0957(2019)01-0050-05

2018-05-29

孫萍萍(1985—),女,助理研究員,博士,Email:he2230035@126.com

齊瑞(1966—),男,主任醫(yī)師,教授,博士,Email:qirui36@126.com

A

R246.6

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.01.0050