何泉江，盧白玉，盧宗杰*，盧 藝

0 引言

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期特有的內分泌疾病，目前該病在我國孕婦中的發(fā)病率約為1%～5%，且呈上升趨勢[1-2]。GDM是導致新生兒存活率下降的重要原因之一，早期積極控制血糖是優(yōu)化母嬰結局的不二途徑。胰島素注射是目前臨床GDM的推薦治療方式，但是每日胰島素皮下注射患者的依從性不高，且與口服降糖藥相比費用較高，可能降低GDM孕婦的治療率，故目前關于口服降糖藥治療GDM的研究備受關注，尋找高效安全的GDM治療藥物成為臨床研究的重點。

二甲雙胍是2型糖尿病患者的一線口服降糖藥，可直接/間接改善肝臟、肌肉組織對胰島素的敏感性；格列苯脲是一種磺酰脲類降糖藥，可有效抑制肝糖原分解及糖原異生，減少肝臟生成及輸出的葡萄糖，以此實現控制血糖的目的[3-4]。本研究將兩種治療方案均引入我院GDM孕婦中，從血糖水平、圍生期結局等方面對其療效進行闡述，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年9月至2016年9月在我院接受治療的GDM患者40例作為研究對象，患者家屬簽署知情同意書。按照隨機數表法，將入組患者分為對照組、觀察組，每組20例，對照組年齡24～37歲，平均(29.83±3.41)歲，孕次1～3次，平均(1.73±0.34)次，產次1～3次，平均(1.21±0.36)次，開始治療孕周17～20周，平均(18.63±1.22)周；觀察組年齡24～36歲，平均(29.76±3.53)歲，孕次1～3次，平均(1.76±0.32)次，產次1～3次，平均(1.25±0.31)次，開始治療孕周16～20周，平均(18.29±1.63)周。兩組孕婦的年齡、孕次、產次分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，醫(yī)院倫理委員會批準此次研究實施。

1.2 入組及排除標準 入組標準：①符合第7屆國際妊娠期糖尿病大會中對GDM的定義；②首次確診GDM；③規(guī)律接受治療、配合實驗室檢查，臨床數據完整。排除標準：①既往格列苯脲、二甲雙胍應用史；②格列苯脲、二甲雙胍過敏；③合并妊娠期甲減、妊娠期高血壓、妊娠期心臟病等其他妊娠合并癥；④合并全身感染性疾病。

1.3 治療方法 對照組患者接受二甲雙胍治療，具體如下：二甲雙胍(江西仁豐藥業(yè)有限公司，國藥準字H20061032)，起始劑量1.0 g/d，隨餐口服，7 d后血糖控制不滿意增加劑量至1.5 g/d，持續(xù)用藥至分娩前。觀察組患者接受格列苯脲治療，具體如下：格列苯脲片(天津藥物研究院藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H12020270) 1.25～2.5 mg/次，1～3次/d，具體劑量根據患者血糖水平而定，餐前30 min口服，持續(xù)治療至分娩前。

1.4 血糖及胰島素抵抗 治療前、治療后(分娩前)，均抽取兩組患者的空腹肘靜脈血2.0 ml，采用血糖儀(德國羅氏診斷有限公司，規(guī)格型號ACCU-CHEK Advantage)檢測其中血糖指標的水平，包括空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)；檢測胰島素抵抗指標的水平，包括空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)。

1.5 母嬰結局 圍生期記錄兩組產婦及胎兒/新生兒的不良結局發(fā)生情況，包括母體結局：先兆子癇、早產、產后出血；胎兒/新生兒結局：胎兒窘迫、巨大兒、新生兒低血糖。

2 結果

2.1 血糖指標 治療前，兩組患者外周血中FBG、HbA1c水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者外周血中FBG、HbA1c的水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 胰島素抵抗指標 治療前，兩組患者外周血中FINS、HOMA-IR水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者外周血中FINS、HOMA-IR的水平低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 母嬰結局 觀察組中先兆子癇、早產、產后出血、胎兒窘迫等母嬰不良結局發(fā)生率低于對照組，巨大兒、新生兒低血糖等胎兒/新生兒不良結局發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者治療前后的血糖指標水平比較

表2 兩組患者治療前后胰島素抵抗指標水平比較

表3 兩組治療前后圍生期母嬰結局比較(例，%)

3 討論

早期控制GDM孕婦的血糖水平是保障母嬰圍生期生命安全、提高新生兒質量的根本方法[5]，對于飲食無法控制的GDM患者，胰島素注射是高效、安全的方式[6]，但該治療的成本較高，在經濟條件不佳或者貧窮地區(qū)的普及率較低，因此，尋找可發(fā)揮相似降糖作用的口服藥物成為當下研究的熱點[7]。

二甲雙胍是2型糖尿病治療的最常見藥物，通過減少肝糖產生、降低腸道對糖的吸收、增加胰島素敏感性等途徑控制患者血糖。但有研究報道，二甲雙胍可縮短妊娠時限、增加早產風險，同時其單藥治療的失敗率約為34.7%，部分患者后續(xù)需追加胰島素治療[8-9]。

格列苯脲屬于磺酰脲類降糖藥，通過增加門靜脈胰島素水平、抑制肝臟葡萄糖生成及輸出、增加胰島素敏感性等作用來實現降糖作用[10-11]。但有研究認為，該藥可能增加新生兒體重及新生兒低血糖發(fā)生率[12]。

高血糖狀態(tài)是GDM診斷及病情判斷的首要指標，也是衡量臨床治療有效性的最普遍方式[13-17]。本研究對比兩組患者治療前后的血糖水平差異，結果顯示，與治療前比較，兩組患者的FBG、HbA1c水平均較低，說明兩種藥物應用后均可發(fā)揮降糖作用；進一步與對照組比較，觀察組孕婦治療后外周血中FBG、HbA1c的水平較低，證實格列苯脲的降糖作用較二甲雙胍更顯著。胰島素抵抗、胰島素敏感性下降是GDM發(fā)生的根本原因，胰島素抵抗程度的改變可客觀反映GDM病情變化及藥物治療效果[18-20]。本研究對比兩組患者治療前后外周血中的胰島素抵抗指標水平差異，結果顯示，與治療前比較，兩組患者外周血中FINS、HOMA-IR的水平較低；進一步與對照組比較，觀察組患者外周血中FINS、HOMA-IR的水平較低，證實格列苯脲治療可更有效地增加胰島素敏感性、減輕胰島素抵抗。

保護母嬰生命安全、提高新生兒質量是GDM治療的根本目的，也是衡量口服降糖藥可行性的最重要考核指標之一[21-24]。本研究結果顯示，觀察組的先兆子癇、早產、產后出血、胎兒窘迫發(fā)生率均低于對照組，但巨大兒、新生兒低血糖發(fā)生率高于對照組。這與既往文獻報道基本吻合，說明格列苯脲治療有助于GDM產婦孕期的延長及早產風險等的減少，但可能增加巨大兒、新生兒低血糖等發(fā)生率。

綜上所述，格列苯脲用于GDM孕婦治療，可有效降低血糖并減輕胰島素抵抗程度，在降低早產及產后出血等發(fā)生率方面有優(yōu)勢，但其可增加巨大兒、新生兒低血糖等發(fā)生率。在病情控制及孕期延長方面，格列苯脲較二甲雙胍更具優(yōu)勢，但其可能增加胎兒/新生兒某些不良結局的發(fā)生率，在日后格列苯脲治療GDM中，應綜合考量其優(yōu)勢及不良反應，最大程度優(yōu)化GDM病情并保障母嬰安全。