高振巢，王明鑫，陳 秋，周威力，孟德強

0 引言

深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT) 是骨科常見的創(chuàng)傷性骨折術(shù)后的并發(fā)癥之一，1856年，Virchow提出DVT是血液高凝、血流緩慢和靜脈壁損傷等各種原因?qū)е碌纳铎o脈管腔內(nèi)血液的超正常凝集，引起靜脈血液循環(huán)障礙，通常多發(fā)生于骨科術(shù)后[1-2]。DVT在我國的發(fā)生率較高，已有文獻報道DVT的發(fā)生率在骨折后未采用預(yù)防措施的患者中高達58%，如未能及時診斷治療，可引起下肢深靜脈功能不全和肺栓塞，嚴(yán)重者危及生命[3-4]。深靜脈血栓臨床表現(xiàn)較為隱匿，50%～80%的DVT患者無臨床表現(xiàn)，因此很難明確診斷，但早期血栓脫落形成肺栓塞后導(dǎo)致的死亡率為9%～50%，占人類死亡原因的第3位，因此，對DVT早期的診斷和治療十分關(guān)鍵。目前，實驗室檢查的指標(biāo)主要包括纖維蛋白原測定、D-二聚體測定以及活化部分凝血活酶時間測定等，其中，D-二聚體和Fib可反映機體凝血和纖維蛋白溶解的功能[5]。本研究探討檢測血漿Fib、D-二聚體水平在下肢骨折術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓中的意義并分析其預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年3月至2018年5月在我院接受下肢骨折術(shù)的84例患者，所有患者均為創(chuàng)傷所致，無凝血功能障礙、腦血管疾病、肝腎功能不全及惡性腫瘤等病史，術(shù)前下肢彩色多普勒超聲檢查無血栓栓塞，且沒有進行抗凝或溶栓治療。將術(shù)后行下肢彩色多普勒超聲檢查陽性結(jié)果作為深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為DVT組(16例)和非DVT組(68例)。其中經(jīng)彩色多普勒超聲確診的DVT組男10例、女6例，年齡45～78歲，平均(59.2±8.7)歲；非DVT組男43例、女25例，年齡43～81歲，平均(57.9±9.4)歲。選取同時期26例體檢的健康者設(shè)置為對照組，男17例，女9例，年齡47～75歲，平均(58.5±10.1)歲。三組研究對象在男女比例、年齡、病史等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 樣本采集與檢測方法 于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d清晨抽取3組受試者空腹靜脈血進行測定。具體步驟：首先用3.2%檸檬酸鈉按1∶9的比例對靜脈血進行抗凝處理，然后在4 ℃離心機內(nèi)以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，最終取上層缺乏血小板的血漿進行測定。血漿D-二聚體濃度通過全自動凝血分析儀(Sysmex CA-8000)采用免疫比濁法檢測，F(xiàn)IB含量測定則采用全自動血凝分析儀(CA-1500型)。

1.3 指標(biāo)評價方法 將所測得的兩項指標(biāo)結(jié)果進行比較，觀察其在三組研究者血漿中濃度的變化情況。血漿D-二聚體正常參考值<0.5 mg/L，當(dāng)血漿D-二聚體濃度>0.5 mg/L即為陽性；Fib正常參考值2.0～4.0 g/L，當(dāng)血漿Fib>4.0 g/L即判定為陽性。分析比較單獨一項指標(biāo)或者聯(lián)合兩項指標(biāo)在DVT患者診斷中的靈敏度(真陽性率)、特異性、陽性和陰性預(yù)測值。需要注意的是，在聯(lián)合檢測結(jié)果中，D-二聚體與Fib中有任一項為陽性，即判斷為陽性。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血漿D-二聚體水平比較 DVT組術(shù)前D-二聚體濃度高于對照組(P<0.05)；DVT組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血漿D-二聚體濃度較術(shù)前顯著升高(P<0.01)；非DVT組術(shù)后3 d血漿D-二聚體濃度明顯高于術(shù)前(P<0.01)；DVT組術(shù)后血漿D-二聚體濃度明顯高于非DVT組(P<0.01)。見表1。

表1 三組患者血漿D-二聚體水平變化(mg/L)

注：與對照組比較，*P<0.05；與非DVT組比較，##P<0.01；與術(shù)前比較，△△P<0.01

2.2 三組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血漿Fib水平比較 DVT組和非DVT組術(shù)前Fib濃度顯著高于對照組(P<0.05)；DVT組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血漿Fib濃度較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，且DVT組術(shù)后7 d血漿Fib濃度明顯高于非DVT組(P<0.01)。見表2。

表2 三組患者血漿Fib水平變化(g/L)

注：與對照組比較，*P<0.05；與非DVT組比較，##P<0.01；與術(shù)前比較，△P<0.05

2.3 DVT與血漿D-二聚體篩檢結(jié)果的關(guān)系 由表3可計算得出，血漿D-二聚體水平作為篩檢標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度為81.3%(13/16),特異度為85.3%(58/68),陽性預(yù)測值為0.57(13/23)，陰性預(yù)測值為0.95(58/61)。

表3 DVT與血漿D-二聚體篩檢結(jié)果的關(guān)系(例)

2.4 DVT與血漿Fib篩檢結(jié)果的關(guān)系 由表4可知，血漿Fib濃度作為篩檢標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度為62.5%(10/16),特異度為88.2%(60/68),陽性預(yù)測值為0.55(10/18)，陰性預(yù)測值為0.91(60/66)。

表4 DVT與血漿Fib篩檢結(jié)果的關(guān)系(例)

2.5 DVT與血漿D-二聚體聯(lián)合Fib篩檢結(jié)果的關(guān)系 由表5可計算得出，兩者聯(lián)合作為篩檢標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度為93.8%(15/16),特異度為91.2%(62/68),陽性預(yù)測值為0.71(15/21)，陰性預(yù)測值為0.98(62/63)。

表5 DVT與血漿D-二聚體聯(lián)合Fib篩檢結(jié)果的關(guān)系(例)

2.6 單獨/聯(lián)合檢測D-二聚體和Fib的DVT相關(guān)診斷評價指標(biāo)比較 單獨檢測D-二聚體和Fib對DVT診斷的陽性預(yù)測值低于D-二聚體/Fib聯(lián)合檢測(P<0.05);單獨檢測D-二聚體(P<0.05)和Fib(P<0.01)對DVT診斷的靈敏度均顯著低于D-二聚體/Fib聯(lián)合檢測(P<0.05)，見表6。如圖1 所示，D-二聚體/Fib聯(lián)合檢測真陽性率高于單獨檢測，漏診率(1-真陽性率)降低。

表6 單獨/聯(lián)合檢測D-二聚體和Fib的DVT相關(guān)診斷評價指標(biāo)比較

注：與D-二聚體/Fib聯(lián)合檢測比較,*P<0.05,**P<0.01

圖1 單獨/聯(lián)合檢測D-二聚體和Fib的DVT真陽性率和漏診率比較

3 討論

DVT是一種下肢靜脈回流障礙性疾病，同時也是導(dǎo)致骨折患者具有較高的復(fù)發(fā)率、致殘率以及病死率的嚴(yán)重并發(fā)癥[6-7]。骨折患者發(fā)生DVT時出現(xiàn)的臨床癥狀通常較晚，或者臨床表現(xiàn)較為隱匿，不易發(fā)現(xiàn)。血漿D-二聚體是纖溶過程的標(biāo)記物，具有一定特異性，是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后被纖溶酶水解的產(chǎn)物[8]。DVT發(fā)病的具體分子機制尚不清楚，有研究表明，深靜脈血栓的形成與血栓、凝血功能障礙及靜脈壁損傷等有關(guān)。D-二聚體和Fib可反映機體凝血和纖維蛋白溶解的功能，定量檢測有利于篩選DVT形成患者。本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前DVT組患者血漿D-二聚體和Fib濃度高于正常對照組，此外，DVT組術(shù)后血漿D-二聚體和Fib濃度較術(shù)前明顯升高。進一步研究顯示，在術(shù)后3 d、7 d，DVT組患者血漿D-二聚體和Fib濃度高于非DVT組，與丁萌等[9]及王旭東等[10]的研究結(jié)果一致，提示D-二聚體和Fib水平的升高對下肢骨折術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的診斷具有臨床參考價值。

D-二聚體是反映纖溶活性及凝血情況的敏感指標(biāo)。血漿D-二聚體水平異常增高可能提示凝血、纖溶活性異常[11-13]。同時，其也是反映血栓形成的一種特異性標(biāo)志物。已有研究發(fā)現(xiàn)，隨著D-二聚體含量的升高，血栓形成的體積越大，二者之間呈正相關(guān)，因此，其升高不僅提示纖溶活性、凝血異常，也可能提示不易辨認(rèn)的微血栓的形成[14-16]。然而，臨床上其他疾病如冠心病、動脈硬化等疾病均可表現(xiàn)為D-二聚體的升高，不僅限于靜脈血栓性疾病[17]；在D-二聚體濃度<0.5 mg/L時，其陰性結(jié)果亦不能完全排除深靜脈血栓發(fā)生的可能，因為其陰性可能是血栓活動性小或者活動期已過造成的，并不代表無病程，因此用于唯一篩檢指標(biāo)不太符合。Fib是由肝臟合成的急性期的應(yīng)激蛋白，血液處于高凝狀態(tài)、血栓形成或者動脈粥樣硬化等情況下血漿凝血因子中Fib的含量升高，反映機體纖溶活性降低。由于影響凝血功能的疾病如彌漫性血管內(nèi)凝血也會引起Fib的升高,因此，單獨的血漿Fib濃度不適用于DVT的篩檢。本研究顯示，D-二聚體與Fib指標(biāo)聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為93.8%、91.2%、0.71、0.98，陽性預(yù)測值及靈敏度均高于單獨檢測，與相關(guān)研究結(jié)果相近[18]。兩者聯(lián)合檢測提高了對DVT診斷的真陽性率，降低了篩檢的漏診率，對于下肢骨折術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的早期診斷、預(yù)防具有重要臨床意義。

對骨折患者行下肢骨折術(shù)，術(shù)后應(yīng)注意檢測血漿D-二聚體和Fib濃度。鄧長華[19]提出，最容易形成血栓的時期是血漿D-二聚體濃度達到高峰期時，血栓形成后，血漿D-二聚體濃度會持續(xù)升高，D-二聚體水平變化情況與術(shù)后深靜脈血栓有關(guān)。已知Fib增高是預(yù)示血栓形成的一項危險因子，非常容易引起栓塞[20]。

綜上所述，下肢骨折術(shù)后聯(lián)合檢測D-二聚體、Fib水平，對預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生具有非常重要的臨床參考價值，也有益于DVT的臨床早期診斷和及時的治療。