李杰芬 儲(chǔ)從家 李雪梅 孫麗

【摘要】 目的：對(duì)住院患者下呼吸道病原菌的分布及耐藥性進(jìn)行分析，為臨床合理選擇用藥提供依據(jù)。方法：選取14 359例患者的痰標(biāo)本作為研究對(duì)象，對(duì)痰標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。結(jié)果：在所有送檢的14 359例痰標(biāo)本中總計(jì)分離出6 339株病原菌，檢出率為44.1%，排除重復(fù)菌株共分離出病原菌4 546株，其中革蘭陰性桿菌2 330株，占51.3%，革蘭陽(yáng)性球菌741株，占16.3%，真菌1 475株，占32.4%。藥敏結(jié)果分析顯示，在革蘭陰性桿菌中，克雷伯菌屬對(duì)阿莫西林/克拉維酸、呋喃妥因、亞胺培南、美羅培南和頭孢唑啉耐藥率均高于大腸埃希菌，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;大腸埃希菌對(duì)氨曲南、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、哌拉西林、慶大霉素、四環(huán)素、頭孢吡肟、頭孢曲松、左旋氧氟沙星的耐藥率均高于肺炎克雷伯菌，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。大腸埃希菌對(duì)四環(huán)素的耐藥率，不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南和頭孢他啶的耐藥率，以及銅綠假單胞菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、復(fù)方新諾明和頭孢曲松的耐藥率均顯著高于其余四種菌，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在革蘭陽(yáng)性球菌中，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)16種抗菌藥物的耐藥率除萬(wàn)古霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺和替加環(huán)素均敏感，兩者對(duì)青霉素、呋喃妥因和克林霉素的耐藥率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)其余抗生素的耐藥率均高于金黃色葡萄球菌，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。1 475株真菌對(duì)5種抗真菌藥物5氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑的耐藥率分別為6.0%、0、3.2%、4.4%、0。在克雷伯菌屬中有94株產(chǎn)ESBLs，產(chǎn)酶率為16.1%，在大腸埃希菌中有283株產(chǎn)ESBLs，產(chǎn)酶率為54.5%;在金黃色葡萄球菌中有45株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，占19.3%;在凝固酶陰性葡萄球菌中有213株為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，占87.7%;在檢出的276株流感嗜血桿菌中有168株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)酶率為60.9%。結(jié)論：下呼吸道病原菌主要以克雷伯菌屬、大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌，白假絲酵母菌為主，各種菌對(duì)不同抗菌藥物顯示不同的耐藥性，臨床上應(yīng)根據(jù)病原菌的分布情況和耐藥性分析，并結(jié)合臨床信息合理選用抗菌藥物。

【關(guān)鍵詞】 痰培養(yǎng) 菌種鑒定 藥敏試驗(yàn) 耐藥率

[Abstract] Objective： To observe and analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in respiratory tract of patients， so as to provide basis of reasonable selection of clinical drugs. Method： Sputum samples from 14 359 patients were selected as the objects of study， and the sputum samples were routinely cultured， identified and tested for drug susceptibility. Result： Among the 14 359 cases of sputum specimens， a total of 6 339 strains of pathogens were isolated and the detection rate was 44.1%， eliminate repetitive strain， a total of?4 546 strains of pathogens were isolated， among them， there were 2 330 strains of gram negative bacilli， accounting for 51.3% and there were 741 strains of gram-positive cocci， accounting for 16.3%. 1 475 strains of Fungi were detected， accounting for 32.4%. Drug susceptibility analysis showed that in gram-negative bacilli， the drug resistance rates of klebsiella to Amoxicillin/Clavulinic acid， Nitrofurantoin， Imipenem， Meropenem and Cefazoline were all higher than that of escherichia coli， with statistically significant differences （P<0.05）. The drug resistance rates of escherichia coli to Ammotramine， Cotrimoxazole， Ciprofloxacin， Piperacillin， Gentamycin， Tetracycline， Cefepime， Ceftriaxone and Levofloxacin were all higher than those of klebsiella pneumoniae， with statistically significant differences （P<0.05）. The drug resistance rate of escherichia coli to Tetracycline， the drug resistance rate of acinetobacter to Imipenem and Ceftazidine， and the drug resistance rate of pseudomonas aeruginosa to Amoxicillin/Clavulic acid， Compound Neomine and Ceftriaxone were all significantly higher than those of the other four bacteria， with statistically significant differences （P<0.05）. Among gram-positive coccus， coagulase-negative staphylococcus and staphylococcus aureus were sensitive to the drug resistance rates of 16 antibacterial drugs except Vancomycin， Quinopudine/Dafoprotin， Linezolid and Tegacycline， the differences in drug resistance rates of Penicillin， Furantoin and Clindamycin were not statistically significant （P>0.05）. The drug resistance rate of coagulase negative staphylococcus to other antibiotics was higher than those of staphylococcus aureus， the differences were statistically significant （P<0.05）. The drug resistance rates of 1 475 strains to five antifungal drugs， 5-fluorouracil， Amphotericin B， Fluconazole， Itraconazole and Voriconazole were 6.0%， 0， 3.2%， 4.4% and 0， respectively. In Klebsiella pneumoniae， 94 strains produced ESBLs and the enzyme production rate was 16.1%. In Escherichia coli， 283 strains produced ESBLs and the enzyme production rate was 54.5%. In Staphylococcus aureus， 45 strains were methicillin resistant staphylococcus aureus， accounting for 19.3%. While in coagulase-negative staphylococcus， 213 strains were methicillin resistant coagulase-negative staphylococcus， accounting for 87.8%. In 276 strains of haemophilus influenzae， 168 strains produced beta-lactamase and the enzyme production rate was 60.9%. Conclusion： The results of sputum culture showed that，in the lower respiratory tract infection，the main pathogens were the gram-negative bacilli such as Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli， the gram-positive cocci such as Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococcus， the fungi such as candida albicans， all kinds of bacteria to antimicrobial drugs showed different resistance， the reasonable use of antibiotics in the clinical practices should be based on the pathogenic bacteria distribution and the results of the drug sensitivity test in combination with clinical information.

3 討論

3.1 研究的意義、影響因素及創(chuàng)新性 下呼吸道感染是常見(jiàn)的呼吸道感染疾病，痰培養(yǎng)對(duì)于診斷下呼吸道感染具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。但由于痰標(biāo)本的取材受多種因素的影響，所以要得到有臨床意義的培養(yǎng)結(jié)果，痰標(biāo)本的取材就顯得尤為重要，已有多篇文獻(xiàn)對(duì)痰培養(yǎng)標(biāo)本的留取及質(zhì)量控制進(jìn)行了研究和闡述[2-4]。本次研究中筆者除對(duì)所有采集的痰標(biāo)本均要求用清水反復(fù)漱口，排除和減少正常菌群和定值菌對(duì)痰標(biāo)本的污染外，還對(duì)每份痰標(biāo)本均制備痰涂片，根據(jù)鱗狀上皮細(xì)胞和白細(xì)胞的數(shù)量對(duì)不合格標(biāo)本進(jìn)行篩選，初步判斷感染病原菌的類(lèi)型，在接種前對(duì)合格標(biāo)本用痰稀釋液進(jìn)行預(yù)處理，使痰液均質(zhì)化，提高痰液半定量培養(yǎng)檢測(cè)的準(zhǔn)確性，與次日固體培養(yǎng)基上的菌落觀察相結(jié)合，篩選出有臨床意義的菌落進(jìn)行下一步實(shí)驗(yàn)，提高了痰培養(yǎng)報(bào)告的最終準(zhǔn)確性和臨床符合性。當(dāng)然，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用和住院時(shí)間的延長(zhǎng)（特別是重癥患者），以及氣管插管等侵入性操作的應(yīng)用，均會(huì)影響定植的菌群，導(dǎo)致陰性桿菌數(shù)量的增加，這些因素均會(huì)影響痰培養(yǎng)作為一個(gè)診斷實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性和特異性，所以痰培養(yǎng)結(jié)果還需要與臨床信息相結(jié)合進(jìn)行解釋。

3.2 痰標(biāo)本病原菌的分布 由表1看出，本次痰培養(yǎng)病原菌主要以革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌和真菌為主，在分離的4 546株病原菌中，革蘭陰性桿菌最多，占51.3%，低于孫利明[5]報(bào)道的69.3%，其中前五位為克雷伯菌屬、大腸埃希菌、不動(dòng)桿菌屬、流感嗜血桿菌和腸桿菌屬;其次為真菌和革蘭陽(yáng)性球菌，分別占32.4%和16.3%，真菌以白色假絲酵母菌居多，占所有分離真菌的78.2%（1 153/1 475）;由于抗生素及介入性診療措施、各種免疫抑制劑等的廣泛應(yīng)用，臨床分離的葡萄球菌在逐漸增加，本研究顯示，所分離的革蘭陽(yáng)性球菌前兩位分別是凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，分別占所有分離革蘭陽(yáng)性球菌的32.8%（243/741）和31.4%（233/741），其次為肺炎鏈球菌和腸球菌屬;下呼吸道革蘭陽(yáng)性球菌的構(gòu)成與文獻(xiàn)[6-7]相似。

3.3 痰培養(yǎng)病原菌的耐藥性

3.3.1 痰培養(yǎng)中常見(jiàn)革蘭陰性桿菌的耐藥性 從表2藥敏結(jié)果可以看出，不同細(xì)菌對(duì)各種抗菌藥物呈現(xiàn)不同的耐藥率，大腸埃希菌對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率均高于肺炎克雷伯菌屬，與ESBLs的檢出有關(guān)，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶是細(xì)菌在持續(xù)的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的選擇壓力下，被誘導(dǎo)產(chǎn)生活躍且不斷變異的β-內(nèi)酰胺酶，使青霉素類(lèi)和1代、2代、3代及單環(huán)β-內(nèi)酰胺失效而產(chǎn)生;大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌屬的主要耐藥機(jī)制就是產(chǎn)生ESBLs，給臨床治療帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)。本次研究還發(fā)現(xiàn)了碳青霉烯抗生素不敏感的肺炎克雷伯菌屬，其對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為3.4%和2.6%，均低于2014年中國(guó)云南地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)6.2%和5.2%[7]。碳青霉烯類(lèi)（Carbapenems）藥物是抗菌譜最廣、抗菌效果最強(qiáng)的非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定且毒性低，尤其對(duì)產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β-lactmases，ESBLs）或AmpC酶的菌株具有良好的抑殺作用[8]，其對(duì)腸桿菌科耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶[9]。不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南和頭孢他啶的耐藥率顯著高于其余幾種菌，其中在檢出的399株不動(dòng)桿菌屬中，最多的是鮑曼不動(dòng)桿菌，占不動(dòng)桿菌屬的81.5%（325/399），其對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)42.2%，低于2015年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)公布的數(shù)據(jù)58.0%[10];鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素最主要的耐藥機(jī)制為產(chǎn)生碳青霉烯水解酶，此外，外膜通道蛋白、菌膜主動(dòng)外泵以及青霉素結(jié)合蛋白也參與耐藥機(jī)制的形成[11];碳青霉烯酶編碼的基因具有較強(qiáng)的傳染性，因此，做好院內(nèi)感染防控及耐藥監(jiān)測(cè)顯得尤為重要?！吨袊?guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》明確指出，感染該細(xì)菌治療時(shí)，憑經(jīng)驗(yàn)選用抗生素存在較大的偏差，應(yīng)加強(qiáng)耐藥監(jiān)測(cè)，盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素，針對(duì)性的耐藥性的不斷增加，賀毅[12]建議，采用聯(lián)合用藥治療，同時(shí)，還應(yīng)考慮抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，合理選用抗生素治療，從而進(jìn)一步提高療效。檢出的276株流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方新諾明、頭孢克洛和頭孢呋辛、顯示較高的耐藥率，分別為69.7%、69.3%、58.9%和47.6%，其中有168株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)酶率為60.9%，高于楊勇文等[13]報(bào)道的37.1%，可能與本次研究的標(biāo)本單一性有關(guān);流感嗜血桿菌是呼吸道感染的常見(jiàn)菌，也是社區(qū)獲得性肺炎的重要致病菌之一，因此應(yīng)做好流感嗜血桿菌的監(jiān)測(cè)與防治工作。53株唐昌蒲伯克霍爾德菌除對(duì)頭孢吡肟的耐藥率為100%外，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均較低;該菌廣泛存在于水和土壤中，是醫(yī)院感染的常見(jiàn)病原菌之一，是否是真正的病原菌，臨床醫(yī)生一定要結(jié)合患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及相關(guān)影像資料綜合考慮，并加強(qiáng)無(wú)菌觀念及意識(shí)，做好院感監(jiān)測(cè)。嗜麥芽窄食單胞菌大多為多重耐藥菌，對(duì)亞胺培南天然耐藥，本次研究采用K-B法檢測(cè)了嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素的耐藥性，均顯示較低的耐藥率，分別為17.1%、2.9%、2.9%，與熊麗蓉等[14]的報(bào)道一致。

3.3.2 痰培養(yǎng)中常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥性 從表3藥敏結(jié)果可以看出，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)16種抗菌藥物的耐藥率除萬(wàn)古霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺和替加環(huán)素均敏感，兩者對(duì)青霉素、呋喃妥因和克林霉素的耐藥率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)其余抗生素的耐藥率均高于金黃色葡萄球菌（P<0.05），與張凌等[15]的報(bào)道一致，可能與耐甲氧西林葡萄球菌的檢出有關(guān)，由于耐甲氧西林葡萄球菌不僅對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥，還對(duì)氨基糖苷類(lèi)等多種抗生素耐藥，是現(xiàn)有抗生素難以控制的感染。肺炎鏈球菌對(duì)除對(duì)復(fù)方新諾明、紅霉素和四環(huán)素耐藥率較高（在75%以上）外，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均較低，對(duì)青霉素的耐藥率為0，與文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道的抗肺炎鏈球菌傳統(tǒng)治療藥物青霉素的耐藥率有差異;腸球菌屬除對(duì)萬(wàn)古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺和替加環(huán)素外，對(duì)其余抗菌藥物的顯示較高的耐藥率，均在50%以上，與韓蘭芳[18]報(bào)道一致。

3.3.3 痰培養(yǎng)常見(jiàn)真菌的耐藥率 各種真菌對(duì)5種抗真菌藥物顯示較低的耐藥率，均≤6%。真菌感染是一種難治性疾病，病死率較高，及時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，能指導(dǎo)臨床合理使用抗真菌藥物，提高治愈率和降低死亡率。

3.4 研究的不足 本研究應(yīng)用大量的數(shù)據(jù)分析了痰培養(yǎng)病原菌的分布和耐藥性，為臨床合理選用抗菌藥物提供了有力依據(jù)，但缺乏往年平行資料的對(duì)比分析，對(duì)縱向耐藥性的變遷分析還不到位，后續(xù)的研究中筆者將收集更多的資料，進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。

綜上所述，下呼吸道病原菌主要以克雷伯菌屬、大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌，白假絲酵母菌為主，各種菌對(duì)不同抗菌藥物顯示不同的耐藥性;由于各地用藥習(xí)慣的不同，細(xì)菌在不同抗菌藥物選擇壓力下生存狀況不一致，從而導(dǎo)致引起呼吸道感染的病原菌存在明顯的地區(qū)差異[19-20]，并在不斷變化，因此，臨床應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)本地區(qū)病原菌的分布和耐藥性，并結(jié)合臨床信息合理選用抗菌藥物。

參考文獻(xiàn)

[1]肖彬，湯蓓.2010-2013年ICU下呼吸道感染肺炎克雷伯桿菌的耐藥性分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（6）：655-657.

[2]韓志海.呼吸道感染患者微生物標(biāo)本留取及判讀[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2018，46（12）：1394-1397.

[3]張建偉，張雨郝李.痰培養(yǎng)前的質(zhì)量控制[J].當(dāng)代護(hù)士，2018，25（34）：139-140.

[4]漆兆李.為接受痰培養(yǎng)檢驗(yàn)的患者使用改進(jìn)的方法進(jìn)行痰液標(biāo)本采集的效果[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（24）：166-167.

[5]孫利明.960例患者痰培養(yǎng)病原菌分布及細(xì)菌耐藥性分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014，41（3）：41-44.

[6]黃婕.下呼吸感染964例病原菌及耐藥性的調(diào)查[J].交通醫(yī)學(xué)，2016，30（3）：276-278.

[7]許云敏，陳瑞春，杜艷，等.2014年中國(guó)云南地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)抗生素雜志，2016，41（9）：684-689.

[8]楊春.耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌耐藥機(jī)制研究[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2016.

[9]葉淑瑤，李怡讕，李鳳琴，等.耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌耐藥機(jī)制研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)藥抗生素分冊(cè)，2018，39（6）：494-500.

[10]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)，全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng).2015年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告[J].中國(guó)職業(yè)藥師，2016，13（3）：3-8.

[11]蔡果果，王春艷.耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制及治療研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，35（2）：234-237.

[12]賀毅.耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌耐酶機(jī)制及臨床治療的研究進(jìn)展及其對(duì)策[J].抗感染藥學(xué)，2017，14（4）：725-729.

[13]楊勇文，李從榮.某院2012～2015年流感嗜血桿菌分布特征及耐藥性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（13）：1745-1746.

[14]熊麗蓉，馮偉，向榮鳳，等.我院2005-2017年嗜麥芽窄食單胞菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中國(guó)藥房，2018，29（16）：2248-2251.

[15]張凌，黃欣，何祖光.呼吸內(nèi)科患者下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2019，37（1）：90-92.

[16]居里艾提·阿比提，努力曼·伊明.肺炎鏈球菌耐藥性分析[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（3）：188-189.

[17]梁培松，孫各琴，張秀明，等.肺炎鏈球菌的臨床分布及耐藥性監(jiān)測(cè)[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（8）：1045-1046.

[18]韓蘭芳.腸球菌屬細(xì)菌368株臨床分布及耐藥性分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014，41（3）：22-23.

[19]粱玉蘭，趙新惠，潘士虎，等.2455例慢性阻塞性肺疾病痰標(biāo)本病原菌分布及耐藥性分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（20）：3064-3065.

[20]陳秀蘭，袁李華，王字卉.肺炎患兒痰標(biāo)本病原菌分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（9）：2117-2119.

（收稿日期：2019-01-04） （本文編輯：張爽）