聶廣杰 李國華 馬豫茜 劉靜 袁義

【摘要】 目的：探討耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)結合內科胸腔鏡對食管癌術后吻合口瘺的治療效果。方法：選取2017年1月-2019年6月本院收治的200例食管癌根治胸內吻合術后并發(fā)吻合口瘺患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組100例。對照組采用“三管法”進行治療，觀察組采用OTSC吻合夾治療。通過比較兩組治療后不同時段外周血炎癥指標變化以及兩組瘺口愈合時間、住院天數(shù)、醫(yī)療費用、并發(fā)癥發(fā)生情況來評估治療效果。結果：治療前與治療后24、72 h，兩組外周血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、CRP、PCT、補體C3和C4含量、T細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后1周，觀察組以上各指標均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組瘺口愈合時間、住院天數(shù)均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)結合內科胸腔鏡對食管癌術后吻合口瘺具有優(yōu)異的治療效果。

【關鍵詞】 耙狀金屬夾閉合系統(tǒng) 內科胸腔鏡 食管癌術后吻合口瘺

[Abstract] Objective： To investigate the therapeutic effect of the sacral metal clip closure system combined with internal thoracoscopy on anastomotic leakage after esophageal cancer operation. Method： From January 2017 to June 2019， 200 patients with esophageal cancer who underwent radical anastomosis after esophagectomy were enrolled in this study. They were divided into the control group and the observation group according to random number table method， 100 cases in each group. The control group was treated with “three-tube method”， and the observation group was treated with OTSC anastomotic clip. The therapeutic effects were evaluated by comparing the changes of peripheral blood inflammation indexes at different time points after treatment and the time of wound healing， hospitalization days， medical expenses and complications in two groups. Result： Before treatment and 24， 72 h after treatment， the peripheral blood leukocyte count， neutrophil count， CRP， PCT， complement C3， C4 content， T cell subsets CD3+， CD4+， CD8+ content in two groups were not statistically different （P>0.05）. The indexes of each item in the observation group were significantly better than those of the control group at 1 week after treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The healing time， hospitalization days of the observation group were all significantly shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Sacral metal clip closure system combined with internal thoracoscopy has excellent therapeutic effect on anastomotic leakage after esophageal cancer operation.

[Key words] OTSC system Internal thoracoscopy Anastomotic leakage after esophageal cancer surgery

First-authors address： Shunde Hospital of Southern Medical University， Foshan 528000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.029

我國是食管癌的高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率和死亡率均居世界之首，外科手術仍是治療食管癌的主要手段[1-3]。而吻合口瘺是食管癌患者手術后常見的并發(fā)癥，尤其胸內食管吻合口瘺是術后最嚴重的并發(fā)癥之一，病死率可達40%左右。耙狀金屬夾（over-the-scope clip，OTSC）夾閉系統(tǒng)是一種臨床上較新的技術，2008年德國首次推出耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)，用于關閉消化道穿孔或夾閉出血部位[4]。2010年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準OTSC用于腸瘺的治療[5]。多種瘺口均可采用內鏡下OTSC吻合夾進行治療，OTSC吻合夾的安全性在近年的研究中得到了肯定[6]。本文通過對比兩組患者的療效發(fā)現(xiàn)，耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)結合內科胸腔鏡在食管癌術后吻合口瘺的治療方面有優(yōu)異的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年6月本院收治的200例食管癌根治胸內吻合術后并發(fā)吻合口瘺患者作為研究對象。診斷標準：經(jīng)食管碘油造影證實食管癌術后吻合口瘺[7]。納入標準：（1）食管癌術后胸內吻合;（2）瘺口直徑≤2 cm;（3）胸部CT檢查合并液氣胸。排除標準：（1）術后病理殘端顯示陽性;（2）出現(xiàn)全身多臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組100例。本次研究經(jīng)過本院倫理委員會批準實施，并經(jīng)過患者或者其家屬知情同意。

1.2 方法 兩組患者均使用內科胸腔鏡技術。

1.2.1 對照組 采用“三管法”治療。首先，置高位空腸營養(yǎng)管，由靜脈腸外營養(yǎng)過渡為腸內營養(yǎng)。所用營養(yǎng)液為瑞素（生產(chǎn)廠家：費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20020588，規(guī)格：500 mL/瓶）、瑞能（生產(chǎn)廠家：華瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20040723，規(guī)格：200 mL/瓶），每日總熱量約為35 kcal/（kg·d）。其次，置胃管使側孔位于胸腔食管胃吻合口上下，應用胃腸減壓器持續(xù)負壓引流。再次，內科胸腔鏡檢查，直視下清除膿液、分隔，分別于瘺口附近及膿腔的底部各放置胸腔引流管一根，每日生理鹽水沖洗，應用持續(xù)低負壓引流（負壓為10 cm H2O）。療程為1個月。

1.2.2 觀察組 采用OTSC吻合夾治療。首先將OTSC裝置固定在內鏡上，之后將透明帽對準瘺口，運用雙臂鉗抓住組織產(chǎn)生負壓，瘺口部位等組織被吸入透明帽，之后釋放透明帽，采用耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)閉合吻合口瘺[8]。療程為1個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 血液指標 在治療前和治療后24 h、72 h、1周抽取新鮮外周靜脈血2 mL，采用XFA6100全自動血液細胞分析儀（生產(chǎn)廠家：北京富瑞恒創(chuàng)科技有限公司）檢測血常規(guī);抽新鮮外周靜脈血3 mL，采用膠體金比色法檢測PCT;分別抽新鮮外周靜脈血2 mL，分離血清，-20 ℃保存。采用Olympus AU 640全自動生化儀（OLYMPUS OPTICAL Co.， Ltd.）免疫比濁法測定補體C3、C4及急性期蛋白（CRP）;采用BD FACS Calibur流式細胞儀（BD）測定CD3+、CD4+、CD8+。

1.3.2 住院情況 記錄兩組瘺口愈合時間、住院天數(shù)（入院到痊愈出院）以及醫(yī)療費用。

1.3.3 并發(fā)癥 統(tǒng)計兩組術后發(fā)生肺部感染、縱隔感染、心律失常、呼吸衰竭的情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、瘺口面積比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組住院情況對比 觀察組瘺口愈合時間、住院天數(shù)均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組血液指標比較 治療前與治療后24、72 h，

兩組外周血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、CRP、PCT、補體C3和C4含量、T細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后1周，觀察組以上各指標均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=8.983，P=0.013），見表4。

3 討論

多年來，國內外諸多學者致力于食管癌術后吻合口瘺治療的研究，取得很多成果，如在如何封堵瘺口方面，開展了早期手術修補、帶膜支架置入、生物膠封堵、內鏡下鈦夾治療等研究[9-11];開展了“三管法”“新三管一禁法”等綜合治療方法[12-13]。但是成功率報道不一，需長期隨訪以驗證最終療效[14-15]。筆者也多次運用內科胸腔鏡技術治療膿胸、氣胸等疾病，在食管癌術后發(fā)生吻合口瘺導致膿氣胸患者中有嘗試使用，初步體會比傳統(tǒng)方法放置胸管更有優(yōu)勢，但是缺乏更加深入探討。運用耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)治療食管癌術后吻合口瘺的研究尚未見報道，本院已經(jīng)嘗試運用耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)治療食管癌術后吻合口瘺，均取得成功，但是對術后并發(fā)癥、手術安全性、術后中遠期效果等缺乏前瞻性數(shù)據(jù)資料，有必要深入研究。

本文通過研究發(fā)現(xiàn)，OTSC方法不僅可以改善患者的血液生化指標，還能縮短住院天數(shù)，更能提高治愈率。這說明觀察組患者炎癥能夠得到更好控制，機體免疫力恢復更快，有助于縮短住院時間，同時減少并發(fā)癥，這進一步說明了OTSC可以加速康復。這是因為OTSC克服了鈦夾的局限性，其翼展較大，可以咬合更多的組織;夾閉力度也較強，鎳鈦合金OTSC夾閉的壓力為8～9 N;還可通過兩側可獨立操作的抓持鉗，將穿孔部位的邊緣組織全部拉入其透明帽內，能有效閉合直徑3 cm以下穿孔，甚至可以閉合消化道全層。與三管法相比對食管的創(chuàng)傷小，有利于傷口愈合。瘺口愈合時間變短，一定程度上縮短了住院天數(shù)[16]。此外，由于OTSC法創(chuàng)傷較小，顯著降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，并且使血液中補體、T細胞亞群以及PCT等指標迅速恢復正常值，有助于患者的恢復，提高治療的痊愈率。此外，OTSC治療過程相對復雜，因此費用與“三管法”并無很大差異。但是總體上觀察組患者明顯獲益，因此OTSC是一種安全、有效、值得推廣的技術。

總之，食管癌術后發(fā)生吻合口瘺是一種復發(fā)且嚴重的并發(fā)癥，需要多學科共同參與，多種治療手段并用，才能達到更好的治療目的。筆者期望運用耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)聯(lián)合內科胸腔鏡技術，綜合治療食管癌術后吻合口瘺，獲得較傳統(tǒng)方法更好的治療效果，造福于更多的患者。

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（收稿日期：2019-10-14） （本文編輯：程旭然）