□北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師 丁榮晶

哀愁、記掛和氣餒，可以使人患??；起勁、舒暢和堅(jiān)定的意志以及樂觀的情感，可以使人強(qiáng)健和長命。

——巴甫洛夫

臨床上經(jīng)常遇到這樣的情況：有些患者因?yàn)樾呐K病癥狀入院，給予介入治療或手術(shù)治療后，心臟和血管解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)恢復(fù)正常，仍反復(fù)因?yàn)樾呐K病癥狀就診或住院；有些患者因?yàn)樾呐K病癥狀入院，接受各項(xiàng)檢查后未發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的異常，但患者仍然反復(fù)因心臟病癥狀到心內(nèi)科就診或住院治療。這些患者的共同臨床特征是都存在精神心理問題，其臨床癥狀屬于心身醫(yī)學(xué)范疇，即心臟心身問題——雙心障礙。

被情緒影響的心臟疾病

心理與心臟病之間的關(guān)系，大致分為3種情況：第一，患者沒有真正的心臟病，主要是心理、情緒、精神問題引起類似心臟病的癥狀；第二，心理問題在前，心臟問題在后，如由于性格、遺傳或環(huán)境等原因，患者長期處于不良情緒和精神壓力之下，漸漸地，他的心臟就會(huì)出現(xiàn)損傷，發(fā)生器質(zhì)性心臟?。坏谌?，心臟疾病作為應(yīng)激性打擊，引起患者的心理改變。

2005年在北京10家二、三級(jí)醫(yī)院的心血管內(nèi)科門診，對(duì)連續(xù)就診的3260例患者的調(diào)查顯示，焦慮檢出率42.5%，抑郁檢出率7.1%，其中在冠心病患者中抑郁和焦慮檢出率分別為9.2%和45.8%，高血壓患者中分別為4.9%和47.2%。研究還顯示，在心血管科就診患者中，12.7%無法診斷心血管疾病，而精神癥狀明顯；27.7%為心血管病合并存在精神癥狀。

雙心障礙患者常因軀體化癥狀反復(fù)就診，包括心悸、胸悶、胸痛、憋氣、呼吸困難、頭暈等心血管病癥狀，但客觀檢查正常，或心血管疾病治療后客觀證據(jù)顯示恢復(fù)良好，臨床癥狀卻頻繁發(fā)作，同時(shí)存在抑郁或焦慮癥狀。抑郁癥狀包括情緒低落、對(duì)事物失去興趣、無原因乏力、睡眠困難、早醒、有自殺念頭；焦慮癥狀包括緊張不安、失眠煩躁、易疲勞、注意力不集中、對(duì)外界刺激不相稱的過分擔(dān)憂。

客觀檢查與臨床癥狀相結(jié)合才能診斷

如何才能確診患者患有雙心障礙呢？一般而言，要經(jīng)過4個(gè)步驟——

1.首先對(duì)患者的軀體不適主訴進(jìn)行詳細(xì)問診和查體，進(jìn)行癥狀學(xué)鑒別診斷和必要的客觀檢查，同時(shí)了解患者睡眠質(zhì)量、發(fā)病前后生活中有無特殊事件、患者對(duì)疾病的看法以及目前的情緒狀態(tài)；

2.其次了解癥狀發(fā)作時(shí)是否伴自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，包括出冷汗、四肢乏力、面色蒼白、肢體顫抖、惡心、常有便意或尿急等；

3.進(jìn)一步了解患者平時(shí)情緒如何，是否表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量差、容易激惹、過度擔(dān)心，或者心境低落、寡言少語。這一環(huán)節(jié)可以使用焦慮抑郁自評(píng)或他評(píng)量表，推薦使用PHQ－9量表、GAD－7量表或漢密爾頓量表。

4.綜合分析患者的檢查結(jié)果，分析客觀檢查與臨床癥狀是否相符，如臨床癥狀很重，但客觀檢查未見異常，同時(shí)存在失眠和精神心理問題，伴有自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，可以明確為雙心障礙。

雙心障礙一定要積極治療

不良情緒和心理問題既可以成為心血管疾病的原發(fā)病因和危險(xiǎn)因素，同時(shí)又可以作為誘發(fā)因素使原有的心血管疾病的進(jìn)程加速，或治療效果差，導(dǎo)致臨床病情惡化或遷延不愈。因此，對(duì)心血管疾病受到來自精神心理因素的干擾或表現(xiàn)為類似心臟癥狀的單純精神心理問題，進(jìn)行必要、恰當(dāng)?shù)淖R(shí)別和干預(yù)，有助于改善患者的生活質(zhì)量和就醫(yī)體驗(yàn)，改善心血管疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，降低醫(yī)療成本，減少資源浪費(fèi)。

雙心障礙的治療包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療能改善患者生活質(zhì)量，緩解焦慮、抑郁情緒，可作為首選治療，但是中、重度焦慮、抑郁障礙患者，應(yīng)選擇抗焦慮和抗抑郁藥物治療。

非藥物治療

非藥物治療包括支持性心理幫助、認(rèn)知行為治療、心理治療、調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)療法、放松訓(xùn)練、中醫(yī)針灸治療、生物反饋治療以及制定隨訪制度等。

認(rèn)知因素在決定患者的心理反應(yīng)中起關(guān)鍵性因素，對(duì)存在心臟心身問題的患者，需要有針對(duì)性地進(jìn)行心臟病相關(guān)知識(shí)的健康教育，包括對(duì)病因和疾病結(jié)果的關(guān)系，對(duì)治療的預(yù)期作用等，泛泛的心理支持治療效果有限。

運(yùn)動(dòng)治療對(duì)冠心病的益處已經(jīng)是醫(yī)學(xué)界的共識(shí)，大量研究也證明運(yùn)動(dòng)在改善冠心病患者的生存率的同時(shí)能夠改善患者的焦慮、抑郁癥狀。運(yùn)動(dòng)治療前，須接受綜合評(píng)估，根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果（如靜息心率、最大心率、血壓和心電圖的改變）、病變程度、左心功能狀況和癥狀來確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以50%～70%最大攝氧量或靶心率（運(yùn)動(dòng)需達(dá)到的心率為60%～80%的最大心率）為標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)應(yīng)進(jìn)行每周3～5天，最好每天，每次30～60分鐘，以中等強(qiáng)度（如上所述）有氧鍛煉為主，輔以日?；顒?dòng)如散步、園藝、家務(wù)，兩次的抗阻訓(xùn)練，包括啞鈴、彈力帶等應(yīng)用。

隨訪有利于醫(yī)生了解患者病情變化和指導(dǎo)其進(jìn)一步治療，可提高治療依從性，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。建議首次隨訪在就診后2周左右。

藥物治療

對(duì)于伴有心血管病癥狀合并精神心理問題的患者，癥狀持續(xù)一個(gè)月以上，使用針對(duì)心血管病的治療藥物效果不佳，對(duì)癥處理患者的精神癥狀可改善心血管病癥狀，提高生活質(zhì)量；但何種藥物處理能夠?qū)π呐K疾病有益，仍存爭議。

有安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物包括以下3類：1.選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑，可改善患者的不良情緒，減輕癥狀；2.苯二氮卓類（BDZ），用于焦慮癥和失眠的治療；3.復(fù)合制劑——氟哌噻噸美利曲辛（黛力新）。采用以上治療，對(duì)于適應(yīng)障礙的患者可能使用數(shù)天即可緩解癥狀，對(duì)于癥狀持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上的患者，一般治療需要在3個(gè)月及以上，具體療程目前缺乏研究證據(jù)，需根據(jù)具體病情決定后續(xù)康復(fù)措施和藥物治療的選擇。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)始終提倡雙心同治，大量研究發(fā)現(xiàn)，活血化淤的中藥不僅可改善心肌缺血，同時(shí)可改善抑郁、焦慮癥狀，常見的藥材有人參、麝香、玉竹、丹參、三七、降香、薰衣草、牛舌草、肉豆蔻衣等。

需要注意的是，藥物是幫助患者恢復(fù)生活質(zhì)量的一個(gè)“拐棍”。隨著機(jī)體的痊愈，患者自身的康復(fù)能力就會(huì)逐漸增加，患者就可以逐漸扔掉藥物這個(gè)“拐棍”。

當(dāng)前，“雙心健康”的概念正被越來越多的醫(yī)學(xué)專家所關(guān)注，國內(nèi)很多醫(yī)院也都開展了雙心門診，專門幫助這類患者。對(duì)于這種懷疑心臟心身問題的患者，或者不清楚是心臟問題還是心理問題的患者，都可以到雙心門診就診。