劉露 王曉梅 張文龍 卜林

【摘要】 目的：探討早期康復干預在預防重癥肺炎患者ICU獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）中的應用效果。方法：選取2017年1月-2018年12月入住ICU的60例重癥肺炎患者為研究對象，采用隨機抽樣法分為對照組與干預組，每組30例。對照組采用常規(guī)護理，干預組在常規(guī)護理的基礎上實施早期康復干預，比較兩組ICU-AW發(fā)生率、轉出ICU時巴氏指數(shù)評分（barthel index，BI）、機械通氣時間、ICU住院天數(shù)及轉歸情況。結果：干預組ICU-AW發(fā)生率為16.7%，低于對照組的43.3%（P<0.05）;干預組轉出ICU時BI評分為（46.50±8.60）分，高于對照組的（38.00±6.37）分（P<0.05）;干預組機械通氣時間（5.37±1.29）d，ICU住院天數(shù)（8.70±2.93）d及死亡/放棄治療率13.3%，均低于對照組（9.26±2.21）d、（14.70±5.82）d及36.7%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：早期康復干預可以降低重癥肺炎患者ICU-AW發(fā)生率，縮短機械通氣時間及ICU入住時間，提高患者的生活自理能力，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 重癥肺炎 ICU獲得性衰弱 康復治療

[Abstract] Objective： To explore the effect of early rehabilitation on prevention of ICU-acquired weakness （ICU-AW） in patients with severe pneumonia. Method： A total of 60 patients with severe pneumonia admitted to ICU from January 2017 to December 2018 were selected as the research objects. They were divided into control group and intervention group by random sampling， 30 cases in each group. The control group was given routine care， and the intervention group was given early rehabilitation on the basis of routine care. The incidence of ICU-AW， barthel index （BI）， mechanical ventilation time， the ICU hospitalization days and return situation were compared between the two groups.Result： The incidence of ICU-AW in the intervention group was 16.7%， lower than 43.3% in the control group （P<0.05）. The BI score of the intervention group was （46.50±8.60） scores， higher than （38.00±6.37） scores of the control group （P<0.05）. The mechanical ventilation time was （5.37±1.29） d， ICU hospitalization days was （8.70±2.93） d， and death/abandonment rate 13.3% in the intervention group， were all lower than （9.26±2.21） d， （14.70±5.82） d and 36.7% in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Early rehabilitation can reduce the incidence of ICU-AW in patients with severe pneumonia， shorten the time of mechanical ventilation time and ICU hospitalization days， improve the patients self-care ability， and it is worthy of clinical application.

[Key words] Severe pneumonia ICU-acquired weakness Rehabilitation

First-authors address： The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou 221000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.30.030

重癥肺炎是肺實質嚴重炎癥，患者病情緊急、進展快，不及時治療可導致呼吸衰竭、多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡，對患者的生命造成極大威脅[1]。治療時應及時改善患者氧合及呼吸衰竭情況，需盡早接受機械通氣治療，為防止脫管等意外發(fā)生，維持機械通氣患者的生理穩(wěn)定性，多采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及制動措施[2]。然而，機械通氣、臥床休息和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，這些都可導致ICU獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）的發(fā)生，臨床以撤離呼吸機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌肉萎縮等為主要表現(xiàn)。ICU-AW是ICU較為常見的并發(fā)癥，發(fā)病率可達25%～33%[3]。研究表明，ICU-AW可延長重癥患者機械通氣時間，導致患者ICU住院時間延長、病死率增加，而對患者實施早期康復干預，可減少并發(fā)癥發(fā)生、降低致殘率、縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，提高患者日常生活質量[4-5]。本研究旨在探討早期康復干預在預防重癥肺炎患者并發(fā)ICU-AW效果與安全性及對患者預后的影響，以提高重癥肺炎患者整體護理質量。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院重癥醫(yī)學科2017年1月-2018年12月收治的60例重癥肺炎患者為研究對象。納入標準：（1）符合重癥肺炎診斷標準并經胸部X線片檢查確診[6];（2）均具有機械通氣指征，并行機械通氣治療;（3）機械通氣>48 h，ICU停留時間>72 h;（4）入住ICU前巴氏指數(shù)評分（barthel index，BI）≥70分。排除標準：（1）有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣禁忌證;（2）合并神經肌肉疾病;（3）嚴重伴隨疾病，如新發(fā)心肌梗死、頻繁心絞痛、肝腎功能障礙、惡性腫瘤;（4）休克或死亡原因非重癥肺炎。采用隨機抽樣法分為干預組和對照組，每組30例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)治療及護理，包括監(jiān)測生命體征、機械通氣、輸液管理、營養(yǎng)支持、氣道管理、體位管理（常規(guī)翻身、拍背協(xié)助排痰，定時解開約束進行肢體屈伸活動和功能鍛煉）等。

1.2.2 干預組 在對照組基礎上實施早期康復干預?？剖医M建由醫(yī)生、護士、康復治療師及心理咨詢師構成的康復治療團隊并合理分工。醫(yī)生全面評估患者病情，并對康復治療過程中出現(xiàn)的緊急狀況進行相應處理;護士密切觀察病情變化并及時實施護理措施;康復治療師實施具體康復治療措施并動態(tài)評估康復效果;心理咨詢師針對患者的心理狀況進行心理咨詢與干預?；颊呷胱CU 24 h內全面評估病情及意識狀況，制定個體化早期康復治療方案，在取得患者家屬的理解與認同后，即開展一系列循序漸進的綜合性康復治療措施。（1）床上康復訓練：每2小時翻身拍背1次，根據(jù)患者疾病嚴重程度、肌力狀況等選擇性給予主動或被動的關節(jié)運動訓練，肢體的屈伸運動，被動肌肉按摩，指導患者手握握力器，自身肌力鍛煉，2～3次/d，30 min/次，并逐漸抬高床頭至30°。關節(jié)功能訓練由遠向近逐個關節(jié)訓練，遵循反復、多次、逐步進行的原則，過程中患者感到無痛或輕微疼痛、可耐受疼痛范圍內進行[7]。（2）生活自理能力（ADL）鍛煉：在病情穩(wěn)定情況下，指導患者進食、穿衣、下床活動等生活自理能力鍛煉，通過反復練習逐步提高其生活活動能力。在循環(huán)穩(wěn)定情況下，脫機24 h后協(xié)助患者坐于床沿，如無不適協(xié)助其離床坐于椅上，逐步過渡至床旁站立、原地踏步及靠工具輔助行走，1次/d，30 min/次?；顒舆^程中保證患者安全，由護士或家屬陪同。（3）呼吸功能鍛煉：呼吸支持期間，加強氣道管理及時吸除痰液，停機拔管后，根據(jù)具體情況選擇指導患者進行腹式呼吸及縮唇樣呼吸訓練、有效咳痰和深呼吸訓練、輔助排痰技術等多種方式的呼吸功能鍛煉。（4）物理治療：采用中頻電刺激患者下肢肌肉組織，選用針灸、推拿按摩等傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法，刺激患者肌肉組織的活動能力。（5）心理治療：注重人文關懷，運用語言及非語言溝通交流技巧，根據(jù)患者不同心理需求分階段采用行為認知療法、理性情緒療法等不同的心理干預治療方法，降低患者緊張焦慮心理，提高治療積極性。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）ICU-AW的診斷主要依據(jù)醫(yī)學研究理事會（MRC）肌力評分來測定，該評分包括6個項目13個等級，肩收展與肘屈伸、腕屈伸與髖關節(jié)屈伸、膝關節(jié)屈伸與踝關節(jié)屈伸，采用雙側檢驗，得分為0（四肢癱瘓）～60分（肌力正常），低于48分可診斷為ICU-AW[8]。（2）BI評分是最常用的評估患者日常生活活動能力的方法之一，包括進食、洗澡、穿衣等10個項目，滿分為100分[9]。得分越高提示患者生活自理能力越強，得分≥60分表示輕度依賴，41～59分表示中度依賴，≤40分表示重度依賴。在患者轉出ICU之前由康復治療小組進行評定。（3）機械通氣時間：使用呼吸機輔助通氣的具體時長;（4）ICU住院天數(shù)：患者在ICU的實際住院天數(shù)。（5）轉歸情況。包含轉科、死亡和放棄治療，由于放棄治療的患者結局類似于死亡，因此在統(tǒng)計時將兩者情況合并分析[10]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 干預組男19例，女11例，年齡32～89歲，平均（57.7±7.6）歲，APACHEⅡ評分為（21.81±3.05）分。對照組男23例，女7例，年齡35～86歲，平均（54.7±5.5）歲，APACHEⅡ評分為（22.52±2.31）分。兩組性別、年齡及APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組ICU-AW發(fā)生率及MRC評分比較 干預組ICU-AW發(fā)生率低于對照組，MRC評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組干預前后BI評分比較 干預前，兩組BI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，干預組BI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組機械通氣時間、ICU住院天數(shù)及轉歸比較 干預組機械通氣時間、ICU住院天數(shù)、死亡/放棄治療率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，危重病患者的病死率顯著下降，人們開始關注于危重癥患者的功能損害狀況及后續(xù)生存質量。研究表明患者發(fā)生ICU-AW的首要高危因素是長期臥床制動，而對其進行早期評估采取主動護理干預措施可有效促進其神經肌肉功能的恢復降低ICU-AW發(fā)生風險[11-12]。本研究對重癥肺炎患者進行早期循序漸進式康復運動訓練，能提高其肌肉力量及耐力，避免肌力衰退，促進機體功能狀態(tài)的恢復，有效減少患者ICU-AW的發(fā)生率。重癥患者大多存在較嚴重的心理應激反應障礙，可誘發(fā)或加重全身炎癥反應綜合征，有效的心理干預能減輕患者心理應激反應，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低ICU-AW發(fā)生率[13-14]。本研究結果顯示，干預組肌肉活動能力恢復更理想，MRC評分較高，ICU-AW發(fā)生率明顯較低（P<0.05）。

ICU患者病情危重，大多處于臥床狀態(tài)，主動活動能力減弱，從而易并發(fā)關節(jié)攣縮、活動受限、肌肉失用性萎縮等一系列情況發(fā)生，嚴重影響患者的日常生活活動能力[15]。神經肌肉電刺激（nerve and muscle electrical stimulation，NMES）是通過表面電極將低功率的電脈沖傳導至皮膚及肌肉，能夠促進骨骼肌生長，增強肌肉力量以及耐力[16]。孫建蘭等[17]對ICU患者早期開展NMES，達到改善患者四肢肌肉力量的目標，同時配合早期康復訓練，促進患者肌力的早期恢復，有助于縮短機械通氣時間及ICU住院時間，改善其日常生活能力。本研究對患者實施個體化早期康復治療，進行主動或被動關節(jié)功能訓練，有效避免關節(jié)功能障礙，多種形式的物理治療也可以改善或恢復患者的肌肉功能狀態(tài)，同時針對性地開展日常生活能力訓練，最終達到提高患者日常生活自理能力的目的。結果顯示，干預后干預組BI評分高于對照組（P<0.05），表明早期康復治療可以提高重癥肺炎患者的日常生活活動能力。

研究顯示，長期機械通氣會造成患者呼吸肌與骨骼肌均出現(xiàn)不同程度的肌力下降，導致機械通氣時間和住院時間延長，增加患者經濟負擔和醫(yī)療資源的浪費[18-19]。已有研究證明，在常規(guī)治療護理的基礎上，實施早期康復治療可以改善患者心、肺等臟器功能，縮短機械通氣時間及ICU住院天數(shù)[20]。本研究對重癥肺炎患者早期實施有效的綜合康復訓練，增強其呼吸肌力量及耐力，提高肺部廓清能力，有助于肺部炎癥的控制，促進患者呼吸功能的恢復，提高脫機成功率，縮短機械通氣及ICU入住時間，改善臨床預后。表明早期康復治療可以縮短重癥肺炎患者機械通氣時間及ICU入住時間，與之前研究的結果一致，進一步證實了早期康復治療在危重癥患者的應用效果。

綜上所述，對ICU重癥肺炎患者盡早實施康復干預能很大程度改善患者神經肌肉功能，避免ICU-AW的發(fā)生，縮短患者機械通氣時間及ICU住院時間，促進患者日常生活活動能力的恢復，提高患者生活質量。

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（收稿日期：2019-07-23） （本文編輯：田婧）