阿彩嶺，吳士興，張芬通訊作者

（1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院皮膚科；2.肝膽外科，湖北十堰 442500）

1 病例報(bào)告

患者，男，15歲，發(fā)現(xiàn)左腋窩包塊逐漸增大并疼痛2周入院，初起無意間觸及腋窩一包塊，約核桃大小，并逐漸出現(xiàn)疼痛，遂來醫(yī)院就診。無發(fā)熱，無頭暈乏力，無厭食、體質(zhì)量下降等不適。體格檢查：患者偏瘦，左腋窩可觸及一包塊，雞蛋樣大小，不規(guī)則，無紅腫，質(zhì)韌，表面光滑，壓痛，與周圍組織粘連，不活動(dòng)，左上肢感覺及活動(dòng)正常。彩超示：左側(cè)腋窩可見多發(fā)低回聲包塊，界清，形態(tài)尚規(guī)則，部分相互融合，可探及少量血流信號(hào)，較大2.5 cm×1.9 cm?；颊吣挲g小，腋窩組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，遂在全麻下行左腋窩包塊切除術(shù)，術(shù)中見包塊深達(dá)腋頂部，大小約5 cm×4 cm，多個(gè)結(jié)節(jié)相互融合，質(zhì)硬，邊界清楚，不活動(dòng)，與腋血管粘連，部分與皮下組織浸潤(rùn)，形成致密粘連。切開見標(biāo)本內(nèi)為干酪樣壞死物，考慮腫大的淋巴結(jié)組織（圖1A）。術(shù)后病理報(bào)告示：貓爪病/壞死性淋巴結(jié)炎（圖1B）。診斷：壞死性淋巴結(jié)炎，考慮貓抓病。詳細(xì)追問病史，患者2個(gè)月前左上肢曾被貓抓傷，未行特殊診治。確診后予以阿奇霉素抗感染治療，傷口愈合良好，術(shù)后跟蹤隨訪未見復(fù)發(fā)。

2 診斷及鑒別診斷

貓抓病（CSD）臨床表現(xiàn)多種多樣，一般來說，具備下列5項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診[1,2]：①有貓抓傷史或接觸史；②皮膚抓傷處原發(fā)病灶；③特異性抗原皮內(nèi)試驗(yàn)或血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)出漢氏巴爾通體[3]；④淋巴結(jié)活檢的病理組織學(xué)形態(tài)改變；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他引起淋巴結(jié)增大的疾病。臨床上貓抓病需與其他表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大的疾病相鑒別，如巨細(xì)胞性淋巴結(jié)炎、EB病毒性淋巴結(jié)炎、A組鏈球菌性淋巴結(jié)炎、人免疫缺陷病毒性淋巴結(jié)增大、非結(jié)核分支桿菌性淋巴結(jié)炎、金黃色葡萄球菌性淋巴結(jié)炎、弓形體淋巴結(jié)炎、淋巴瘤及白血病等[4]。典型貓抓病的病理結(jié)果表現(xiàn)為淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)擴(kuò)大，淋巴組織增生及星狀肉芽腫或微膿腫形成，可形成肉芽腫，甚至出現(xiàn)Langhans細(xì)胞，導(dǎo)致纖維化[5]。

圖1 病例及免疫組化指標(biāo)。A：病理診斷：一5 cm×4 cm×2 cm包塊，左腋窩淋巴結(jié)貓爪病/壞死性淋巴炎；B：免疫組化圖片。PCK（-），CD3（+），CD5（+），CD20（+），CD21（FDC網(wǎng)+），CD30（個(gè)別+），CD68（+），Ki67低增殖，CD43（+），MUM1（散在+），Cyclin D1（-），Bcl-2（-），Bcl-6（生發(fā)中心+），CD10（-），CD79（+）。

3 討論

貓抓病是一種被貓抓傷、咬傷后侵入人體而引起的傳染性疾病，其病原體是漢氏巴爾通體，一種革蘭陰性球桿菌。貓是本病的主要傳染源，可在貓?bào)w內(nèi)保持長(zhǎng)期的菌血征，通常由受感染的幼貓經(jīng)抓傷或咬傷傳播給人。目前可以證明跳蚤是貓之間傳播漢塞巴爾通體的媒介，未見流行于人與人傳播的報(bào)道。本病全球散發(fā)，典型癥狀為貓抓傷或咬傷后3 d-10 d后出現(xiàn)一個(gè)至數(shù)個(gè)紅斑性丘疹，多為結(jié)痂性丘疹或結(jié)節(jié)，少數(shù)丘疹轉(zhuǎn)為水皰或膿皰，1周至數(shù)月后出現(xiàn)淋巴結(jié)疼痛腫大，主要位于頭、頸部，其中10%-25%的患者可出現(xiàn)化膿性淋巴結(jié)炎，可通過淋巴系統(tǒng)或血源播散，極少數(shù)患者還可出現(xiàn)腹部、顱腦、視網(wǎng)膜等部位的貓抓病變。多數(shù)患者的淋巴結(jié)炎通常在2個(gè)月-6個(gè)月自愈，愈后無后遺癥，有一定的自限性。本病嚴(yán)重程度主要取決于宿主的自身免疫狀態(tài)，故需引起足夠重視。由于具有一定潛伏期，且大多數(shù)患者未經(jīng)治療便已自愈，而忽略貓抓病史。淋巴結(jié)腫大癥狀出現(xiàn)后，大多臨床醫(yī)師會(huì)考慮為腫瘤轉(zhuǎn)移、結(jié)核或軟組織感染引起，惟由活檢才能確診。本例患者確診前為腋下包塊，手術(shù)切除后，病理檢查后才得以確診[6]。

貓爪病一般為自限性，其臨床特異性不高，易出現(xiàn)誤診、誤治。詳細(xì)的病史非常重要，應(yīng)早期活檢。貓抓病性壞死性淋巴結(jié)炎以外科手術(shù)切除為主，抗感染治療為輔。阿奇霉素、紅霉素、慶大霉素、利福平、喹諾酮類抗生素對(duì)其有效。有研究表明，對(duì)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者，可加用糖皮質(zhì)激素。貓抓病重在預(yù)防，盡量少或不接觸貓狗，被咬傷、抓傷后，應(yīng)徹底清洗消毒傷口，注射狂犬病疫苗，可明顯減少貓抓病的發(fā)生率。