羅麗，朱昭瓊

（遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563003）

1 臨床資料

患者女性，45 歲，體重44 kg，計(jì)劃全身麻醉下行右側(cè)甲狀腺腫瘤切除術(shù)。患者既往有暈厥病史，2年前不明原因在超市暈倒，失去意識(shí)2 min 后在圍觀人群呼喚聲中自行蘇醒，全身無(wú)力、大汗淋漓，此次發(fā)病經(jīng)歷未有確切診斷和治療。術(shù)前體格檢查和輔助檢查均無(wú)特殊異常。

患者于手術(shù)當(dāng)天上午8：30 進(jìn)入手術(shù)室，監(jiān)測(cè)生命體征血壓（BP）103/58 mmHg，心率（HR）76 次/min，血氧飽和度SPO299%。全身麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg，丙泊酚50 mg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨10 mg，舒芬太尼20 ug，插管順利，上午9：00 開始手術(shù)。手術(shù)后15 min 患者HR 下降，從66 次/min 下降至48 次/min；BP 從98/55 mmHg 下 降 至60/33 mmHg。立即通知手術(shù)醫(yī)師停止手術(shù)操作，靜脈注射阿托品0.5 mg、麻黃堿10 mg，約1 min 后HR 恢復(fù)到93 次/min，BP 恢復(fù)到130/85 mmHg，繼續(xù)開始手術(shù)。5 min 后，BP、HR 再次下降，心電圖顯示提示：竇性心動(dòng)過緩，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師指示靜脈注射0.2 mg 腎上腺素，BP 從53/30 mmHg 上升到149/88 mmHg，HR 從38 次/min上升至124 次/min，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，再次查看患者術(shù)前輔助檢查，無(wú)特殊，既往暈厥病史，原因不明。3 min 后，無(wú)任何手術(shù)刺激的情況下，BP、HR 再次驟降至63/35 mmHg 和43 次/min，氣道壓16 cm H20，SPO299%，再次靜脈注射腎上腺素0.2 mg，同時(shí)檢查患者全身情況?；颊哳i部因手術(shù)需要呈過仰過伸位，皮膚和肌肉牽拉明顯，全身皮膚無(wú)蕁麻疹，雙側(cè)瞳孔麻醉狀態(tài)下縮小，切口無(wú)滲血。將患者頸部體位重新擺放后，患者BP、HR 逐漸趨于平穩(wěn)，觀察15 min，未再出現(xiàn)異常，繼續(xù)開始手術(shù)。2 h 后手術(shù)結(jié)束，待患者蘇醒后安全送回病房，5 d 后順利出院。

2 討論

患者術(shù)中反復(fù)多次出現(xiàn)BP、HR 下降，較為少見。引起B(yǎng)P、HR 變化的常見原因有手術(shù)操作過程中引起的迷走神經(jīng)反射、藥物過敏、出血性休克及潛在性心臟疾病等?；颊叩? 次BP、HR 下降，靜脈注射血管活性藥后緩解，隨即又發(fā)生；停止手術(shù)操作后，BP、HR 仍然驟降，與手術(shù)操作引起的迷走神經(jīng)反射不相符。同時(shí)，手術(shù)未損傷大血管，患者全身皮膚無(wú)蕁麻疹。除BP、HR 變化外，氣道壓和SpO2正常，與藥物過敏和出血性休克的診斷不相符?；颊咝g(shù)前心電圖正常，術(shù)中HR 減慢時(shí)，心電圖僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩，未見ST-T 段改變，潛在性心臟疾病的可能性較小，造成患者術(shù)中反復(fù)BP、HR 下降的原因未明?；颊咭?yàn)槭中g(shù)需要，頸部呈過度后仰后伸位，緊繃的皮膚肌肉筋膜可能對(duì)雙側(cè)敏感的頸動(dòng)脈竇造成壓迫，出現(xiàn)嚴(yán)重的BP 下降、HR 減慢。當(dāng)患者頸部體位重新擺放后，頸動(dòng)脈竇的壓迫解除，BP、HR 恢復(fù)正常。因此，患者是由于頸部過度后仰后伸造成頸動(dòng)脈竇受壓，繼而術(shù)中反復(fù)多次出現(xiàn)BP、HR 嚴(yán)重下降的表現(xiàn)。

解剖學(xué)中，頸動(dòng)脈竇位于頸內(nèi)動(dòng)脈的起始部，壓力感受性末梢神經(jīng)系統(tǒng)分布在竇壁的外膜深層，稱為頸動(dòng)脈竇壓力感受器，并通過舌咽神經(jīng)連接于延髓的孤束核和迷走神經(jīng)背核，其作用是通過感受血管內(nèi)血流的壓力，調(diào)節(jié)BP 和HR。同時(shí)，頸動(dòng)脈竇壓力感受器對(duì)外力非常敏感，刺激頸動(dòng)脈竇可引起動(dòng)脈BP、HR 下降。其反射通路是經(jīng)過竇神經(jīng)、孤束核、迷走神經(jīng)背核，最后經(jīng)迷走神經(jīng)傳出纖維傳出，產(chǎn)生HR減慢和BP 下降。

甲狀腺腫瘤切除術(shù)中，因?yàn)槭中g(shù)牽拉或是壓迫出現(xiàn)BP、HR 下降較為多見，而因?yàn)轭i部過度后仰、后伸造成頸動(dòng)脈竇受壓的情況較為少見。回顧患者既往病史，暈厥原因未引起重視，患者可能患有頸動(dòng)脈竇綜合征，臨床表現(xiàn)為自發(fā)的突發(fā)性頭暈、乏力、耳鳴、甚至?xí)炟蔥1]，其病因尚不十分明確。有報(bào)道顯示，可能與頸部病變有關(guān)，如頸部良惡性腫瘤、頸部腫大淋巴結(jié)等[2]。頸部病變可能加重頸動(dòng)脈竇的敏感性。頸動(dòng)脈竇按壓試驗(yàn)是診斷該病的有效方法，但是該實(shí)驗(yàn)可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此應(yīng)該嚴(yán)格掌握其方法和適應(yīng)癥。按壓時(shí)應(yīng)取仰臥位持續(xù)按壓5 s，間隔30 s[3]。按壓前應(yīng)該查心電圖，對(duì)于老年患者，特別是有房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征者應(yīng)該謹(jǐn)慎，同時(shí)準(zhǔn)備好腎上腺素、阿托品等急救藥物。實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性的患者，術(shù)中應(yīng)特別注意后仰體位對(duì)頸動(dòng)脈竇的影響。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)中，體位對(duì)頸動(dòng)脈竇壓力感受器的影響，可能引起B(yǎng)P、HR 的嚴(yán)重下降。此類手術(shù)中，麻醉醫(yī)師不僅僅要關(guān)注麻醉本身，還應(yīng)關(guān)注患者的體位：一是不影響手術(shù)醫(yī)師術(shù)中操作；二是不能使頸部過度后仰、后伸，造成對(duì)頸動(dòng)脈竇壓力感受器壓迫。所以，保障患者生命安全是麻醉醫(yī)師工作的重點(diǎn)。