劉軍 尹洪泉 天津海濱人民醫(yī)院泌尿外科 （天津 300280）

內(nèi)容提要： 隨著近些年來腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)在臨床應(yīng)用不斷普及，越來越多早期前列腺癌人群通過治療控制病情后續(xù)發(fā)展，改善預(yù)后。對(duì)臨床部分高危人群同樣可開展上述術(shù)式，早期手術(shù)入路多以經(jīng)腹膜外途徑為主，術(shù)中操作過程中醫(yī)師需注意對(duì)前列腺尖部陰莖背深靜脈復(fù)合體處理，降低出血發(fā)生。同時(shí)，操作過程中需保留尿道等相關(guān)肌肉結(jié)構(gòu)，保持控尿功能。隨著近些年來微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展及術(shù)式不斷改良，腹腔鏡術(shù)式治療可達(dá)到微創(chuàng)目的，且術(shù)中視野清晰利于鏡下操作，體現(xiàn)出較高臨床價(jià)值。

前列腺癌是男性患者生殖系統(tǒng)中常見惡性腫瘤，近年來我國前列腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。多數(shù)患者臨床確診時(shí)為中晚期，現(xiàn)階段臨床對(duì)上述患者早期治療措施以根治性手術(shù)切除為主，多以腹腔鏡術(shù)式進(jìn)行治療，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、直視下能放大并清晰觀察結(jié)構(gòu)組織等優(yōu)勢(shì)，目前已在全世界范圍內(nèi)廣泛開展，成為當(dāng)下術(shù)式發(fā)展主流趨勢(shì)[2]。1997年首次報(bào)道9例腹腔鏡前列腺根治術(shù)（LRP）。并隨著手術(shù)器械不斷完善及標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)過程，其手術(shù)療效與開放術(shù)式無明顯差異[3]。且隨著時(shí)間不斷推移，機(jī)器人輔助下前列腺癌根治術(shù)（RALP）揭開前列腺癌治療新篇章，進(jìn)一步不斷完善成為歐美等國家主要治療方法。本文就近些年來LRP相關(guān)發(fā)展應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行以下綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.LRP適應(yīng)癥與禁忌癥

LRP術(shù)式開展與前列腺癌根治術(shù)（ORP）適應(yīng)癥、禁忌癥基本相似，是依據(jù)患者自身健康狀況、預(yù)期壽命及腫瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。臨床對(duì)LRP主要適應(yīng)癥包括：①腫瘤相對(duì)早期階段，危險(xiǎn)因素評(píng)估：PSA≤20ng/mL，Gleason評(píng)分≤7分，臨床分期≤T2c中、低危前列腺癌。②預(yù)期壽命≥10年。③患者自身狀況良好，能耐受手術(shù)措施干預(yù)，同時(shí)無其他嚴(yán)重心腦肺等重大疾病。對(duì)LRP術(shù)式開展過程中禁忌癥為以下幾類：①存在心、腦、肺等重大疾病。②存在出血、凝血功能障礙性疾病。③預(yù)期壽命＜10年。④存在遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移者。目前對(duì)上述術(shù)式干預(yù)中，其手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥并非絕對(duì)，但現(xiàn)階段部分學(xué)者報(bào)道中表明，對(duì)臨床1例82歲前列腺癌患者開展RALP術(shù)式，臨床干預(yù)中效果滿意，因此，臨床對(duì)術(shù)者可依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)調(diào)整手術(shù)禁忌癥[4]。

2.LRP術(shù)式

LRP術(shù)式中傳統(tǒng)操作為經(jīng)腹入路前列腺癌根治切除術(shù)（TLRP）、經(jīng)腹膜外入路前列腺根治切除術(shù)（ELRP）。目前臨床新出來LRP術(shù)式包括：單孔LRP（LESS）、RALP?，F(xiàn)具體進(jìn)行以下闡述。

2.1 TLRP

經(jīng)腹腔路徑主要可分為以下兩種術(shù)式：Monstouris及Clevenland，Monstouris術(shù)式操作中是通過將直腸膀胱返折部壁層腹膜切開后，將精囊、輸精管分離后并切斷，同時(shí)橫形將狄氏筋膜鈍性游離直腸前列腺間隙至前列腺尖部[5]。膀胱輪廓前緣位置做U形切口并進(jìn)入恥骨后間隙。將兩側(cè)盆筋膜切開后，將前列腺尖部位置切斷并將前列腺恥骨韌帶縫合背深靜脈復(fù)合體。于前列腺、膀胱之間將膀胱頸前壁、后壁位置橫斷。期間雙側(cè)精囊提起同時(shí)對(duì)前列腺側(cè)后壁游離，減少對(duì)神經(jīng)血管束損傷[6]。術(shù)式開展中保留患者神經(jīng)血管術(shù)為基礎(chǔ)，以順行分離措施為主。張江磊等[7]研究中表明，術(shù)中利用動(dòng)脈夾對(duì)前列腺側(cè)韌帶加以控制，同時(shí)對(duì)神經(jīng)血管分離，利用縫線縫合止血，取出動(dòng)脈夾能減少術(shù)中出血量。談宜傲等[8]研究中提到，神經(jīng)血管術(shù)上方若采用Ham-Ldck對(duì)前列腺包膜血管進(jìn)行結(jié)扎后切除可減少術(shù)中出血量，上述方式不僅費(fèi)時(shí)少，出血量少。對(duì)恥骨前列腺韌帶處理上，劉永國提出保留恥骨前列腺韌帶，認(rèn)為保留上述部位能提高患者術(shù)后控尿能力。對(duì)尿流膀胱吻合方式中以間斷、連續(xù)縫合方式為主，李志坤等研究中報(bào)道一種單針連續(xù)縫合尿路膀胱吻合措施，能進(jìn)一步縮短手術(shù)操作時(shí)間基礎(chǔ)上能降低尿漏發(fā)生率，但術(shù)中操作需特殊縫合線。

2.2 ELRP

1997年ELRP術(shù)式首次報(bào)道并推廣應(yīng)用于臨床之中，術(shù)式應(yīng)用過程中因不經(jīng)過腹腔內(nèi)部，因此，術(shù)式應(yīng)用過程中對(duì)患者整體胃腸道影響程度偏小，患者術(shù)后恢復(fù)良好，且操作過程中避開膀胱、輸尿管，對(duì)上述器官整體損傷概率偏低，適用于腹部手術(shù)病史、肥胖人群。相比較TIRP術(shù)式，該術(shù)式Trocar穿刺部位及方式不同。予以患者全麻干預(yù)后，在患者臍部下緣下腹正中位置做3.0cm切口，將腹直肌后鞘逐層分離，手指伸入其中可鈍性分開腹膜外脂肪，利用自制手套填入分離出間隙中，緩慢將內(nèi)部注入800mL氣體，直至間隙出現(xiàn)，約5min時(shí)間過后經(jīng)孔將12mm Trocar置入其中，并按照上述TLRP中置入方式將其余4個(gè)Trocar安置，按照順行Moutsouris式相同方式開始手術(shù)。

2.3 LESS

LESS術(shù)式與常規(guī)腹腔鏡術(shù)式不同之處為操作過程中孔腔為單孔且器械不同，因此，需備專用手術(shù)器械。國內(nèi)部分學(xué)者采用上述術(shù)式干預(yù)后，取得一定成效，但實(shí)際臨床操作過程中，術(shù)式難度偏大，且與常規(guī)腹腔鏡術(shù)式相比較，未明顯突出優(yōu)勢(shì)。術(shù)式操作中對(duì)患者臍下緣正中線維持做長約4cm縱行切口，并逐層切開并至腹腔內(nèi)，將Quadport內(nèi)、外環(huán)分別放置于腹腔內(nèi)外側(cè)，將袖套拉緊，可促使內(nèi)、外環(huán)貼于腹膜、皮膚切口之間，并建立操作通道。其余操作步驟與順行Monstouris術(shù)式類似。但臨床實(shí)際操作過程中因空間位置較小，因此易引起器械間碰撞，目前該類技術(shù)我國仍然處于起步階段，隨著器械技術(shù)不斷發(fā)展，上述術(shù)式會(huì)表現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)。

2.4 RALP

RALP術(shù)式操作過程中，是利用da Vinci機(jī)器人系統(tǒng)，上述系統(tǒng)應(yīng)用中可具備類似人體手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，可通過前、后、左、右、旋前、旋后、旋轉(zhuǎn)等7個(gè)方向自由轉(zhuǎn)動(dòng)，操作過程中靈活程度高，且術(shù)中操作精確度高，能解決尿道膀胱吻合困難等復(fù)雜操作。目前RALP術(shù)式成為歐美等發(fā)達(dá)國家治療早期前列腺癌根治術(shù)首選治療方式，因與常規(guī)術(shù)式相比較，能提高手術(shù)整體靈敏度，有效降低術(shù)式操作難度，進(jìn)一步縮短學(xué)習(xí)曲線，減少手術(shù)時(shí)間。2001年專家學(xué)者首次報(bào)道RALP術(shù)式，傳統(tǒng)前入路術(shù)式干預(yù)中對(duì)前列腺周圍解剖結(jié)構(gòu)損傷程度較大，且影響到患者術(shù)后尿控、勃起功能。因此，2010年后入路術(shù)式提出，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高臨床整體治療療效。前入路操作過程中術(shù)式相對(duì)簡單，對(duì)經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)要求較低，但整體舒適操作時(shí)間長，術(shù)中會(huì)造成Retzius間隙破壞，且相比較后入路RALP術(shù)式，前入路RALP患者出現(xiàn)腹股溝斜疝率偏大，術(shù)中出血量相對(duì)較多。后入路RALP操作過程中要求術(shù)式保留Retzius間隙，因此，實(shí)際操作中要求術(shù)者具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、技巧，不建議初學(xué)者操作。由于后入路RALP術(shù)式更為復(fù)雜，但操作者一旦術(shù)式技術(shù)，能明顯縮短手術(shù)時(shí)間。但因操作空間限制，后入路術(shù)式對(duì)巨大前列腺處理過程中困難，因此，術(shù)前做好直腸指檢、相關(guān)影像學(xué)檢查工作，可為后續(xù)RALP術(shù)式選擇提供幫助。

3.小結(jié)

隨著臨床對(duì)前列腺癌微創(chuàng)治療在全國大范圍地區(qū)廣泛開展，目前臨床研究提示其療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與開放術(shù)式相比較無顯著差異，但微創(chuàng)術(shù)式所帶來優(yōu)勢(shì)較多，如手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中出血量少、術(shù)野清晰等優(yōu)勢(shì)，對(duì)微創(chuàng)術(shù)式推動(dòng)起著重要作用?，F(xiàn)階段臨床對(duì)前列腺癌早期治療仍以常規(guī)腹腔鏡下干預(yù)為主，RALP、LESS等前沿術(shù)式僅在部分地區(qū)開展，但RALP表現(xiàn)出絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，隨著后續(xù)技術(shù)及經(jīng)濟(jì)水平提升，臨床接受上述術(shù)式治療患者會(huì)隨之增加，在我國應(yīng)用前景廣泛。