朱津麗，張 碩，賈英杰

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300193）

隨著抗腫瘤治療手段的豐富和發(fā)展，腫瘤患者的生存期正逐年延長，因此，如何進(jìn)一步提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，成為目前臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點問題，尤其是對于癌性疼痛的治療尤為重要。癌性疼痛多由腫瘤疾病本身或相關(guān)治療所引發(fā)，是一種慢性疼痛，可長期伴隨患者，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，癌性疼痛已成為腫瘤患者最常見的癥狀之一，約有20%～50%腫瘤患者被臨床診斷為癌性疼痛，超過75%的晚期腫瘤患者曾忍受過疼痛折磨[1]。癌痛可以發(fā)生在腫瘤發(fā)生發(fā)展的各個階段，令患者難以忍受，生活質(zhì)量下降，癌痛是導(dǎo)致癌性抑郁和焦慮發(fā)生的主要原因[2]。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的癌痛三階梯治療指南在臨床中應(yīng)用廣泛，療效確切，但長期使用毒副作用較大，依賴性較強，因此，約有20%的患者未能從持續(xù)口服阿片類藥物治療中獲益[3-4]。中藥外治療法治療癌性疼痛可通過皮膚黏膜直接吸收，直達(dá)病所，具有療效確切、不良反應(yīng)小、無成癮性、使用安全、簡便易行、患者易于接受等特點，在臨床中應(yīng)用廣泛。

1 病因病機

中醫(yī)外治是中醫(yī)學(xué)的一種治法，《素問·至真要大論》有：“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”的說法，至清代《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳，醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變化?！?/p>

中醫(yī)認(rèn)為，癌痛的發(fā)病原因主要是由于癌毒內(nèi)蘊、阻滯氣機、氣滯血瘀、正氣虛弱、經(jīng)脈失養(yǎng)所致。其病機不外乎“不榮則痛”及“不通則痛”。“不榮則痛”主要由于久病體虛、臟腑受損、氣血不足、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而致；“不通則痛”主要由于機體受毒邪侵襲，導(dǎo)致血瘀痰結(jié)、邪毒壅塞積聚臟腑而致[5]。程堯[6]認(rèn)為癌痛的基本病機主要有氣滯、血瘀、痰濕、熱毒、正虛等，本質(zhì)為本虛標(biāo)實。

2 治療原則

于潔[7]認(rèn)為，疼痛的治療大法應(yīng)以行氣活血、軟堅散結(jié)或補益氣血、溫經(jīng)止痛為主，治療時當(dāng)急則治其標(biāo)，解除患者疼痛，兼治其癌，以期“邪去正安”。蔣璐劍指出[8]，在惡性腫瘤并發(fā)的癌性疼痛治療中應(yīng)針?biāo)幉⒂?，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特作用，運用“立體療法”治療癌性疼痛，即采用外用、針刺、耳穴等多種方式，從多角度、多途徑給藥，基于中醫(yī)整體觀念，辨證論治，最大程度的減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，延長生存期。

3 中醫(yī)外治法

3.1 中藥外敷治療 中藥外敷治療是經(jīng)體表給藥，藥物通過皮膚直接吸收，不經(jīng)過內(nèi)服藥物的肝臟首過效應(yīng)，可使藥力直達(dá)病所，具有起效迅速，維持時間長，毒副作用小，易于操作等特點。臨床中可根據(jù)患者疼痛部位及性質(zhì)，分別貼于疼痛部位或特定腧穴。

田艷萍[9]等選取中重度癌痛患者122例，對照組（62例）予以常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合治療并聯(lián)合芬太尼透皮貼劑治療外用，治療組（60例）在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合軟堅止痛膏外敷治療，共觀察2個療程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，軟堅止痛膏聯(lián)合芬太尼透皮貼劑治療中重度癌痛具有協(xié)同作用，能有效減少芬太尼透皮貼劑用量，減少爆發(fā)痛次數(shù)，提高患者生存質(zhì)量。李成銀[10]等觀察發(fā)現(xiàn)，在世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的三階梯止痛治療的基礎(chǔ)上，對于疼痛部位外敷見腫消巴布劑后止痛效果顯著提高，且遠(yuǎn)期效果更為顯著。一項隨機研究觀察中藥“止痛散”穴位貼敷聯(lián)合三階梯止痛法治療中重度癌性疼痛的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組鎮(zhèn)痛效果顯著，并可緩解患者的疼痛程度，減少爆發(fā)痛的次數(shù)，減輕不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。

3.2 中藥涂擦治療 中藥涂擦是藥物外敷法的一個延伸，是將特定配比的中藥藥液、藥糊、酊劑涂抹于患者疼痛部位或特定腧穴，并通過皮膚吸收發(fā)揮止痛的效果，起效快且藥力持久，具有使用方便、作用迅速的優(yōu)點。

陳宗湖等[12]觀察癌痛酊外涂治療癌性疼痛的臨床效果，癌痛酊（取生南星20 g，乳香 20 g，沒藥20 g，半夏 10 g，川芎 10 g，三七 10 g，延胡索 10 g，蟾酥10 g，冰片15 g，將其粉碎后進(jìn)行過濾，用無水乙醇浸泡1周，傾倒上清液，將剩余的液體靜置24 h后，對其進(jìn)行過濾，所得藥液即為癌痛酊），治療組在常規(guī)西醫(yī)止痛治療的基礎(chǔ)上以癌痛酊外用涂抹疼痛部位。研究發(fā)現(xiàn)，癌痛酊可以有效地改善惡性腫瘤患者疼痛的癥狀，具有較高的安全性。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[13]，將中藥雪蟾酊劑（組成：雪上一枝蒿、蟾酥、冰片，制備方法：按比例研粉浸泡于75%的乙醇中，過濾制成酊劑使用）外搽于惡性腫瘤患者的癌痛處，與對照組使用鹽酸曲馬多緩釋片相比，中藥外涂可以更好地緩解癌痛患者的疼痛程度，且起效快，持續(xù)時間長。汪妍等[14]觀察中藥癌痛方外用涂搽治療骨轉(zhuǎn)移患者癌性疼痛的臨床療效，對照組：阿片類麻醉藥進(jìn)行肌肉注射或外貼多瑞吉透皮貼，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合癌痛方（藥物組成：乳香 20 g，沒藥 20 g，車前子 20 g，茯苓 20 g，川芎20 g，草烏 20 g，豬苓 20 g，蒲公英 30 g）涂搽于患處。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中藥癌痛方外用涂搽能有效減輕腫瘤骨轉(zhuǎn)移所引起的疼痛程度，并且容易取材，操作簡單，價格低廉，值得臨床推廣。

3.3 中藥熏洗法 藥物熏洗法是中藥外治法之一。是指將特定配比的中藥加熱后，通過熏洗的方法，使藥物透過皮膚、通達(dá)肌膚腠理，輸布全身的一種治療方法。

李雪妮等[15]觀察鹽酸嗎啡緩釋片聯(lián)合中藥足浴熏蒸（當(dāng)歸 10 g，川芎 15 g，桃仁 10 g，赤芍 20 g，牡丹皮 10 g，生黃芪 30 g，柴胡 10 g，紅花 10 g，淫羊藿 10 g，牛膝 10 g，丹參 10 g，伸筋草 10 g，威靈仙12 g，獨活 10 g，羌活 10 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，枸杞子15 g，茯苓10 g）治療癌性疼痛的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鹽酸嗎啡緩釋片聯(lián)合中藥足浴熏蒸可使中重度癌痛的控制率大大提高，并且降低了阿片類藥物的使用量，提高了患者的生活質(zhì)量。郭靚等[16]觀察中藥熏蒸聯(lián)合唑來膦酸及放療治療對腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者的止痛效果，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中藥熏蒸治療可有效減輕放療所導(dǎo)致的毒副作用，且鎮(zhèn)痛效果顯著，并延長了鎮(zhèn)痛作用持續(xù)效應(yīng)。

3.4 針灸療法 針灸療法作為中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)療法，具有使用安全、起效迅速、無藥物不良反應(yīng)等優(yōu)勢，廣義的針灸療法，包括針法（電針、火針）、灸法、耳穴貼壓等。研究發(fā)現(xiàn)針灸對于疼痛患者能起到內(nèi)源性阿片肽的鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)作用[17]。有學(xué)者觀察針灸聯(lián)合鹽酸曲馬多緩釋片對比單用鹽酸曲馬多緩釋片治療中度肝癌疼痛患者的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合針灸治療患者疼痛完全緩解率為50.0%，總有效率為95.0%，并且能夠有效改善患者的生活質(zhì)量[18]。王輝等[19]應(yīng)用電針辨證取穴聯(lián)合羥考酮緩釋片治療肺癌伴有癌性疼痛患者的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組中患者的爆發(fā)痛次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率、生存質(zhì)量均優(yōu)于對照組，因此，電針辨證治療肺癌癌痛療效確切，能改善患者生存質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。朱瀟雨等[20]發(fā)現(xiàn)，火針有增加阿片受體激動類藥物敏感性的作用，尤其對于應(yīng)用止痛藥物效用不佳及難以控制的爆發(fā)痛的治療效果顯著。歐劍標(biāo)[21]等觀察癌痛患者，治療組與對照組各60例，兩組均給予常規(guī)三階梯止痛法治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予中醫(yī)溫陽艾灸法治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，溫陽艾灸法聯(lián)合三階梯止痛法可有效緩解癌性疼痛，明顯改善患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)與展望

中醫(yī)外治法豐富了癌性疼痛的治療手段，且安全、速效、無止痛藥物的不良反應(yīng)，使用方便，價錢低廉，在臨床中應(yīng)用廣泛。中醫(yī)外治法手段豐富，可單獨使用，也可與其他方法聯(lián)合應(yīng)用，為晚期腫瘤患者及不能耐受阿片類藥物不良反應(yīng)的患者帶來了福音。但是，中醫(yī)外治法多以局部治療為主，對于疼痛部位較多或疼痛部位不固定的患者治療存在一定的局限性。且目前，中醫(yī)外治法尚缺乏統(tǒng)一的診治規(guī)范，缺乏針對特定病種、特定疼痛性質(zhì)的中醫(yī)外治法的選擇。臨床研究多為醫(yī)家個人經(jīng)驗方，缺乏多中心、大樣本的臨床試驗，高水平臨床觀察較少。因此，在今后的臨床研究中，試驗設(shè)計應(yīng)更為嚴(yán)謹(jǐn)，并制定統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)及疼痛評價量表，從而更好的提高臨床療效。