徐新帥，連 清，路 瑤，劉曉林

（1．山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，濟南 250000；2．煙臺市中醫(yī)醫(yī)院，煙臺 264000）

外傷性視神經(jīng)損傷是指各種外力傷及顱眶或眼部后發(fā)生的視神經(jīng)損傷，損傷可以發(fā)生在視神經(jīng)眼內(nèi)段到顱內(nèi)段的任何部分。有明確開放傷口的視神經(jīng)直接受損多因尖銳致傷物造成，常導致瞬間的視力喪失。外傷后沒有顏面部穿通傷口，眼底檢查正常，僅有視力受損者稱為間接性視神經(jīng)損傷[1]?！吨嗅t(yī)眼科學》將其歸為“撞擊傷目”之列，但古典醫(yī)籍中并沒有“外傷性視神經(jīng)損傷”“撞擊傷目”的病名記載，而有關眼部外傷的記載較多，因撞傷部位的不同而有“被物撞打”“振胞瘀痛”“驚震外障”“觸傷其氣”等病名。隨著交通日益繁榮及人們戶外活動增多，外傷性視神經(jīng)損傷有逐年增多的趨勢，已成為國內(nèi)重要的致盲眼病之一，但迄今尚無公認標準治療方案，現(xiàn)代醫(yī)學在對其進行治療時，主要從抗炎、減輕水腫、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等方面入手，但臨床療效不佳，而近年研究發(fā)現(xiàn)[2]，針灸在其治療中有獨特的優(yōu)勢。故筆者將運用針刺聯(lián)合太陽穴穴位注射治療外傷性視神經(jīng)損傷的典型驗案進行整理，并附以拙見，希望對該病的治療提供一定借鑒。

1 驗案

患者男性，43歲，2016年10月1日就診于煙臺市中醫(yī)醫(yī)院針灸科。主訴：右眼失明10余天。現(xiàn)病史：患者于2016年9月19日21時，因車禍傷急送煙臺毓璜頂醫(yī)院，傷后意識喪失，約8 h恢復，9月30日好轉出院。但仍有雙眼結膜充血及眼瞼青紫瘀血，右眼失明，出院診斷為：外傷性視神經(jīng)損傷，為求改善右眼狀況，來院就診。癥見：神志清，精神可，仍見雙眼結膜充血及眼瞼青紫瘀血。右眼瞳孔擴大，直徑約5 mm，直接對光反射消失，間接對光反射存在，無光感，視野未查出。二便調(diào)，納眠可，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈弦緊。西醫(yī)診斷：外傷性視神經(jīng)損傷。中醫(yī)診斷：撞擊傷目（瘀血阻絡證）。治療以活血祛瘀，通絡明目開竅為原則，采用針刺及太陽穴穴位注射治療。

針刺處方：主穴：水溝、承泣、球后、睛明、風池。配穴：合谷、光明。操作：患側穴位常規(guī)消毒，選用0．25 mm×25 mm毫針。水溝45度角向鼻中隔方向斜刺，提插瀉法，強刺激，以眼球濕潤為度，余穴常規(guī)針刺，每日1次，12次1個療程，共4個療程。穴位注射：患側太陽穴選用2 mL復方樟柳堿注射液穴位注射。常規(guī)消毒后在太陽穴外下方1 cm處進針，進針后刺至太陽穴處，使局部有酸脹感，調(diào)整進針方向，緩慢將藥液沿外上方注入。隔日1次，6次1個療程，共4個療程。

就診時：電子計算機斷層掃描（CT）示未見視神經(jīng)管骨折；光學相干斷層掃描（OCT）示視網(wǎng)膜纖維層厚度可，中心凹結構正常存在；圖形視覺誘發(fā)電位（F－VEP）檢查示，右眼無視力，對光無反應，出現(xiàn)P100波型，但P100波幅降低、波潛時延長。治療5 d后自感右眼晨起流淚，后逐漸對光刺激產(chǎn)生反應，治療第7日恢復光感并逐漸察覺手動，約1個療程后視力恢復至“指數(shù)/10 cm”，雙眼結膜充血及眼瞼青紫瘀血基本消失，兩療程結束，視力恢復至“指數(shù)/40 cm”。休息2 d，又治療兩療程，在此期間視力明顯恢復，物像清晰度不斷改善，患者自述視力已恢復至病前70%左右水平，囑患者做相關檢查示：患者右眼矯正視力為4．3，瞳孔直徑約3 mm，對光反射正常，粗測視野正常，F(xiàn)－VEP示右眼對光反應正常出現(xiàn)，P100波型與治療前相比，波幅明顯升高，波潛時有所縮短，但仍未達到正常水平，4個療程結束后，因各種原因未能繼續(xù)治療，1個月后電話隨訪，患者自述視力停留于治療后水平。

2 討論

現(xiàn)代中醫(yī)認為，本病屬于中醫(yī)眼科“撞擊傷目”范疇。本病源于外傷損絡，絡傷出血，血瘀氣滯，目中玄府閉塞，氣液不得流通，精血不能上榮于目，而成視昏目盲。宋元時期的《秘傳眼科龍木論》中就有“目打損被物傷者，乃瘀血流聚于上而攻目，可以散其血脈”的記載，故通過針刺祛除離經(jīng)之血，疏通瘀阻之脈絡，從而達到活血祛瘀，通絡明目開竅的目的?，F(xiàn)代研究表明[3]針刺可以增強組織代謝，改善微循環(huán)，改善視神經(jīng)的缺氧狀態(tài)及視神經(jīng)、視網(wǎng)膜的血流灌注從而使未發(fā)生嚴重病變的感光組織發(fā)生逆行性改變，從而有效的促進處于抑制和睡眠狀態(tài)的視神經(jīng)細胞功能恢復。本案在選穴時，從近部選穴、遠部選穴、辨證選穴與經(jīng)驗選穴的多重原則出發(fā)，力求更好地療效。在主穴中，水溝穴為督脈之穴，又為陰陽交會之要穴，有起死回生，交通陰陽的作用，可以振奮目系陽氣，使目系陰陽貫通。而且該穴下有上頜神經(jīng)分支的眶下神經(jīng)，給予其強刺激，可以有效的促進眼部神經(jīng)的恢復。承泣為足陽明之始，氣血涌動之源，交于陽蹺，通于任脈，刺之使目系承多經(jīng)之惠。睛明為手足太陽、足陽明與陰陽蹺脈之會，有一穴調(diào)多經(jīng)之效，使目系濡潤而能視。風池穴為足少陽經(jīng)與陽維脈之交會穴，刺之能改善腦動脈的彈性和緊張度，調(diào)節(jié)血管張力，改善患者的腦部血液循環(huán)[4]。由于眼動脈和腦動脈相聯(lián)系，故針刺風池可以改善眼部供血，從而改善視功能[5]。配穴使氣血上達于面承于目。在選擇運用穴位注射時，太陽穴為經(jīng)外奇穴，少陽膽經(jīng)循行所過，能疏散局部氣血，而從其解剖位置來看，不但接受頸外動脈的血液，也接受來自頸內(nèi)動脈的血液，來自頸外動脈的面動脈及面靜脈與來自頸內(nèi)動脈的眼動脈，眼靜脈在太陽穴處分別相互形成靜脈的交通吻合[6]，故刺激太陽穴能有效刺激眼部血管。并且實驗證明復方樟柳堿能有效調(diào)整自主神經(jīng)、緩解眼血管痙攣和恢復血管舒縮的功能，促進眼底水腫、滲出的吸收[7]。因此，太陽穴復方樟柳堿穴位注射具有針刺和藥物對穴位雙重刺激作用。

針刺聯(lián)合太陽穴穴位注射具有活血化瘀，疏經(jīng)通絡，補益氣血的作用，能有效改善視神經(jīng)缺血、缺氧狀態(tài)，對視神經(jīng)損傷有治療意義。