劉 洋，張明泉，張潔晗，劉 宇，劉文康，王四平

（1．河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050200；2．河北醫(yī)科大學(xué)，石家莊 050017）

不寐是一種現(xiàn)在廣泛存在而又嚴(yán)重影響人類身體健康的疾病，李士懋教授臨床治療不寐療效顯著，筆者現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 熟諳經(jīng)典、謹(jǐn)守病機(jī)

不寐屬于神志方面的病變，心藏血，主神志，病位在心。《內(nèi)經(jīng)》中闡述不寐的病機(jī)在于衛(wèi)氣，生理情況下“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥……陽引而上，陰引而下，陰陽相引，故數(shù)欠。陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！惫收Ｈ梭w“氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑?！标庩栂嗤ǎ丶s平衡，人體可以晝寤夜寐。反此者，則晝不精夜不瞑?；蛘摺敖褙蕷饪陀谖迮K六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹻滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑?！薄秱s病論》詳盡的描述了各種不寐的具體情況：熱擾胸膈的梔子豉湯證，陰虛火旺的黃連阿膠湯證、百合地黃湯證，晝?nèi)諢┰瓴坏妹叩母山阶訙C，虛勞虛煩不得眠的酸棗仁湯證，肺癰喘不得臥的葶藶大棗瀉肺湯證，痰痹胸陽的瓜蔞薤白半夏湯證，氣血瘀滯不得臥的枳實(shí)芍藥散證等。李教授深入領(lǐng)悟經(jīng)典，為其治病指導(dǎo)方向，治療不寐擅用經(jīng)方，以脈為辨證論治的核心，謹(jǐn)守病機(jī)，臨證發(fā)揮。提出首分虛實(shí)，虛者包括氣血陰陽之虛，實(shí)者涵蓋血瘀、火郁、氣滯、痰濁、濕熱等，諸多邪氣或因心經(jīng)自病或由他臟牽及心經(jīng)致使心不養(yǎng)神，出現(xiàn)不寐及其他病理表現(xiàn)。

2 以脈為辨證論治的核心

實(shí)證見實(shí)象，虛證見虛象。臨床分清虛實(shí)，實(shí)屬不易。遵守以脈為辨證的核心，不論證如何變化，據(jù)脈論治。1）以脈分虛實(shí)[1]：以脈為辨證的重點(diǎn)，脈沉而有力為實(shí)，沉而無力為虛，患者不寐或兼身冷或兼體熱，不能貿(mào)然斷定其是實(shí)寒或是虛熱?；蛑柼摽墒购?，邪氣阻滯，也可使正氣不達(dá)外而表現(xiàn)為虛象，此時(shí)應(yīng)以脈沉取有力無力斷虛實(shí)?；蚴瞧涿}洪大，而舌反淡白，依脈應(yīng)是實(shí)熱，依舌應(yīng)是虛象，李教授認(rèn)為此時(shí)是熱耗血不榮，故舌淡，雖舌淡，仍按實(shí)熱治療，即是舍舌從脈。2）以脈定證型：脈弦兼緩滑從肝膽痰熱論治，以黃連溫膽湯、龍膽瀉肝湯祛除濕熱；兼細(xì)數(shù)屬肝郁化火傷陰，以一貫煎養(yǎng)肝柔肝；脈弦按之減屬胸陽不振者，以苓桂術(shù)甘湯合參附湯溫陽益氣；脈弦勁如刃屬肝風(fēng)鴟張者，以三甲復(fù)脈湯平肝息風(fēng)；脈沉滑數(shù)、尺澀無力屬心火旺，命門衰者，以交泰丸交通心腎；脈沉數(shù)、寸旺、尺澀、屬濕遏熱伏，熏蒸于上，血瘀于下以升降散加茵陳蒿、蒲黃等散瘀活血利濕；脈沉弦數(shù)屬氣滯熱郁，以枳實(shí)梔子豉湯透達(dá)郁熱，此方雖是張仲景用于大病差后勞復(fù)者，但李教授解其方藥為治療氣滯熱伏位于上焦的郁熱證，故可用治。李教授提示此外還有兩種脈象極易混淆[1]，一是脈沉遲澀小，似陰非陰，乃實(shí)邪太甚。一是脈弦大搏指，診是實(shí)脈，但其實(shí)大過之，反是正虛外泄之脈，臨床須把握全局，辨證施治。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案1 患者男性，18歲。初診：寐少，難入睡，每晚大約睡5 h，睡中易醒，煩躁不安，注意力不能集中，學(xué)習(xí)成績下降嚴(yán)重，壓力較大，已半年余。曾服安眠藥，白天困，全身無力，頭腦昏沉。診脈沉弦滑數(shù)，舌略紅苔薄白。

證屬：氣滯，痰熱內(nèi)擾。治法：疏肝理氣，清熱滌痰。方藥：四逆散合升降散佐以滌痰。半夏15 g，瓜蔞18 g，白僵蠶12 g，黃連10 g，柴胡7 g，枳實(shí)9 g，梔子10 g，白芍10 g，天竺黃12 g，竹茹8 g，姜黃10 g，蟬蛻5 g，炙甘草6 g，琥珀粉2 g（分沖）。14劑，水煎服，每日1劑。

2診：睡眠安好，時(shí)醒，注意力尚不能集中。診脈寸旺尺弱，舌嫩暗少苔。證屬：水虧火旺，心腎不交。治法：交通心腎。方藥：黃連阿膠湯。黃連12 g，阿膠15 g，干地黃12 g，生龍齒12 g，生白芍10 g，黃芩9 g，雞子黃1枚（沖入）。21劑，水煎服，每日1劑。

3診：睡眠已可，注意力集中，脈緩滑，囑服天王補(bǔ)心丹1月，鞏固療效。

按：初診患者煩躁，乏力，寐差，《金匱要略·血痹虛勞脈證治》中“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。而脈沉弦，滑伯仁曰：弦為血?dú)馐諗?，為陰中伏陽，或?jīng)絡(luò)間為寒所入。數(shù)為陰衰水弱，火旺炎逆之象。（《四診抉微》）。酸棗仁湯主治虛證失眠，本案例之脈解為實(shí)證。以四逆散調(diào)暢氣機(jī)，通達(dá)郁陽，疏散其熱，煩躁之癥得解。且李廷利[2]以動(dòng)物為模型，運(yùn)用現(xiàn)代藥理學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)技術(shù)證明四逆散具有改善睡眠的作用。升降散升其清陽，降其濁陰，氣機(jī)通和，陰陽相貫?；瑪?shù)脈為內(nèi)有痰熱，佐以滌痰之藥，助其氣機(jī)條達(dá)。2診注意力尚不能集中，脈陽旺陰弱。陽旺乃火發(fā)于上，陰弱是水虧于下。蓋心者，君主之官，主血脈，藏神明，寤則棲心，寐時(shí)歸腎。故不寐，心虛不入腎舍，或腎虛不納心神?！秱骼碚摗吩疲骸盁釟飧∮谏?，煩擾陽氣，故不得眠。亦有心火不降而不眠者，此既陽不交于陰耳?！币渣S連阿膠湯交通陰陽，寐可安，神可聚。

3.2 驗(yàn)案2 患者女性，36歲。初診：寐少，每晚睡3～4 h，已3 a，現(xiàn)頭暈、心煩易怒，咳嗽，生氣后左脅部疼，月經(jīng)先期，便干。每日服用艾司唑侖助眠。診脈沉弦細(xì)數(shù)，舌紅少苔。

證屬：肝郁化火傷陰。治法：養(yǎng)陰柔肝、舒肝。方藥：一貫煎。生地30 g，炒酸棗仁30 g，沙參15 g，麥門冬15 g，白芍15 g，牡丹皮12 g，炙枇杷葉10 g，川楝子9 g，郁金9 g，桑葉9 g。21劑，水煎服，每日1劑。

2診：頭暈、脅痛、咳嗽已除，寐尚差，安眠藥已停用。診脈弦細(xì)數(shù)，舌嫩絳少苔。予前方加生龍骨、生牡蠣、龜板、鱉甲各18 g，去炙枇杷葉。14劑，水煎服，每日1劑。

3診：上述癥狀皆除，每晚可睡8 h左右，脈弦緩，舌可。

按：“肝足厥陰之脈……屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔；……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺”（《靈樞·經(jīng)脈》）。肝經(jīng)所病之處，不寐，頭暈，心煩，左脅痛；肝藏血，主疏泄，與女子月經(jīng)有關(guān)。肝者，東方木也，木曰敷和，“敷和之紀(jì)，木德周行，陽舒陰布，五化宣平”（《內(nèi)經(jīng)·五常政大論》）。結(jié)合脈象來看，弦為肝脈，細(xì)數(shù)為肝陰虧虛，用養(yǎng)肝柔肝之法調(diào)其虛火，以一貫煎養(yǎng)陰柔肝，加炙枇杷葉，桑葉潤肺止咳。因血虛不著故原方去當(dāng)歸、枸杞。2診脈弦細(xì)數(shù)，舌嫩絳少苔，癥雖已輕，但肝陰尚未復(fù)，故寐仍差，病機(jī)不變，原方加生龍骨、生牡蠣、龜板、鱉甲重鎮(zhèn)滋陰之劑。