徐曉棟 ，方 昉 ，楊 強，汪 瑤 ，劉玉良

（1.浙江省杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院，杭州 311400；2.廣州中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，廣州 510006；3.杭州市

中醫(yī)院，杭州 310007；4.杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院，杭州 311106；5.浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，杭州 310058）

慢性萎縮性胃炎（CAG）是一種胃黏膜上皮反復遭受損害導致固有腺體減少或萎縮、黏膜變薄，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和（或）假幽門腺化生（IM）的一種常見慢性疾病[1]。目前西醫(yī)對其治療缺乏特效藥物，幽門螺旋桿菌（Hp）陽性者予以根除Hp，并根據(jù)癥狀采用抑酸藥、胃腸促動力藥、消化酶制劑、抗抑郁藥或抗焦慮藥等對癥處理[2]。筆者基于對CAG患者的臨床觀察和對《素問·痿論》篇的研讀思考，認為痿證與CAG之“萎”在病因病機上高度一致，故創(chuàng)新運用《黃帝內經(jīng)》痿證相關理論指導臨床CAG的辨治?，F(xiàn)將心得感悟資述如下，冀其有著重要的理論啟發(fā)意義和可觀的臨床療效，望求證于同道。

1 病起同源

痿證是指四肢萎廢不能用，肌肉逐漸萎縮之病[3]，首見于《素問·痿論》。該篇對于痿證的病因論述尤為詳細，大抵可歸納為以下3類：一為情志不暢，氣郁化熱，而致心肺氣熱，郁熱傷陰。肺熱葉焦，不能化氣生津、滋潤皮毛，則皮毛虛弱急薄，發(fā)為痿躄；心氣熱，脈絡受損，氣血不榮，而發(fā)為痿。如《素問·痿論》云“有所失亡，所求不得，則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦……發(fā)為痿躄”“悲哀太甚則胞絡絕，胞絡絕則陽氣內動，發(fā)則心下崩，數(shù)溲血也”以及“思想無窮，所愿不得……發(fā)為筋痿”。二為濕邪或夾熱浸漬脾胃而致脾胃損傷，運化失司，氣血乏源，不能濡養(yǎng)四肢肌肉，發(fā)為肉痿，如《素問·痿論》云：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿?！比秊閯趥^，傷津耗液，導致肝腎陰虛、虛而內熱發(fā)為筋痿和骨痿。如《素問·痿論》云：“入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿?！薄斑h行勞倦，逢大熱而渴，陽氣內伐，熱舍于腎……發(fā)為骨痿?！惫署糇C之病因不外乎情志不暢，濕傷脾胃，勞傷太過。

通過對現(xiàn)代文獻進行深入研究以及臨床實踐，發(fā)現(xiàn)CAG的病因病機與痿證高度一致。情志失調、飲食不節(jié)、外邪（Hp）侵襲等多種因素均可導致脾胃損傷，運化失司，進而失于氣血津液濡養(yǎng)，而出現(xiàn)氣滯、濕阻、寒凝、熱郁、血瘀等[4-5]病理變化。李振華指出“肝郁”是CAG的重要病因，情志不暢，氣機郁滯，郁而化熱，耗傷胃絡，胃失濡養(yǎng)引發(fā)本病[6]。徐珊教授認為脾胃受損是本病形成的關鍵，飲食不節(jié)或稟賦不足，以致脾胃運化失司，氣血乏源，胃體失養(yǎng)，故胃黏膜腺體萎縮[7]。曹志群認為濕熱互結是CAG發(fā)病的重要因素，提出濕傷脾胃，中焦脾胃濕熱與飲食積滯相合為患，灼傷胃膜，氣機阻滯，胃絡不暢，胃失濡養(yǎng)而致[8]。張照蘭[9]認為勞逸失調、勞累過度以及感受外邪是誘發(fā)CAG的重要因素。故痿證與CAG病起同源。

2 病機相似

2.1 陽明虛損、氣血津液不足為本 窺《黃帝內經(jīng)》痿論病篇，雖提出五臟虛損皆使人痿，但將“治痿獨取陽明”作為首要治則。由此可見，脾胃虛弱是痿證之本。陽明者，五臟六腑之海，為脾胃也。胃主受納，脾主運化，是后天之本，氣血生化之源。且脾主四肢肌肉，可通五臟元真之氣，可補五臟不足之精。若胃腑為病，脾為濕困，則陽明虛損，氣血津液生化乏源，血脈失充，全身失于濡潤，故身重而肌肉善痿也。且《素問·痿論》開篇即言五臟氣熱、耗傷陰液，把血氣津液之虛擺在重要高度，并且提出“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”的觀點，認為肉痿源于脾氣熱耗傷胃陰，陰津、陰血不足以濡養(yǎng)肌肉。由此可見，《黃帝內經(jīng)》論痿，其本為陽明虛損，針對氣血津液對于人體的榮養(yǎng)不足而言。脾胃氣血生化不足，或五臟氣熱、傷津耗液，使氣血精液虧損，不能濡養(yǎng)，而致痿廢不用。筆者認為氣血津液的消損，是痿證的直接病機，而氣血津液，生于足陽明胃經(jīng)，輸于足太陰脾經(jīng)，故《黃帝內經(jīng)》之痿證以五臟虛損，尤其是脾胃虛弱為本。

而CAG內鏡下可見黏膜紅白相間，以白相為主，黏膜皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露，可伴有黏膜顆?；蚪Y節(jié)狀等表現(xiàn)[2]，病理上主要表現(xiàn)為固有腺體的萎縮[2，5]，臨床上主要表現(xiàn)為上腹部不適、飽脹、疼痛等，還可伴有食欲不振、嘈雜、噯氣、反酸、惡心、口苦等消化道癥狀[10]。依據(jù)《金匱要略》“色白者，亡血也”和《望診遵經(jīng)》：“白為寒、少熱氣；夫曰寒，則知其陽衰矣；曰少熱氣，則知其氣少矣”分析，內鏡下黏膜以白為主為胃黏膜失于氣血濡養(yǎng)和溫煦，并且黏膜變薄、腺體萎縮都為氣血生化乏源之結果[11]。再有《傷寒論》陽明病篇云：“陽明病，不能食，名中寒。陽明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。”由此可見，脾胃虛弱、運化無力是CAG的根本病機。脾胃虛弱，運化無力，升降失司則上腹飽脹不適、噯氣、反酸、惡心等；運化無力，氣血生化不足，胃脘失養(yǎng)，不榮則痛；或脾胃虛寒，寒而血凝，不通則痛。若病久胃氣衰敗，全身氣血虧虛，則患者可見消瘦，乏力，貧血等癥。因此痿證與CAG的病機根本都在于脾胃虛弱，氣血津液生化不足，機體失于濡養(yǎng)。

2.2 濕熱、瘀阻為標 《素問·生氣通天論》云：“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！碧岢鰸駸崾丘糇C另一重要病機。濕為陰邪，易傷陽氣。陽氣者，柔則養(yǎng)筋，故陽氣傷而不能榮養(yǎng)筋脈；濕性重濁黏滯，易有所留，壅遏經(jīng)脈，郁久因陽化熱，爍灼氣血精液，血脈涸而肢體經(jīng)絡失于濡養(yǎng)?！鹅`樞·本臟》又曰：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也。”故氣血津液通過絡脈可以“內灌臟腑，外濡腠理”而遍布全身。而痿證無不含有瘀血的病機，情志不暢，氣郁不舒，氣為血帥，氣行則血行，氣郁則易導致血液瘀滯于脈絡；“心氣熱，則絡脈溢”，離經(jīng)之血便為瘀血；濕性重濁黏滯，易有所留，壅遏經(jīng)脈，阻塞不通；五臟氣熱或外感熱邪，易傷陰液，則血液黏稠，運行不暢，津病及血，津液停留，津血交阻，產生瘀血和水飲停留。且痿證屬于慢性病、久病之后，《靈樞·終始》云：“久病者，邪氣入深?！惫示貌∫兹虢j、久病多瘀。故濕熱、瘀阻為痿證發(fā)病之標。

而CAG也以濕熱、瘀阻為標，如臨床上出現(xiàn)胃脘痞脹或疼痛，內鏡下局部胃黏膜明顯充血、水腫和糜爛，均為脾胃濕熱之證[12]，正如《望診遵經(jīng)》云：“赤為熱……亦暑熱之色也?！敝劣陴鲎瑁蚝榻淌谡J為血瘀是CAG的關鍵病理因素[13]，情志不暢，肝郁氣滯，導致血瘀；濕阻胃絡、與熱相合，不為潤而為澇，則胃中血絡經(jīng)脈阻滯不通；熱邪灼傷胃絡，胃中絡脈失遏，血溢脈外，離經(jīng)之血便為瘀血。且胃為陽明多氣多血之府，其濡養(yǎng)有賴于氣血精液的充足以及胃中經(jīng)絡的通暢，絡脈瘀阻，胃失于滋潤濡養(yǎng)，是導致胃黏膜蒼白、變薄，甚至呈顆粒狀或結節(jié)，黏膜下血管透見，黏膜陳舊性出血，胃腺體減少，甚至萎縮的重要病機[12]。另外，CAG具有病程長、反復發(fā)作、纏綿難愈的特點，久病必瘀，故邪阻胃絡、血滯為瘀也往往貫穿整個病程。

3 治則扶正為本，謹守病機

綜上所述，CAG與《黃帝內經(jīng)》痿證病因病機高度一致，陽明虛損為其共同根本，濕熱、瘀阻為標，故臨床上治療CAG借鑒痿證治則，以辨機論治、獨取陽明治其本；補滎通俞，和其胃絡驅其邪。

3.1 獨取陽明，辨證論治 《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生?！逼⑽柑撊跏荂AG之根本，故治療CAG從“陽明”入手最為捷要，“陽明”者，足陽明胃經(jīng)，脾胃也，胃為水谷之海，陽明多氣多血，是氣血精微生化之源。所以治“萎”獨取陽明，在于健脾益胃，調暢五臟六腑之氣血，使正氣存內，邪不可干。正如《醫(yī)宗必讀》所云：“一有此身，必資谷氣，谷氣入胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資之以為生者也?！?/p>

健運脾胃治其本是治療CAG之大法，然而“獨取陽明”并非以健脾、補脾胃統(tǒng)治CAG，臨床理當注重兼證，辨別病機，循機辨治，如《醫(yī)宗金鑒》云：“陽明無故為病肺，胃壯能食審證攻，控涎小胃濕痰熱，陽明積熱法三乘，胃弱食少先養(yǎng)胃，久虛按證始收功?！泵鞔_提出“獨取陽明”并非一味的補益脾胃。脾胃虛寒者，溫中補虛，遵小建中之法；脾胃氣虛者，補脾益氣，仿四君子之意；熱邪灼傷胃絡者，欲熱之退，莫如滋陰，以沙參麥冬湯加減；肝氣郁結者，欲運其脾，先疏其氣，小柴胡湯主之；再有脾胃濕熱者，辛開苦降，寒熱合用，方選半夏瀉心湯。

3.2 調暢氣機，重視升降 蓋脾主運化，其用在于健運，故諸多法度，健運脾胃是其關鍵，且《臨證指南醫(yī)案》云：“脾胃之病……其于升降二字，尤為緊要。”故“獨取陽明”大法之下，調節(jié)脾胃升降之機尤為重要，使其氣機調暢，升降有序，升降出入，從而化生氣血精液，正如《素問·六微旨大論》亦有言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”故臨證上，依據(jù)脾主升清，加柴胡生發(fā)少陽之氣，又且疏肝；因胃以降為順，常佐以厚樸以通胃腑。

3.3 補滎通俞，祛瘀通絡 胃以通為用，以降為順，脾胃虛損，升降失司，由氣及血，由經(jīng)入絡，氣血俱病，絡脈不通，易出現(xiàn)瘀血內結。《傷寒論·辨脈法第一》“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不留”即是此意。而胃絡瘀阻作為本病重要病機之一，貫穿疾病整個過程，若瘀血不去，則新血不生，胃體失養(yǎng)，僅以健運脾胃之法，難達生化氣血之目的，故臨證在扶正固本的基礎上可合以活血化瘀之法，常佐以丹參、雞血藤等。不僅可以補血活血化瘀，又能益氣，調理脾胃氣機升降、氣血運行。

4 總結

CAG與痿證在病因病機上高度一致，均以陽明脾胃虛弱為本，可兼雜濕熱、瘀阻等病理因素。因此，將《黃帝內經(jīng)》理論闡發(fā)運用于臨床CAG的診治，既有理論啟發(fā)意義，也為臨床診療開辟思路。但如何正確看待獨取陽明而靈活地將其理論運用于臨床頗為重要，正如《傷寒論》云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”臨床上講求審證求因，緊抓病機，辨證論治，不能拘泥于一端，找出導致CAG的根本病機，從而法隨證立，方從法出，做到“調其虛實，和其逆順”“謹守病機，各司其屬”。