種文強(qiáng)，趙 嫻，張衛(wèi)華，殷克敬

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽 712046）

殷克敬教授是陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師和師承博士生導(dǎo)師，國家級和省級名老中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。從事針灸臨床、教學(xué)50余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在針?biāo)幉⒅稳橄俨》矫鎮(zhèn)鞒兄杏钟袆?chuàng)新。筆者現(xiàn)就殷克敬教授近十年來治療產(chǎn)后缺乳經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 缺乳之因，虛實(shí)致然

缺乳為產(chǎn)后產(chǎn)婦乳汁分泌較少或全無，不能滿足嬰兒需要的病癥。其病因病機(jī)在《諸病源候論·卷四十三·產(chǎn)后乳無汁候》已有記載：“津液爆竭，經(jīng)血不足者，故無乳汁也。”《三因極一病證方論·卷十八》云：“產(chǎn)后有兩種乳脈不行，有氣血盛而壅滯不行者，有血少氣弱澀而不行者?！薄秼D人大全良方》曰：“婦人乳汁，乃氣血所化。若元?dú)馓撊?，即乳汁短少……若怒氣乳出，此肝?jīng)風(fēng)熱，若累產(chǎn)無乳，此內(nèi)亡津液。蓋乳汁資于沖任，若婦人疾在沖任，乳少兒色黃者，生子則怯弱而多疾?！?/p>

殷克敬教授認(rèn)為，乳汁生于氣血，行于肝木，根于先天之腎，源自后天脾胃，受資于沖任兩脈，提出“女子以肝為要”，產(chǎn)后婦女“多虛”，但也不乏實(shí)者，歸納起來病因不外乎虛實(shí)兩端，虛有氣血虧虛、脾胃虛弱、沖任虛損而見乳汁缺乏甚至無乳。實(shí)證則以肝氣郁滯乳絡(luò)而致乳汁不下。

2 治療缺乳，“養(yǎng)”“通”為要

殷克敬教授認(rèn)為，乳汁為血所化，為氣所統(tǒng)，乳絡(luò)宜通。凡虛所致者，以補(bǔ)為主；凡實(shí)所致者以通為要。正如朱丹溪所云：“產(chǎn)后有病，先固氣血，故產(chǎn)后以大補(bǔ)氣血為主，雖有雜癥，以末治之?！睂τ谂R證氣血雙虛者，治宜補(bǔ)益氣血，氣血旺盛則化源充足，乳汁自多；脾胃虛弱者則宜健脾益胃，以助精微物質(zhì)化生而增乳；沖任虛損者當(dāng)調(diào)養(yǎng)沖任，補(bǔ)益肝腎而下乳；對于肝氣郁滯乳絡(luò)而致乳汁不下者則宜疏肝理氣，通暢乳絡(luò)為法處方遣藥、選穴施治。

3 針?biāo)帪橹?，多法合?/h2>

3.1 巧用手技，催下乳汁 殷克敬教授臨床對于產(chǎn)后乳汁少者，主張先用推拿手法治療，其推拿方法分為胸部法和背部法兩類。胸部手法：將熱毛巾（較大的，以不燙為度）敷于乳房約5 min，接著醫(yī)者用掌根部呈環(huán)形輕輕按揉整個(gè)乳房及其周圍4～6遍；再將五指分開向外輕抓乳房10～20次；然后用左手托住乳房，右手四指分開成梳子狀，從乳房根部向乳頭方向輕推15～20次即梳篦法[1]；用大魚際從胸骨外緣推向乳房并達(dá)腋前，再依此方法接著向下平行外推，共推5～6個(gè)水平面，每一水平推5遍；以膻中為原點(diǎn)，扇形分推至乳房5遍；最后一拇指指腹緊貼皮膚，呈回旋式分別點(diǎn)按膻中、屋翳、膺窗、天池、乳根各30次，用力適中，以局部有酸脹感為度。背部手法：將按摩膏均勻涂抹于患者背部膀胱經(jīng)一側(cè)線風(fēng)門至胃俞區(qū)域，用掌根推法從上到下推8～10次，局部潮紅患者有溫?zé)岣屑纯?；再點(diǎn)按天宗、肩井、肝俞、脾俞、胃俞，其方法、力度同胸部諸穴。胸背部手法每次操作約20～30 min，每日1～2次，6 d為1個(gè)療程，病情輕者多可一個(gè)療程顯效。有研究表明[2]按摩乳房是通過刺激乳房局部穴位，可有效刺激和調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸，激活腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的升高，從而降低泌乳素抑制激素的釋放，促進(jìn)乳汁的合成與分泌。

3.2 妙用對刺，通下乳汁 對刺法是在透刺法的基礎(chǔ)上衍生出來的一種新的手法，具有溝通多條經(jīng)脈的作用，擴(kuò)大了穴位的主治范圍。殷克敬教授臨床對于胸脅脹滿、疼痛、乳汁不下屬肝郁氣滯者常采用此法。其具體操作：取1.5寸毫針，膻中、天池針尖向乳頭方向水平對刺，乳根、屋翳針尖向乳頭方向縱向?qū)Υ?，針刺長度均為1.2寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法，以乳房有脹感為宜，每次留針30 min，每日1次。該法有較好的理氣寬中，通調(diào)局部經(jīng)氣之效，配合治乳經(jīng)驗(yàn)效穴肩井和肝經(jīng)募穴期門，以加強(qiáng)舒肝理氣，暢通乳絡(luò)，促進(jìn)乳汁而下。

3.3 電針少澤，促下乳汁 殷克敬教授認(rèn)為，小腸主液，泌別清濁而助脾胃運(yùn)化水谷精微以生化氣血，乳汁為血所化，氣血充則乳汁足，這與《諸病源候論》“婦人手太陽少陰之脈，下為月水，上為乳汁”所述一致。后經(jīng)臨床反復(fù)探查手太陽經(jīng)，揣摸小腸經(jīng)穴位，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后缺乳者雙側(cè)少澤穴處常有點(diǎn)狀壓痛，故取雙側(cè)少澤，用0.5寸毫針向腕關(guān)節(jié)方向平刺0.2寸，捻轉(zhuǎn)得氣后接電針，斷續(xù)波，電壓9 V，電流0.1 A，頻率20 Hz，強(qiáng)度以患者可耐受為度，每次留針30 min，每日1次，5次為1個(gè)療程，?？色@得較好療效。有研究證明，電針少澤能有效改善產(chǎn)后缺乳的臨床癥狀，明顯增加產(chǎn)后泌乳量，維持泌乳素較高水平而不下降[2]。

3.4 中藥調(diào)治，生化乳汁 本病病在乳房，以乳汁化源不足和乳絡(luò)不通為其因，殷克敬教授臨床以補(bǔ)益氣血、疏肝理氣、健脾和胃、通下乳汁為治療大法，自擬加減涌乳湯治療，方有炙黃芪15 g，黨參20 g，當(dāng)歸身 12 g，阿膠珠 10 g，峻補(bǔ)氣血，化源充足；桔梗12 g，柴胡12 g，寬胸理氣，疏通乳部經(jīng)氣；王不留行10 g，穿山甲10 g，疏通乳絡(luò)；陳皮10 g，白術(shù)12 g，甘草6 g，健運(yùn)脾胃，護(hù)乳汁之源。若脾胃素虛加茯苓12 g，焦麥芽、焦神曲各10 g；沖任虛損合炒杜仲15 g，續(xù)斷12 g，菟絲子12 g；氣血虛弱重者黃芪重用30 g。每日1劑，早晚飯前服用。

3.5 飲食調(diào)養(yǎng)，效得益彰 殷克敬教授提出，飲食調(diào)養(yǎng)與藥物治療同樣重要，因其每日連續(xù)和營養(yǎng)成分易于補(bǔ)充，故決不可忽視和偏廢。缺乳輕癥者無需針刺、藥物，僅用飲食調(diào)養(yǎng)即可改善；其較重而屬氣血虧虛者，常用雌豬蹄1只，通草6 g，當(dāng)歸15 g，麥門冬15 g，紅棗10個(gè)、食鹽適量，4種藥物紗布包裹，與豬蹄同燉至爛熟，除去藥包，加食鹽調(diào)味，湯肉共用。若屬情志不遂所致者取鯽魚2條，白芍9 g，佛手 8 g，遠(yuǎn)志 6 g，甘草 6 g，水煎煮，取汁去渣，與粳米100 g煮成稀粥，加少許蜂蜜食用。同時(shí)，囑患者平時(shí)多食桂圓、紅棗、牛奶和動(dòng)物內(nèi)臟等補(bǔ)養(yǎng)氣血之品，禁食辛辣刺激、黏膩、寒涼之物及煙酒。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 病案1 患者女性，28歲，2017年8月6日初診?；颊哂?017年7月19日以“孕40周”順產(chǎn)一女嬰，哺乳時(shí)乳汁較少，服用催乳素5天無效而診。察其乳房柔軟無脹感，乳汁經(jīng)按摩后用吸奶器吸出大約45 mL，質(zhì)稀，患者神疲乏力，面色蒼白，身倦乏力，動(dòng)則出汗，夜寐易醒，納差，大便稀溏，1日3次，惡露量少，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩。診為產(chǎn)后缺乳氣血雙虛型，治宜健脾益氣，補(bǔ)養(yǎng)氣血，處以炙黃芪 30 g，黨參 15 g，當(dāng)歸身 20 g，阿膠珠 9 g，王不留行 12 g，穿山甲 8 g，桔梗 10 g，白術(shù) 10 g，陳皮12 g，甘草6 g，7付，水煎。自備雌豬蹄2只，熬湯在中藥口服之后食用，每日2次，飯前溫服。并囑患者注意休息，多食紅棗、牛奶等補(bǔ)養(yǎng)氣血食物，多飲粥湯，忌食黏膩、寒涼及辛辣。2017年8月14日復(fù)診?；颊呷橹置谳^前增多，質(zhì)稍稀，乳房已有脹滿感，孩子已不加食奶粉，效不更方，上方繼用6付，10日后電話隨訪，乳汁充盈，足夠哺乳嬰兒。

4.2 病案2 患者女性，30歲，2018年2月3日初診?；颊哂?0天前妊娠高血壓行剖腹產(chǎn)一女嬰，因家庭經(jīng)濟(jì)原因產(chǎn)婦心情不暢，神志抑郁，不思飲食，嬰兒出院待哺乳時(shí)發(fā)現(xiàn)無乳汁分泌，患者乳房、脅下脹痛，善嘆息，情緒激動(dòng)時(shí)加重，納差，夜寐差，舌淡，苔薄白，脈弦。診斷為產(chǎn)后缺乳肝郁氣滯型，治以舒肝解郁，佐以補(bǔ)養(yǎng)氣血，處以柴胡12 g，香附10 g，炙黃芪 10 g，黨參 20 g，白術(shù) 12 g，熟地黃15 g，川芎12 g，當(dāng)歸 10 g，白芍 12 g，阿膠珠 8 g，桔梗 8 g，王不留行 10 g，陳皮 10 g，焦山楂 12 g，焦神曲 10 g，炒杜仲 15 g，菟絲子 12 g，甘草 6 g，5 付，水煎服，每日1劑。選用膻中對刺天池（雙）、乳根（雙）對刺屋翳（雙）、向前平刺肩井（雙）、期門（雙），施以捻轉(zhuǎn)瀉法，每次30 min，每日1次。2月6日2診時(shí)反映胸悶、心情郁悶、狀況稍有減輕，但乳汁仍未產(chǎn)生，再囑患者耐心治療，保持良好的心情，勸說家屬營造和諧的家庭環(huán)境。2月8日患者告知自覺脅痛、胸悶、乳房疼痛大為減輕，食欲增加，乳汁已出，但較清稀，更方如下：炙黃芪15 g，黨參20 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃 15 g，佛手 12 g，香附 10 g，桔梗 5 g，通草10 g，白術(shù) 12 g，白芍 10 g，炒杜仲 15 g，菟絲子12 g，甘草6 g，5付，水煎服，每日2劑。因患者畏針而施以乳房和胸部的催乳手法，每日1次，并教會(huì)患者自行按摩（方法見上），每日1～2次。2月12日來診，患者諸癥皆除，乳汁通利，乳汁可滿足嬰兒吮吸。

5 結(jié)語

產(chǎn)后缺乳是常見的產(chǎn)后病，近年來，由于產(chǎn)婦年齡趨于增高，加之剖宮產(chǎn)率上升，以及妊娠期營養(yǎng)不均衡、精神過度緊張等諸多因素，產(chǎn)后缺乳的發(fā)生明顯呈上升趨勢，尤其在城市婦女中較為常見[4]。據(jù)報(bào)道產(chǎn)后缺乳、無乳的發(fā)病率約為產(chǎn)婦的20%～30%[5-6]。隨著發(fā)達(dá)國家對母乳喂養(yǎng)的提倡，中國兒童發(fā)展綱要要求4個(gè)月內(nèi)母乳喂養(yǎng)率達(dá)80%[7]。西醫(yī)學(xué)對產(chǎn)后缺乳的病因病機(jī)認(rèn)識還有待研究，治療手段有限，而中醫(yī)學(xué)對于產(chǎn)后缺乳的診療優(yōu)勢明顯，殷克敬教授的診療方法特色明顯，療效頗佳，值得推廣。