摘?要：目的：分析病案首頁(yè)中疾病主要診斷以及編碼出現(xiàn)錯(cuò)誤的原因，探討針對(duì)性的解決對(duì)策。方法：采取整群抽樣法，隨機(jī)抽取某醫(yī)院3860份出院電子病案作為研究對(duì)象，由編碼員對(duì)病案首頁(yè)中疾病主要診斷與編碼書(shū)寫(xiě)進(jìn)行詳細(xì)核查，分析其存在的問(wèn)題及原因。結(jié)果：3860份病案中有534份病案存在疾病主要診斷與編碼書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，錯(cuò)誤率占比較高。結(jié)論：該醫(yī)院住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高，需要對(duì)臨床醫(yī)師和編碼員進(jìn)行相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，以提高疾病主要診斷和編碼書(shū)寫(xiě)的正確性，從而為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

關(guān)鍵詞：病案首頁(yè);疾病主要診斷;編碼錯(cuò)誤

病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者就醫(yī)活動(dòng)的全程記錄，不僅反應(yīng)了患者的疾病類(lèi)型、治療效果、治療費(fèi)用、性別、年齡、地域等各種信息，而且還為疾病分類(lèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表提供了數(shù)據(jù)參考。病案首頁(yè)是病案的重要組成部分，也是整個(gè)病案的精華。按照國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）要求及編碼規(guī)則，確保疾病主要診斷與編碼書(shū)寫(xiě)的正確性，一直是醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)。但實(shí)際工作中，疾病主要診斷與編碼書(shū)寫(xiě)均存在不同程度的問(wèn)題，已經(jīng)影響到病案以及疾病分類(lèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的質(zhì)量?；诖?，本文對(duì)病案首頁(yè)中疾病主要診斷編碼錯(cuò)誤展開(kāi)分析，并提出針對(duì)性的解決對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1?資料與方法

（1）研究資料：采取整群抽樣法，隨機(jī)抽取某醫(yī)院病案科3860份出院電子病案作為研究對(duì)象。時(shí)間范圍：2018年4月至2019年4月;科室包括：內(nèi)科1237份，外科954份，婦產(chǎn)科782份，兒科545份，五官科342份。

（2）研究方法：由2名資深病案編碼員依據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求以及國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10編碼規(guī)則，對(duì)病案首頁(yè)中疾病主要診斷與編碼書(shū)寫(xiě)進(jìn)行詳細(xì)核查，統(tǒng)計(jì)記錄疾病主要診斷編碼錯(cuò)誤的類(lèi)型和數(shù)量，分析、總結(jié)其存在的問(wèn)題及原因，并探討針對(duì)性的解決對(duì)策。

2?結(jié)果

（1）疾病主要診斷編碼錯(cuò)誤情況：通過(guò)對(duì)選取的3860份病案的病案首頁(yè)中疾病主要診斷與編碼書(shū)寫(xiě)逐份詳細(xì)核查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有534份病案首頁(yè)中疾病主要診斷與編碼書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題，占比13.83%，其中未依據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10編碼規(guī)則造成的疾病主要診斷錯(cuò)誤264份，占比49.44%，醫(yī)師填寫(xiě)主要診斷錯(cuò)誤185份，占比34.64%，病案編碼摘錄主要診斷錯(cuò)誤85份，占比15.92%。

（2）疾病主要診斷編碼錯(cuò)誤類(lèi)型：①疾病主要診斷和次要診斷順序顛倒191份，占比35.77%。通常包括急性病和慢性病、己治病和未治病、傳染病和非傳染病等主次診斷順序顛倒，究其原因主要是沒(méi)有按照嚴(yán)重疾病在前、輕微疾病在后，病因在前、癥狀在后的順序排列。②并發(fā)編碼錯(cuò)誤109份，占比20.41%。當(dāng)兩種疾病可以合并書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)遵循合并編碼原則，若分開(kāi)書(shū)寫(xiě)則造成分割編碼，出現(xiàn)主要診斷選擇錯(cuò)誤。③疾病主要診斷醫(yī)師選擇錯(cuò)誤85份，占比15.92。大部分住院患者往往同時(shí)患有多種疾病，確定疾病主要診斷是制定治療方案的重要基礎(chǔ)。疾病主要診斷是指對(duì)患者身體健康危害最為嚴(yán)重，投入的醫(yī)療資源最多，治療時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。④編碼時(shí)疾病主要診斷混淆80份，占比14.98%。由于編碼員缺乏醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)常識(shí)，對(duì)國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10編碼原則掌握和理解的不透徹，對(duì)疾病進(jìn)行編碼時(shí)，容易導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤。⑤編碼員責(zé)任心不強(qiáng)造成的錯(cuò)誤49份，占比9.18%。由于編碼員工作態(tài)度不端正或者工作中的疏忽大意，很容易造成編碼錯(cuò)誤，如果編碼后再不進(jìn)行核對(duì)，將無(wú)法糾正錯(cuò)誤的編碼。⑥出院診斷不完善20份，占比3.75%。臨床醫(yī)師在患者出院的診斷中缺失反應(yīng)臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、解剖部位等關(guān)鍵性詞語(yǔ)表述，或者所用的詞語(yǔ)與疾病本身不相符，容易給編碼員造成誤導(dǎo)，出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤。

3?討論

（1）錯(cuò)誤原因分析：①臨床醫(yī)師對(duì)疾病主要診斷的填寫(xiě)重要性認(rèn)識(shí)不足。由于我國(guó)醫(yī)患比例較低，臨床醫(yī)師工作繁雜、任務(wù)繁重，致使部分醫(yī)師只關(guān)注疾病的診斷，而忽略診斷的規(guī)范性書(shū)寫(xiě)。②臨床醫(yī)師對(duì)國(guó)際疾病分類(lèi)規(guī)則不熟悉。當(dāng)前，不論是醫(yī)學(xué)院校，還是醫(yī)院中，均缺乏系統(tǒng)的疾病分類(lèi)知識(shí)教育和培訓(xùn)，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)師的疾病分類(lèi)知識(shí)相對(duì)匱乏。③編碼員對(duì)病案編碼原則及臨床知識(shí)掌握不足。首先，多數(shù)編碼員不是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)科班出身，對(duì)病歷內(nèi)容不能準(zhǔn)確把握，更不能依據(jù)病歷判斷臨床醫(yī)師疾病主要診斷是否正確;其次，編碼員對(duì)國(guó)際疾病分離編碼原則不熟悉，不能?chē)?yán)重按照編碼原則對(duì)疾病主要診斷進(jìn)行規(guī)范編碼;最后，少數(shù)編碼員在實(shí)際工作中，態(tài)度不端正，責(zé)任心不足，操作缺乏規(guī)范性，操作完成后也不進(jìn)行核對(duì)，最終導(dǎo)致編碼工作質(zhì)量無(wú)法提高。④對(duì)病案質(zhì)量缺乏有效監(jiān)督和指導(dǎo)。當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)院病案質(zhì)控崗位形同虛設(shè)，質(zhì)控員缺乏對(duì)病案的有效監(jiān)督和指導(dǎo)，以至于疾病主要診斷編碼錯(cuò)誤時(shí)有發(fā)生。

（2）采取的針對(duì)性對(duì)策：①加強(qiáng)臨床醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技能、職業(yè)素養(yǎng)和疾病分類(lèi)知識(shí)培訓(xùn)。過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)技能是確保患者疾病正確診斷的基礎(chǔ)，良好的職業(yè)素養(yǎng)可以確保臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中對(duì)疾病主要診斷規(guī)范性書(shū)寫(xiě)，熟悉了解國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10相關(guān)知識(shí)可以準(zhǔn)確把握疾病主要診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。一方面要加強(qiáng)新進(jìn)醫(yī)師崗前培訓(xùn)，從源頭上控制病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量;另一方面要加強(qiáng)在職醫(yī)師崗位培訓(xùn)，充分認(rèn)識(shí)疾病主要診斷正確書(shū)寫(xiě)的重要意義，牢固掌握正確書(shū)寫(xiě)疾病主要診斷的各項(xiàng)原則，從而提高疾病主要診斷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。②加強(qiáng)編碼員再教育，不斷提升編碼員綜合素質(zhì)。首先，加強(qiáng)編碼員國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使編碼員了解掌握疾病分類(lèi)編碼規(guī)則、專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)、特殊符號(hào)及縮略語(yǔ)等，提高其編碼實(shí)踐操作能力。其次，加強(qiáng)編碼員臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高對(duì)病案內(nèi)容的把握能力和綜合分析能力。最后，加強(qiáng)編碼員崗位職業(yè)教育，使其以主人翁的姿態(tài)投入到工作中，嚴(yán)重按照編碼規(guī)則進(jìn)行病案編碼。③加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量的監(jiān)督和指導(dǎo)力度。首先，設(shè)置專(zhuān)人對(duì)病案進(jìn)行詳細(xì)核查，包括疾病主要診斷的正確性、書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、編碼正確性等。其次，統(tǒng)計(jì)分析疾病主要診斷編碼錯(cuò)誤的類(lèi)型和原因，定期通報(bào)問(wèn)題病案涉及的科室和相關(guān)人員，給予相應(yīng)的批評(píng)教育和指導(dǎo)，以提高臨床醫(yī)師疾病主要診斷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和編碼員病案編碼的準(zhǔn)確性。

參考文獻(xiàn)：

[1]許斌，梁宗敏，李文琦.住院病案首頁(yè)質(zhì)量控制[J].中國(guó)病案，2017，18（3）：7-9.

作者簡(jiǎn)介：李大海（1983-），男，河北遷西人，本科，中級(jí)職稱(chēng)（病案信息技術(shù)），研究方向：病案管理。