文/中日醫(yī)院神經外科主任醫(yī)師 張 黎 圖片提供/壹 圖

腳疼讓王阿姨夜不能寐

王阿姨今年62歲，退休前任職某公司出納。出納的工作比較辛苦忙碌，王阿姨平時喜好高脂肪、高蛋白、高熱量的食物，也沒有太多的時間鍛煉身體。4年前，一次體檢偶然發(fā)現(xiàn)血糖高，也出現(xiàn)了糖尿病“三多一少”的典型癥狀，但王阿姨并沒有在意，工作時飲食也沒規(guī)律，更缺乏運動鍛煉，所以血糖一直控制得不好。退休后王阿姨又忙于家務，除了日常買菜、做飯、洗碗、洗衣服、打掃衛(wèi)生，還要幫女兒照顧外孫，結果比沒退休時還要忙。

1年前，王阿姨發(fā)現(xiàn)自己的左腳開始出現(xiàn)疼痛、麻木，后來發(fā)展到右腳，而且總感覺腿沒勁兒、腳乏力。開始她并沒有在意，最近半年腳痛和麻木越來越重，尤其是夜晚更重；而且雙手手指和手掌也出現(xiàn)了麻木、疼痛、無力的癥狀，做飯、洗碗、洗衣服、穿衣服系扣子這些動作都變得不靈活了。王阿姨跑了好多醫(yī)院看醫(yī)生，藥也吃了一大堆，疼痛不但沒緩解，反而發(fā)展到夜不能寐的嚴重程度，真是痛不欲生，而且因為雙足麻木，走路深一腳淺一腳，感覺平衡都掌握不了。后來，王阿姨輾轉來到北京的中日友好醫(yī)院內分泌科住院治療，生化指標得到滿意控制后，雙足的疼痛和麻木卻并沒有減輕，因此請神經外科會診。

神經外科為王阿姨做了檢查。查體結果顯示：雙膝外側腓總神經、雙足內踝脛后神經、足背腓深神經、雙腕、雙肘部Tinel征(神經叩擊試驗)均為陽性，雙足音叉振動覺減退，10克尼龍絲測試雙足底淺感覺減退，雙足拇趾腹，雙手食指、小指兩點辨別覺增寬，雙橈動脈、足背動脈、脛后動脈搏動良好。輔助檢查顯示：雙下肢血管超聲正常，四肢周圍神經肌電圖神經動作電位波幅降低。神經外科對王阿姨的初步診斷是：四肢糖尿病周圍神經病變。

神經外科醫(yī)生建議為王阿姨施行四肢周圍神經顯微減壓術以解除手足麻木、疼痛、無力的困擾。因患者的左側先出現(xiàn)癥狀且更為嚴重，故先行左側正中、尺、腓總、脛后、腓深5根神經的微創(chuàng)顯微減壓手術。手術在全身麻醉下進行，每處切口僅數(shù)厘米長。顯微減壓術是在高放大倍數(shù)的神經外科手術顯微鏡下，解除肌肉、肌腱、韌帶、筋膜等組織對周圍神經的卡壓。術中可見5處神經均有腫脹、色澤灰暗，減壓后神經表面微血管血供立即恢復。整個手術出血僅數(shù)十毫升。術后第1天，王阿姨就感覺到左側手足麻木、疼痛癥狀緩解，第2天已能拄拐下地行走了。手術后3周全部拆除傷口縫線時，王阿姨已完全擺脫了左側手足麻木、疼痛的困擾，重新“立足”，信心百倍地準備迎接右側肢體手術了。

預防糖尿病周圍神經病變

為預防糖尿病周圍神經病變，應該做好以下措施。

1.控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。

2.加強足部護理。選擇透氣性良好、質軟、合腳的鞋襪，經常檢查并取出鞋內異物。每日洗腳，水溫不宜過高。秋冬季節(jié)足部易干裂，可用中性潤膚霜均勻涂擦，汗腳可撒些滑石粉。

3.定期進行篩查及病情評價。在診斷糖尿病后應至少每年做一次糖尿病周圍神經病變的檢查。而出現(xiàn)了眼底或腎臟等糖尿病微血管并發(fā)癥后，患者應增加檢查的頻率。一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經病變，早期治療可以避免出現(xiàn)更為嚴重的后果。

解讀糖尿病周圍神經病變

糖尿病周圍神經病變是糖尿病最為常見的并發(fā)癥，在糖尿病患者中發(fā)生率高達60%以上，主要表現(xiàn)為雙側肢體末端對稱性疼痛、麻木、痛溫覺減退甚至缺失、皮膚汗少干燥增厚、肌無力、肌萎縮等，一般下肢重于上肢。肢體感覺缺失會直接導致感染、潰瘍，嚴重時需要截肢。一般認為，糖尿病周圍神經病變是緩慢進展、不可逆的，防治困難。內科治療以控制血糖、對癥治療、營養(yǎng)神經等為主，缺乏特異性有效治療，對肢體感覺缺失尚無有效治療方法，只能盡量避免軟組織損傷以免導致連鎖性嚴重后果。

糖尿病周圍神經病變的具體發(fā)病機制目前尚無定論，一般認為是血管、代謝、生物機械等多因素作用的結果。最近的醫(yī)學研究表明，在腕、肘、膝外側，內踝，足背等肢體解剖生理狹窄處，由于糖尿病代謝及血管異常因素而發(fā)生病損，腫脹的周圍神經受到周圍彈性下降的肌肉或結締組織卡壓，導致神經病變加重并形成惡性循環(huán)，這是糖尿病周圍神經病變的重要致病因素。這種理論為采用一種嶄新的顯微神經外科手術方法治療糖尿病周圍神經病變帶來了希望。

美國霍普金斯大學醫(yī)學院神經外科Dellon教授自1992年應用周圍神經顯微減壓術治療糖尿病周圍神經病變，迄今已完成4000余例手術。目前全球已有4萬多名患者接受了這種手術治療。中日友好醫(yī)院神經外科率先在國內開展此類手術，已完成千余例。該手術具有時間短、出血少、并發(fā)癥少、痛苦小、見效快等優(yōu)點，90%以上的患者在術后癥狀明顯緩解。足底部感覺恢復后有利于提高平衡能力，避免跌倒，從而降低與之有關的骨折發(fā)生率。行下肢周圍神經減壓術可改變糖尿病周圍神經病變患者的自然病程，下肢感覺的恢復可有效預防神經性潰瘍和截肢的發(fā)生。

周圍神經顯微減壓術最合適的對象是剛開始感覺到手足麻木和刺痛、行走不能保持平衡或不能控制手足某些肌肉運動的糖尿病患者。如果患者整天都感覺肢體麻木和疼痛，或肌肉的無力和笨拙已經影響到日常活動，并排除其他引起四肢麻木、疼痛的疾病，那么就可考慮接受手術治療了。當然手術之前需確認患者內科情況穩(wěn)定、血糖控制良好、外周血管情況正常、肢體無水腫。盡量在患者出現(xiàn)淺感覺喪失或者潰瘍形成之前手術。手術越早，癥狀改善越明顯，手術成功率也越高。當然，如果已有潰瘍或曾有過截肢(趾)，也并不意味著完全喪失了手術機會，這時應向有經驗的神經外科醫(yī)師咨詢。