毛 卉， 吳氫凱， 邱 雨， 周月娣， 朱潔萍， 馮 潔

(1. 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200223； 2. 余姚市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，余姚 315400)

女性盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction, FPFD)是指女性盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙造成的疾病,主要表現(xiàn)是壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)、盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)和女性性功能障礙(female sexual dysfunction, FSD)。盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)嚴(yán)重影響女性患者的生活質(zhì)量，其中SUI是最常見(jiàn)臨床癥狀。盆底肌力反映了盆底組織的功能狀態(tài)，與SUI和POP等疾病的發(fā)生密切相關(guān)，可作為檢測(cè)盆底功能損傷的良好指標(biāo)[1]。

本研究采用加拿大LABORIE公司生產(chǎn)的UROSTYM生物反饋電刺激儀，對(duì)同一研究對(duì)象分別用陰道壓力探頭測(cè)量陰道壓力及用陰道肌電探頭測(cè)量陰道表面肌電信號(hào)，明確兩者間的相關(guān)性。并探討用陰道壓力測(cè)定替代陰道表面肌電信號(hào)評(píng)估產(chǎn)后盆底功能的可行性，為產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的篩查提供新方法和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月1日—2018年2月1日，在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科和浙江省余姚市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)前檢查、足月分娩，并在產(chǎn)后6～8周來(lái)院復(fù)查的產(chǎn)婦1865例，根據(jù)有無(wú)尿失禁癥狀，分為SUI組(n=365)和非SUI組(n=1500)。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 年齡20～35歲；(2) 足月分娩健康新生兒；(3) 新生兒體質(zhì)量為2500～4000g；(4) 無(wú)其他系統(tǒng)合并癥,如高血壓、糖尿病、心肝腎臟疾病、血液病、呼吸系統(tǒng)疾病等；無(wú)妊娠并發(fā)癥，如妊高征、妊娠期糖尿病、妊娠期膽汁淤積癥等；(5) 惡露已干凈，無(wú)陰道及盆腔炎癥；(6) 無(wú)慢性咳嗽、長(zhǎng)期便秘；(7) 既往無(wú)盆腔手術(shù)史。另選取年齡在20～35歲、已婚未生育、無(wú)PFD癥狀來(lái)院體檢的女性健康志愿者200例為對(duì)照組(未育組)。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 所有產(chǎn)婦于產(chǎn)后6～8周隨訪時(shí)，告知研究目的，取得知情同意。由專人行婦科檢查并填寫一般情況問(wèn)卷，包含以下內(nèi)容。(1) 年齡；(2) 身高(cm)；(3) 體質(zhì)量(kg)；(4) 孕產(chǎn)次；(5) 既往及本次分娩情況： 分娩日期、分娩方式、是否陰道助產(chǎn)(產(chǎn)鉗、胎頭吸引術(shù)等)；(6) 妊娠并發(fā)癥以及既往其他合并癥病史(高血壓、糖尿病、心肝腎臟疾病、血液病、呼吸系統(tǒng)疾病等)；(7) 既往盆腔手術(shù)史；(8) 孕前及產(chǎn)后有關(guān)泌尿、生殖、消化道癥狀如排尿、排便情況及癥狀的演變及治療。

1.2.2 陰道壓力及盆底肌力檢測(cè) 采用UROSTYM生物反饋電刺激儀(Laborie公司)，對(duì)同一患者分別用陰道壓力探頭測(cè)量陰道動(dòng)態(tài)壓力，用陰道肌電探頭測(cè)量陰道表面肌電信號(hào)值。首先將陰道壓力探頭放入陰道，測(cè)量陰道壓力值(cmH2O，1cm H2O=98Pa)。患者全身放松不做任何動(dòng)作，為靜息段，測(cè)量安靜狀態(tài)下的陰道壓力基線值；患者用最大力量快速收縮會(huì)陰(提肛動(dòng)作)，然后快速放松，一個(gè)過(guò)程1s左右，間隔2s，連續(xù)5次，測(cè)定陰道壓力的最大值(壓力Ⅱ)，評(píng)估盆底快反應(yīng)肌群(Ⅱ類肌纖維)的功能；患者用最大力量收緊會(huì)陰，同時(shí)保持5s時(shí)間，記錄陰道壓力(壓力Ⅰ)，了解盆底肌群的收縮持續(xù)性，評(píng)估盆底慢反應(yīng)肌群(Ⅰ類肌纖維)的功能。重復(fù)上述動(dòng)作共5次，記錄兩種動(dòng)作狀態(tài)時(shí)的陰道壓力值。休息20min后再將陰道肌電探頭放入陰道，重復(fù)上述動(dòng)作，收集不同動(dòng)作狀態(tài)下的陰道表面肌電信號(hào)值(分別簡(jiǎn)稱： 肌力Ⅱ和肌力Ⅰ)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于分類變量采用χ2檢驗(yàn)比較；對(duì)于連續(xù)性變量，符合正態(tài)分布的使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；不符合正態(tài)分布的，使用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)比較。兩連續(xù)性變量的相關(guān)分析，符合正態(tài)分布的使用Pearson相關(guān)性分析，不符合正態(tài)分布的使用Spearman相關(guān)性分析。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve, ROC)，以尿失禁癥狀作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析各指標(biāo)對(duì)診斷產(chǎn)婦SUI的靈敏度、特異度和約登指數(shù)，以評(píng)價(jià)各指標(biāo)的診斷價(jià)值，本研究為雙側(cè)概率檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)后女性和正常未育女性一般資料的比較

產(chǎn)后女性和正常未育女性的年齡、身高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；產(chǎn)后女性的體質(zhì)量顯著高于正常未育女性(P<0.05)。SUI組和非SUI組產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、分娩孕周、分娩方式、新生兒出生體質(zhì)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)婦組(SUI組與非SUI組)和正常未育女性組一般資料比較

與SUI組相比，*P>0.05；與產(chǎn)后兩組相比，#P<0.05

2.2 產(chǎn)后女性和正常未育女性陰道壓力值和陰道表面肌電值的比較

產(chǎn)婦組的壓力Ⅰ、壓力Ⅱ、肌電Ⅰ、肌電Ⅱ均顯著低于未育組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)婦組和正常未育組盆底檢測(cè)指標(biāo)比較

1cm H2O=98Pa

2.3 SUI女性與非SUI女性陰道壓力值和陰道表面肌電值的比較

SUI組的壓力Ⅰ、壓力Ⅱ、肌電Ⅰ、肌電Ⅱ均顯著低于非SUI組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)婦組中SUI和非SUI女性盆底檢測(cè)指標(biāo)的比較

1cm H2O=98Pa

2.4 不同分娩方式的陰道壓力值和陰道表面肌電值的比較

分娩方式不同，壓力值及肌電值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)鉗組的壓力、肌電值明顯低于平產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 不同分娩方式的陰道壓力值和陰道表面肌電值的比較

1cm H2O=98Pa

2.5 陰道壓力測(cè)定和陰道表面肌電信號(hào)測(cè)定的相關(guān)分析

所有研究人群中陰道壓力測(cè)定值和陰道表面肌電信號(hào)測(cè)定值之間存在強(qiáng)相關(guān)性。其中，快纖維(Ⅱ類肌纖維)收縮期兩者的相關(guān)系數(shù)r1=0.94，慢纖維(Ⅰ類肌纖維)收縮期r2=0.87，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表5。

2.6 陰道壓力測(cè)定和陰道表面肌電測(cè)定對(duì)于預(yù)測(cè)SUI的效果比較

以SUI臨床癥狀為金標(biāo)準(zhǔn)，分別繪制陰道壓力測(cè)定和陰道表面肌電測(cè)定的ROC曲線。根據(jù)ROC曲線下的面積(AUC)和約登指數(shù)(Youden’s index)可知，陰道壓力及陰道表面肌電測(cè)定對(duì)SUI均有較好的預(yù)測(cè)能力，見(jiàn)表6、圖1。

表5 研究人群中陰道壓力值和陰道表面肌值的相關(guān)分析

表6 陰道壓力測(cè)定和盆底肌電測(cè)定預(yù)測(cè)SUI的效果比較

圖1 陰道壓力測(cè)定和陰道表面肌電測(cè)定預(yù)測(cè)SUI的ROC曲線Fig.1 ROC of SUI prediction by vaginal pressure and vaginal surface electromyogram1cm H2O=98Pa

3 討 論

PFD是中老年女性的常見(jiàn)病，其發(fā)生的主要原因是妊娠和分娩造成的盆底支持結(jié)構(gòu)損傷[2]。朱蘭等[3]對(duì)北京地區(qū)成年女性尿失禁的流行病學(xué)研究顯示，SUI患病率為22.9%(1197/5221)。美國(guó)對(duì) 7924例非孕期女性調(diào)查顯示盆底功能障礙的發(fā)病率為25%，其中包括17.1%的尿失禁[4]。女性的盆底組織一旦受到損傷，支持結(jié)構(gòu)松弛，會(huì)使得膀胱頸尿道后角消失，增加了尿道的傾斜度，使尿道縮短，因此當(dāng)咳嗽、打噴嚏、彎腰等情況促使腹壓增加時(shí)，壓力大多只能傳遞給膀胱，而傳遞到尿道的壓力很低，最終導(dǎo)致膀胱內(nèi)的壓力明顯大于尿道內(nèi)壓力從而發(fā)生尿失禁[5]。經(jīng)陰道分娩時(shí)，女性盆底的組織受到牽拉后明顯變得松弛，盆底的神經(jīng)被損傷，盆底肌收縮力減弱而失去了原本良好的支撐作用，對(duì)盆底器官的支持作用明顯減少，再加上胎頭下降及不斷增加的宮縮的壓力，盆底會(huì)受到創(chuàng)傷，因此通常會(huì)伴隨有SUI的出現(xiàn)[6]。趙玉嬌等[7]通過(guò)MRI觀察經(jīng)陰道分娩后出現(xiàn)SUI的婦女，發(fā)現(xiàn)其尿道軸出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、尿道的長(zhǎng)度縮短、并且位置減低，提示產(chǎn)后SUI患者出現(xiàn)了尿道的高活動(dòng)性以及括約肌功能的障礙。這表明產(chǎn)后SUI患者的盆底組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變： 肛提肌的性能受到影響并明顯減低，膀胱頸不能完全關(guān)閉，尿道的活動(dòng)性增加，同時(shí)伴有尿道內(nèi)口擴(kuò)約張力減低，尿膀胱漏斗出現(xiàn)比例增加顯著。Dietz等[8]指出，10%～30%的女性經(jīng)陰道分娩導(dǎo)致提肛肌撕脫，與日后盆底功能障礙有關(guān)。陳武榮[9]認(rèn)為，PFD患者常有盆底肌肉的松弛、肌力的下降以及陰道壓力的改變等，繼而出現(xiàn)排尿、行走、性生活困擾等問(wèn)題，甚至影響患者家庭的和諧與穩(wěn)定。

盆底肌肉的張力在維持盆底支持功能中發(fā)揮重要作用，盆底肌肉張力減退、強(qiáng)度下降是盆底功能障礙性疾病發(fā)生的主要病因[10]。有文獻(xiàn)[11]報(bào)道： PFD癥狀的嚴(yán)重程度跟隨著肛提肌損傷程度的加重而加重,因此若能恢復(fù)肛提肌的功能，那么PFD的癥狀或許能得到相應(yīng)的改良。分娩后女性的盆底肌力均顯著減弱[12]。盆底肌肉訓(xùn)練(pelvic floor muscle exercise, PFME)又稱為Kegel運(yùn)動(dòng)，可以增強(qiáng)盆底肌力，減少了盆腔器官脫垂、尿失禁等盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。盆底康復(fù)是防治盆底功能障礙疾病首選一線措施，這一觀念已被業(yè)界認(rèn)可，因此處于自然康復(fù)過(guò)程的產(chǎn)后婦女接受專業(yè)指導(dǎo)的盆底康復(fù)措施是防治盆底功能障礙疾病重要且關(guān)鍵環(huán)節(jié)[13]。對(duì)產(chǎn)后42d的女性常規(guī)進(jìn)行盆底肌力評(píng)估和盆底肌肉訓(xùn)練，可早期發(fā)現(xiàn)盆底肌力異常的產(chǎn)婦，提供個(gè)性化的盆底肌肉訓(xùn)練方案，達(dá)到防治PFD的目的。

目前用于盆底肌力的檢測(cè)方法有陰道指診、陰道壓力儀、陰道肌電圖、盆底核磁共振等，但尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)[14]報(bào)道，盆底肌表面肌電值可以在一定程度上反映盆底肌肉的功能。因此，大多學(xué)者采用盆底生物反饋儀采集陰道表面肌電信號(hào)進(jìn)行盆底肌力評(píng)估，觀察肌肉收縮時(shí)的生理變化，間接評(píng)定盆底肌力以及肌肉的疲勞程度。但是陰道肌電信號(hào)相對(duì)不穩(wěn)定，易受多種因素影響： (1) 測(cè)試局部的組織特性，如皮膚及皮下組織的厚度、溫度、生理變化如肌肉震顫等；(2) 串?dāng)_,既有相鄰肌肉組織對(duì)測(cè)試部位肌電信號(hào)的串?dāng)_，也有可能來(lái)自其他設(shè)備的信號(hào)干擾；(3) 陰道測(cè)試電極放置位置、深度的不同也會(huì)影響測(cè)試的結(jié)果。相比之下，陰道壓力檢測(cè)可代表陰道周圍肌群收縮的合力，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、數(shù)據(jù)直觀、性能穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)。

本研究旨在比較陰道壓力測(cè)定和盆底肌電測(cè)定用于評(píng)估盆底功能的一致性，并比較兩者對(duì)SUI的預(yù)測(cè)效果。研究結(jié)果表明： 陰道壓力測(cè)定值和陰道表面肌電信號(hào)測(cè)定值之間存在著強(qiáng)相關(guān)性。兩者的快纖維(Ⅱ類肌纖維)和慢纖維(Ⅰ類肌纖維)收縮期均有相關(guān)性(P<0.001)，因此，陰道壓力測(cè)定值和陰道肌電測(cè)定值有較強(qiáng)的一致性。同時(shí)產(chǎn)后6～8周，女性的陰道壓力值和陰道表面肌電值均低于正常未育女性(P<0.01)；有產(chǎn)后SUI女性的陰道壓力值、肌電值均顯著低于非SUI女性(P<0.01)。不同分娩方式(平產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗)的陰道壓力、陰道表面肌電值差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，產(chǎn)鉗分娩組的陰道壓力和陰道表面肌電值均明顯低于其余兩組。因此，產(chǎn)后早期行PFME是必要的，尤其是有尿失禁癥狀的女性，其陰道壓力和盆底肌力均下降，需通過(guò)加強(qiáng)盆底肌肉的訓(xùn)練，改善尿失禁癥狀。根據(jù)本研究以SUI為金標(biāo)準(zhǔn)的ROC曲線分析，陰道壓力值快纖維(Ⅱ類肌纖維)AUC為0.90，慢纖維(Ⅰ類肌纖維)AUC為0.87；盆底肌電值快纖維(Ⅱ類肌纖維)AUC為0.93，慢纖維(I類肌纖維)AUC為0.92，表明兩種檢測(cè)方法對(duì)SUI均有較好的預(yù)測(cè)性。同時(shí)，無(wú)論是陰道壓力檢測(cè)還是陰道表面肌電檢測(cè)，其快收縮肌狀態(tài)的約登指數(shù)均高于慢收縮肌狀態(tài)，說(shuō)明快收縮肌在控尿機(jī)制中發(fā)揮更重要的作用。陰道壓力和盆底肌電值下降均與產(chǎn)后SUI的發(fā)生相關(guān)。

總之，陰道壓力測(cè)定和陰道表面肌電檢測(cè)是盆底功能篩查的重要手段，產(chǎn)后女性陰道壓力和盆底肌力均較正常未育女性下降，尤以產(chǎn)后尿失禁女性為甚。因此，常規(guī)的產(chǎn)后盆底功能篩查和盆底肌肉訓(xùn)練非常必要。陰道壓力檢測(cè)和盆底肌電檢測(cè)結(jié)果具有一致性，均可用于產(chǎn)后盆底功能篩查。陰道壓力可反映盆底肌群的合力，其檢測(cè)時(shí)不需要特殊的電極耗材，能方便地用于產(chǎn)后盆底功能的篩查，是一種值得推薦的盆底功能初步篩查方法。