鐘燕波， 王 蕾， 徐 軍， 王建軍

(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 201199； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 200065)

盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction, FPFD)，主要是指女性盆底結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變或損傷引起的功能障礙，多與盆底支持結(jié)構(gòu)的薄弱有關(guān)[1]，易發(fā)于中老年女性，世界平均發(fā)病率約為40%[2]。FPFD對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大，部分嚴(yán)重FPFD患者需要采用盆底重建手術(shù)的治療方式以恢復(fù)和改善盆底的解剖結(jié)構(gòu)和功能。中重度FPFD傳統(tǒng)的治療方式多是將局部薄弱的組織反復(fù)加固，無(wú)法形成有效的腹壓對(duì)抗，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，再次手術(shù)率為20%～40%[3-4]。隨著現(xiàn)代盆底學(xué)理論的發(fā)展、手術(shù)器械及修補(bǔ)材料的改進(jìn)與應(yīng)用，盆底重建術(shù)(reconstructive pelvic surgery, RPS)已成為一種被優(yōu)先采用治療FPFD的方式[5]。與此同時(shí)，與網(wǎng)片相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥等問(wèn)題逐漸受到廣大學(xué)者的重視[6]。美國(guó)食品與藥品管理局(Food and Drug Administration, FDA)在2008年及2012年7月兩次提出了與經(jīng)陰道使用網(wǎng)片(transvaginal placement of surgical mesh, TVM)副作用有關(guān)的安全警示[6]。2012年8月，美國(guó)強(qiáng)生公司宣布prolift全盆腔、前盆腔及后盆腔修補(bǔ)系統(tǒng)在全球退市，在國(guó)內(nèi)外引起了極大反響和廣泛關(guān)注。如何正確認(rèn)識(shí)FDA的警示，如何改進(jìn)手術(shù)方式、減少嚴(yán)重盆腔器官脫垂患者術(shù)后復(fù)發(fā)及相關(guān)并發(fā)癥等問(wèn)題成為值得廣大婦科醫(yī)生思考的問(wèn)題。本研究回顧性分析2007年1月—2018年1月因盆底功能障礙性疾病在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科行盆底網(wǎng)片重建術(shù)的患者在術(shù)后遠(yuǎn)期療效、生活困擾、術(shù)后復(fù)發(fā)和性生活質(zhì)量改變等方面的結(jié)果，進(jìn)而探討人工合成網(wǎng)片的使用在盆底重建術(shù)中的有效性和必要性等。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科行盆底網(wǎng)片重建術(shù)的FPFD患者，隨訪時(shí)間自入院手術(shù)至不少于術(shù)后36個(gè)月?；颊呷虢M時(shí)間為2007年1月—2015年1月，隨訪至2018年1月，共計(jì)453例。因調(diào)查前后時(shí)間跨度大于3年，118例患者由于死亡或變更聯(lián)系方式等失訪，實(shí)際持續(xù)隨訪的患者共計(jì)335例，均為自入院手術(shù)持續(xù)隨訪36個(gè)月。本研究根據(jù)2013年5月世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)提出的新年齡分段分為3組： 中青年組(<59歲)、老年A組(60～74歲)和老年B組(≥75歲)。并對(duì)患者基本情況、盆底功能障礙類型、合并癥等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前晚進(jìn)行禁食、清腸、灌腸等腸道準(zhǔn)備，預(yù)防性給予頭孢硫脒靜滴使用并進(jìn)行陰道沖洗或擦洗。術(shù)中采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉方式。手術(shù)主要包括全盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)、前盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)和后盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)[7-8]，盆底重建術(shù)材料為聚丙烯網(wǎng)片(商品名“普里林”PROLENE?聚丙烯吊帶，愛惜康公司)。術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液1000～1500mL及使用頭孢硫脒靜脈滴注2d(2次/d，每次2g)，留置導(dǎo)尿管，根據(jù)術(shù)后排尿情況及殘余尿情況調(diào)整尿管留置時(shí)間。

1.3 遠(yuǎn)期療效隨訪

患者術(shù)后手術(shù)成功的客觀標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)制定的評(píng)估量表《盆腔器官脫垂評(píng)定量表(POP-Q)》分期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。如果≤Ⅰ期為成功，如>Ⅰ期為手術(shù)失敗?；颊呷朐杭笆中g(shù)后36個(gè)月安排專人隨訪，隨訪內(nèi)容包括但不限于一下內(nèi)容。(1) 患者術(shù)后自覺癥狀；(2) 詢問(wèn)： 包括盆腔下墜感、腰酸腰痛、下肢不適、陰道不適、性生活改變狀況、陰道分泌物、陰道脫出物、小便和大便狀況等；(3) 檢查： 有無(wú)感染，網(wǎng)片對(duì)盆腔是否有侵蝕，盆腔內(nèi)是否有臟器脫出等；(4) 填寫《盆底困擾量表簡(jiǎn)表》(pelvic floor distress inventory short form, PFDI-20)。

1.4 術(shù)后生活困擾及性生活評(píng)估

患者術(shù)后隨訪采用問(wèn)卷調(diào)查分析法。要求患者填寫PFDI-20和性生活質(zhì)量(sexual quality of life female, SQOL-F)問(wèn)卷。PFDI-20由3個(gè)分量表組成，包括20個(gè)POP癥狀問(wèn)題。3個(gè)分量表分別是：盆腔器官脫垂困擾量表(POPDI-6量表)、結(jié)直腸肛門困擾量表(CRADI-8量表)和排尿困擾量表(UDI-6量表)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)癥狀0分，有癥狀但對(duì)生活質(zhì)量無(wú)影響1分，輕度影響2分，中度影響3分，重度影響4分，分值越高表示癥狀越重。問(wèn)卷調(diào)查由專人(非手術(shù)人員)實(shí)施。隨訪對(duì)象在無(wú)壓力及誘導(dǎo)性語(yǔ)言前提下根據(jù)自己情況據(jù)實(shí)填寫。對(duì)于部分因高齡或視力障礙等問(wèn)題而無(wú)法獨(dú)立完成問(wèn)卷者由隨訪人員協(xié)助隨訪對(duì)象完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象一般情況統(tǒng)計(jì)

B組老年組患者年齡較大，死亡人數(shù)較另2組高，其失訪比例較高。隨訪對(duì)象年齡31～85歲，主要分布于50～79歲。各組研究對(duì)象間體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，平均體質(zhì)量(59.15±8.09) kg，見表1。

表1 研究對(duì)象一般情況

FPFD患者合并泌尿道的一些癥狀表現(xiàn)為壓力性尿失禁、混合性尿失禁或急迫性尿失禁。本研究中FPFD患者合并泌尿系統(tǒng)合并癥類型統(tǒng)計(jì)見表2。術(shù)前合并有壓力性尿失禁的患者，一般術(shù)中同時(shí)行改良經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)(transobturator vaginal tape inside-out, TVT-O)，合并有混合性尿失禁的可行或可不行改良TVT-O術(shù)，合并有急迫性尿失禁不同時(shí)手術(shù)處理。

2.2 手術(shù)方式

調(diào)查對(duì)象中，共有453例患者進(jìn)行了網(wǎng)片盆底重建術(shù)，其中主要是全盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)和前盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)，分別占50.33%和45.03%，后盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)占4.19%，以全盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)和前盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)為主要手術(shù)方式。因?yàn)榛颊叨嗪喜⒂衅渌Y狀，手術(shù)過(guò)程中，根據(jù)患者實(shí)際情況，術(shù)中同時(shí)實(shí)施了其他手術(shù)，主要包括改良TVT-O術(shù)、陰式全子宮切除術(shù)、部分宮頸切除術(shù)、會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)、陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、陰道后壁修補(bǔ)術(shù)、診刮術(shù)和取環(huán)術(shù)等，見表3。

表2 研究對(duì)象泌尿系統(tǒng)合并癥類型

表3 網(wǎng)片盆底重建術(shù)及其相關(guān)手術(shù)一覽表

2.3 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間

實(shí)施盆底網(wǎng)片重建術(shù)的453例患者中，手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)180min，最短50min。中青年組、老年A組、老年B組手術(shù)時(shí)間分別為： (82.14±33.89)、(72.21±27.11)和(76.78±31.14) min?；颊叱鲅疃?00mL，最少10mL。中青年組、老年A組、老年B組平均出血量分別為： (119.96±81.92)、(106.12±69.54)和(101.15±53.22) mL。青年組的手術(shù)時(shí)間比老年組長(zhǎng)，出血量也比老年組多，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 手術(shù)時(shí)間和患者出血量比較

實(shí)施網(wǎng)片盆底重建術(shù)的453例患者，手術(shù)中均放置導(dǎo)尿管，術(shù)后繼續(xù)留置，最短時(shí)間為1d，最長(zhǎng)時(shí)間為10d，平均(3.43±1.91) d。各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)，見表5。

表5 術(shù)后尿管留置時(shí)間

2.4 術(shù)后性生活評(píng)估

本次隨訪的335例對(duì)象中，60歲以上的患者為243例，占72.54%，其中8例性生活正常，其余因高齡、陰道萎縮或男方問(wèn)題等無(wú)性生活。中青年組中76.09%患者性生活正常，見表6。本研究中仍有正常性生活的患者術(shù)前術(shù)后性生活狀況均未發(fā)生改變，且PFIQ-20評(píng)分均較低。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效統(tǒng)計(jì)

本研究隨訪335例對(duì)象中，其中僅15例在手術(shù)2個(gè)月至3年內(nèi)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中復(fù)發(fā)9例、網(wǎng)片脫落3例、大小便失禁2例、術(shù)后癱瘓1例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后36個(gè)月內(nèi)的手術(shù)有效率為94.53%，這與其他學(xué)者的研究報(bào)道[9]相當(dāng)(92.0%～95.2%)。各年齡組手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表6 隨訪對(duì)象性生活狀況

2.6 術(shù)后生活困擾發(fā)生率評(píng)估

老年B組評(píng)分高于中青年組(P<0.05或<0.01)，老年A組平均分最高，為(32.21±46.65)分，證實(shí)患者術(shù)后有輕微生活困擾，但較術(shù)前明顯生活困擾明顯降低。49.69%患者術(shù)后無(wú)生活困擾，而中度或重度生活困擾的患者僅分別占6.56%和13.27%，見表7。老年A組和老年B組術(shù)后生活困擾發(fā)生率略高于中青年組(P<0.05或<0.01)。從分類比較看，人工合成網(wǎng)片盆底重建術(shù)后患者最常見生活困擾為排尿困擾，其老年A組和老年B組與中青年組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)，見表8。

表7 PFIQ-20得分情況

與中青年組比較，*P<0.05，**P<0.01；與老年A組比較，#P<0.05，##P<0.01

3 討 論

女性盆底功能障礙性疾病主要包括3大類： 壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)、盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)和女性性功能障礙(female sexual dysfunction, FSD)等，多發(fā)于中老年女性。對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大。近年來(lái)，針對(duì)FPFD治療的全盆底重建術(shù)已成一種較好并優(yōu)先采用的治療方式。該方法利用網(wǎng)片植入技術(shù)重建盆底，加固和支撐盆腔器官，以達(dá)到改善FPFD癥狀、減輕患者痛苦和改善患者生活質(zhì)量的目的。但隨之而來(lái)的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥亦成為了廣大學(xué)者重視的問(wèn)題。人工合成網(wǎng)片盆底重建術(shù)后并發(fā)癥的爭(zhēng)議主要包括： 感染、侵蝕及誘發(fā)的陰道流血、網(wǎng)片暴露、性交不適、盆腔疼痛、瘺形成、膀胱過(guò)度活動(dòng)、排空障礙、脫垂復(fù)發(fā)、急迫性尿失禁、大便失禁和器官穿孔、陰道瘢痕或攣縮及情緒問(wèn)題等[10-21]。

表8 PFIQ-20分量表得分情況

與中青年組比較，*P<0.05，**P<0.01；與老年A組比較，#P<0.05，##P<0.01

本研究隨訪335例患者中，僅15例在術(shù)后2個(gè)月至3年內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥，其中復(fù)發(fā)9例、網(wǎng)片脫落3例、大小便失禁2例、術(shù)后癱瘓1例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后36個(gè)月內(nèi)的手術(shù)有效率為94.53%，提示人工合成網(wǎng)片的使用在各年齡段患者中均有較低的手術(shù)并發(fā)癥及較好的遠(yuǎn)期療效?，F(xiàn)階段，人工合成網(wǎng)片適用于女性盆底重建術(shù)，包括前盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)、后盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)或全盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)，且具有成功率高，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)研究對(duì)象中不同合并癥以及同時(shí)合并其他術(shù)式的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，證實(shí)合并癥以及附加其他術(shù)式后并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效。該研究針對(duì)患者的導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后性生活評(píng)估、生活困擾發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估統(tǒng)計(jì)，72.54%～76.09%患者術(shù)后性生活正常。研究對(duì)象中49.69%患者術(shù)后無(wú)生活困擾，中度或重度生活困擾的患者僅分別占6.56%和13.27%。證實(shí)人工合成網(wǎng)片盆底重建術(shù)對(duì)患者基本生活狀況影響小，術(shù)后患者幾乎無(wú)結(jié)直腸肛門困擾，僅極少部分患者存在排尿或盆腔器官脫垂困擾，對(duì)于本調(diào)查中所有仍有性生活的患者，使用人工合成網(wǎng)片的盆底重建術(shù)對(duì)患者性生活均無(wú)影響。調(diào)查表明該手術(shù)可有效減輕患者的不適感，改善患者的生活質(zhì)量。術(shù)后通過(guò)正確的護(hù)理指導(dǎo)以及有針對(duì)性的訓(xùn)練，人工合成網(wǎng)片用于女性盆底重建術(shù)的高可靠性和低不良反應(yīng)發(fā)生率是值得期待的。

但是在人工合成網(wǎng)片的應(yīng)用方面也還存在一定問(wèn)題。人工合成網(wǎng)片的準(zhǔn)確放置是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，其中包括嚴(yán)格無(wú)菌操作及預(yù)防感染、網(wǎng)片放置的合適位置及深度、植入網(wǎng)片面積的大小、松緊度等都是手術(shù)不出現(xiàn)意外的重要保證。人工合成網(wǎng)片還存在一個(gè)材料的自身物理特性為具有材料攣縮性的缺陷，在本次隨訪調(diào)查的對(duì)象中，有5.47%的手術(shù)患者在2月后至3年內(nèi)發(fā)生了手術(shù)并發(fā)癥。這可能與植入網(wǎng)片發(fā)生的慢性攣縮導(dǎo)致機(jī)體二次損傷有關(guān)，故不適用于正在生長(zhǎng)發(fā)育、擬妊娠或正處于妊娠期的女性脫垂患者。另外，本研究跟蹤分析的合并壓力性尿失禁的患者術(shù)后均通過(guò)改良TVT-O術(shù)改善了癥狀。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，由良好訓(xùn)練的經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師完成人工合成網(wǎng)片盆底重建術(shù)是安全的，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，術(shù)后近遠(yuǎn)期療效好，患者術(shù)后生活困擾少，且術(shù)后對(duì)患者性生活無(wú)影響。目前受限于隨訪時(shí)間相對(duì)較短和隨訪對(duì)象數(shù)量相對(duì)較少，所以各個(gè)研究所獲結(jié)論有一定差異，且存在一定爭(zhēng)論。進(jìn)一步的研究應(yīng)完成臨床傳統(tǒng)對(duì)照研究等的大樣本隨訪調(diào)查分析，以期待更準(zhǔn)確可信的結(jié)論。