李 楠 陳 璐 馮曉玲

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院婦科二科,哈爾濱150001)

子宮內膜異位癥(Endometriosis,EMS)又稱為內異癥，它表示為具有活性的子宮內膜腺體、間質組織等出現(xiàn)在子宮內膜以外部位，從而導致的一種疾病。異位部位以宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、卵巢最為常見，是生育期女性常見的一種婦科疾病。EMS是導致育齡期婦女痛經、不孕的首要原因，目前仍然以子宮內膜種植學說為EMS病理機制的主導理論。

信號轉導是細胞對外界某些刺激產生反應，最終引發(fā)特異性生物學行為的有效方式，如今已經發(fā)現(xiàn)有多條信號轉導通路參與EMS的發(fā)生與發(fā)展，其中核轉錄因子(Nuclear factor kappaB，NF-κB)信號通路起到一定作用。NF-κB是1986年美國麻省生物醫(yī)學研究所的Rwiansen與麻省理工學院癌癥研究中心Blitimore共同發(fā)現(xiàn)的，是由NF-κB Rel蛋白家族中的兩個亞單位P50和RelA(p65)構成的二聚體復合物。

1 NF-κB的激活和調節(jié)

在大多數的靜息細胞中，NF-κB與人核因子κB抑制蛋白(Nuclear factor kappaB inhibitor,IκB)結合，IκB通過其錨6蛋白與位于NF-κB的Rel同源結構域區(qū)域末端的核定位信號結合，并遮蔽核定位信號使NF-κB呈非活性狀態(tài)滯留于包漿中。在IL-1、TNF-α和正常T細胞表達和分泌的細胞因子、生長因子等信號刺激下，通過特異的激酶使IκB磷酸化，導致了IκB的降解，游離的P50/P65二聚體移位到細胞核，結合到靶基因啟動子區(qū)域的κB位點并且調節(jié)靶基因的表達，參與相關基因及細胞因子的轉錄調控和細胞凋亡調控。

機體內NF-κB的活化的調節(jié)方式主要為兩種途徑的反饋調節(jié)：一種為經細胞內、外的負反饋調節(jié)，脂多糖、IL-1、TNF-α等在細胞外可刺激白介素-10(Interleukins-10，IL-10)的生成，而IL-10能阻礙NF-κB的活化。另一種為經細胞外的較為復雜的正反饋途徑，NF-κB活化后，可增強TNF-α和IL-1的轉錄，從而使細胞產生和釋放的TNF-α和IL-1增多，二者再次激活NF-κB,并使IL-6、IL-8等促炎癥細胞因子的產生和釋放量增多，如此反復，形成NF-κB活化的正反饋，結果導致最初的炎癥信號進一步放大；兩種調節(jié)方式往往同時進行，而NF-κB的活化狀態(tài)則取決于哪一種調節(jié)方式占優(yōu)勢。

2 NF-κB與EMS的關系

NF-κB活化進入核內，結合細胞核內DNA，與多種炎癥因子啟動子區(qū)域中κB序列結合，引起靶基因轉錄，促進IL、TNF-α、基質金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinase,MMPS)、巨噬細胞移動抑制因子(Macrophage migration inhibitory factor,MIF)、血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)、黏附分子(Intercellular adhesion molecule,ICAM)等表達，參與啟動并調節(jié)機體免疫和炎癥反應、凋亡及細胞的增殖分化。我們設想NF-κB可能對EMS發(fā)病起到宏觀調控作用。

有研究表明，NF-κB在正常的子宮內膜組織中微弱表達，而EMS患者在位及異位內膜中有異常的高表達，說明在正常子宮內膜中，NF-κB處于不斷激活和失活有序調控中，而在EMS患者內膜中，NF-κB異常激活。以上結果都提示NF-κB在EMS的發(fā)病機制中占很重要的作用，但具體機制仍然需要進一步研究。NF-κB對EMS的作用可能是通過：①調節(jié)與炎癥細胞向靶器官趨化、浸潤有關的因子的基因表達，從而在炎癥反應及免疫反應中發(fā)揮重要作用。這些因子包括趨化因子、黏附分子、細胞因子、酶等。②上調IL、TNF-α、MMPS、MIF、VEGF、ICAM等與黏附、侵襲、血管生成及抗凋亡有關的因子，促進細胞增殖，這些因子參與了EMS的發(fā)生。根據2005年朗景和教授提出的“3A”學說，內膜細胞必須完成黏附-侵襲-血管形成“三部曲”。

2.1子宮內膜炎癥反應： IL、NF-κB與EMS NF-κB可以誘導多種白介素(如IL-1、2、3、6、12)的產生，以IL-1為例，研究表明IL-1可以影響免疫系統(tǒng)T細胞的激活，并且刺激單核吞噬細胞分泌趨化因子，刺激血管內皮細胞，表達白細胞黏附分子，在EMS的發(fā)病中起關鍵作用。IL-1具有激活NF-κB的作用，活化的NF-κB作用于靶基因，產生各種生物學效應，分泌多種細胞因子，如MIF等，參與EMS的發(fā)病。

2.1.1(IL-1)-(NF-κB)-(MIF)通路 MIF是1966年Bloom等[1]在活化的T淋巴細胞中發(fā)現(xiàn)的一種可溶性細胞因子，有很多的生物學活性。MIF是一種蛋白質，其啟動子上有一個NF-κB部位GGCCTTCCCT。MIF為人類內皮細胞的有絲分裂因子，能促進血管形成和組織重建。MIF能抑制巨噬細胞游走，促進其在炎癥局部浸潤增生。Akoum等[2]研究顯示，正常子宮內膜的腺體細胞、血管內皮細胞以及基質細胞都分泌MIF，MIF的表達為月經周期所依賴。有相關研究表明，EMS患者腹腔液中MIF濃度和促血管生成活性明顯高于對照組，說明異位內膜可以釋放MIF。Morin等[3]研究表明高濃度MIF使得巨噬細胞聚集在異位內膜的細胞周圍，加強腹腔炎癥環(huán)境，并且促進其他炎性因子聚集。Veillat等[4]研究發(fā)現(xiàn)異位子宮內膜細胞中IL-1誘導的MIF表達與NF-κB途徑有關。Cao等[5]研究發(fā)現(xiàn)，IL-1刺激子宮內膜基質細胞合成分泌MIF,且與MIF蛋白的分泌與mRNA合成量呈劑量與時間依賴關系，所以，IL-1通過NF-κB介導MIF基因轉錄。MIF的高表達使得異位內膜具有很強的黏附、植入與生長能力，易于在盆腹腔腹膜進一步種植。此外，MIF還可以抑制P53引起的細胞凋亡，異位內膜逃避免疫系統(tǒng)。

2.1.2(IL-1)-(NF-κB)-(RANTES)通路 正常的T淋巴細胞表達和分泌的受激活調節(jié)因子(Regulated upon acti-vation normal T cell expressed and secreted,RANTES)是一種有效的具有選擇性單核細胞、T淋巴細胞、巨噬細胞的化學趨化因子。有研究表明RANTES在EMS腹腔液中的表達升高。張喜等[6]認為IL-1促進RANTES mRNA轉錄是通過RANTES基因啟動子上的NF-κB作用元件實現(xiàn)的，IL-1激活NF-κB后，又與RANTES基因啟動子上兩個特異性NF-κB位點相結合，能夠促進EMS病灶基質細胞產生RANTES,假設實驗RANTES啟動子上的NF-κB作用元件突變，研究發(fā)現(xiàn)會抑制IL-1的這種作用。

2.2子宮內膜定植：TNF-α、NF-κB與EMS TNF-α是一類具有多種生物活性的細胞因子，主要由活化的單核、巨噬細胞產生，為多效細胞因子。有研究發(fā)現(xiàn)TNF-α與受體結合后引發(fā)一系列信號傳遞，細胞內蛋白質磷酸化和脫磷酸化，激活細胞核內NF-κB,形成連級反應，使NF-κB的靶基因表達增加，大量炎癥細胞因子和趨化因子合成增加，促進異位內膜和基質細胞增殖、炎癥細胞浸潤、形成異位病灶。Khan等[7]研究發(fā)現(xiàn)脂多糖通過NF-κB途徑，刺激子宮內膜的異位基質細胞產生大量TNF-α和IL-8。

2.2.1(TNF-α)-(NF-κB)-(IL-6)通路 IL-6能夠促使單核細胞向巨噬細胞分化，使異位內膜細胞的可溶性細胞間黏附分子脫落增加，從而逃避腹腔免疫監(jiān)視。Yamauchi等[8]發(fā)現(xiàn)，TNF-α通過激活NF-κB,促進異位病灶基質細胞產生IL-6。Wickiewicz等[9]研究也認為IL-6基因啟動子上有NF-κB結合位點，是NF-κB下游基因之一，可以誘導IL-6生成，令EMS患者腹腔液IL-6水平升高，促進炎癥反應。

2.2.2(TNF-α)-(NF-κB)-(IL-8)通路 IL-8是非常有用的血管生成因子，Sakamoto等[10]研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α可以通過激活NF-κB,改變腹腔液環(huán)境，促進EMS基質細胞產生IL-8。IL-8在EMS患者腹腔液中明顯升高，它介導中性粒細胞和T細胞募集和活化，使得大量炎性細胞進入病灶參與急慢性炎癥反應。有研究表明它通過刺激T細胞凋亡使得異位子宮內膜逃避腹膜腔免疫系統(tǒng)對其識別及吞噬，導致EMS的發(fā)生。

2.3子宮內膜黏附性：ICAM-1、NF-κB與EMS ICAM-1被認為是存在于細胞表面并且介導細胞相互作用的標志物。子宮內膜間質細胞有較多ICAM-1,進入腹腔內的異位內膜首先是黏附，積聚成團，躲避了免疫監(jiān)視，才有可能成功地種植生長。有研究表明，EMS患者腹腔液中ICAM-1水平高于對照組且發(fā)現(xiàn)活體組織發(fā)生發(fā)展過程跟NF-κB途徑有關，TNF-α誘導NF-κB活化(IKBα磷酸化降解，NF-κB核異位和NF-κB蛋白DNA綁定活動),NF-κB抑制劑可減少ICAM-1的表達。

2.4子宮內膜侵襲性：MMPS、NF-κB與EMS 通過調節(jié)基質MMPS的表達，NF-κB可以促進子宮內膜異位細胞侵入并黏附到腹膜表面的能力增加。女性的子宮內膜中可以分泌很多種MMPS，且有較高活性。女性月經血中也含有一定程度的MMPS。研究表明MMPS具有降解細胞外基質的能力，而基底膜的降解是EMS發(fā)生過程中必須攻克的生理屏障，因此MMPS增強了內膜細胞的侵襲力，使得內膜細胞易于植入。MMP-2即基質金屬蛋白酶2,它是一種促血管生長因子。譚毅等[11]對47例EMS不孕癥患者及對照組研究用酶聯(lián)免疫吸附法發(fā)現(xiàn)中度及重度內異癥患者外周血中MMP-2水平較對照組高。有相關研究表示[12],高濃度的MMP-2腹腔內環(huán)境發(fā)生了改變,進一步令MMP-2與金屬蛋白酶抑制物-2之間的平衡被打破。MMP-9又稱為Ⅳ型膠原酶,可特異降解和重塑細胞外基質的動態(tài)平衡,從而破壞細胞正常骨架結構[13]。MMP-9是NF-κB的靶基因，NF-κB的激活是MMP-9上調的必需條件，NF-κB可以上調MMP-9的表達，促進血管生成，影響組織的侵襲性。有研究表明,腹腔液中高濃度MMP-9也使得腹腔液內環(huán)境發(fā)生了改變,使腹腔液MMPS與金屬蛋白酶抑制物-2比例失調,導致卵巢排卵稀發(fā)或不排卵。

2.5新生血管形成：VEGF、NF-κB與EMS 異位病灶在腹膜種植成功之后，進一步的發(fā)展有賴于新生的血管提供血液，而血管的生成受到很多因子的調控，研究表明VEGF能夠刺激血管內皮細胞的移動、增殖和分裂，增加微血管的通透性，在血管生成中起到重要的樞紐作用，為血管形成的刺激因子。有研究表明在EMS患者腹腔液中VEGF的含量遠遠高于對照組，表明在內異癥中VEGF起到主要作用。Donnnez等[14]發(fā)現(xiàn)，EMS在位與異位內膜均有VEGF的表達，在分泌晚期原位內膜腺上皮表達增強，此外在月經周期各個階段，新鮮紅色病灶的VEGF含量大于黑色病灶表明在內異癥初始階段，VEGF起到重要作用。王芳等[15]研究，NF-κB可能對VEGF以及其他與新生血管形成相關的細胞因子起到中樞性調控作用。Li等[16]研究認為異位內膜細胞中NF-κB的DNA結合活性、p50,P65,VEGF的表達顯著提高，激活的NF-κB上調VEGF表達，促進血管形成，降解周圍基質，對異位內膜起到促進作用。眾多研究表明，內異癥患者VEGF呈現(xiàn)高表達，與病灶的侵襲活力正相關。當具有血管形成能力的子宮內膜組織碎片隨著經血逆流入腹腔，能夠促進新生血管的形成，使內膜組織在異位存活生長，這種現(xiàn)象增加內異癥發(fā)生的可能性。綜上所述，NF-κB在EMS發(fā)生發(fā)展過程中可能參與調控與炎癥反應，黏附、侵襲、血管形成等相關因子的表達。

3 針對NF-κB通路治療藥物

由于EMS病因不清，臨床上治療EMS的藥物療效不明顯，隨著人們對NF-κB通路的了解，有望通過抑制NF-κB通路，減少相關炎癥因子的表達，抑制炎癥反應，從而達到減輕甚至治愈EMS的作用。現(xiàn)將國內外近幾年作用于NF-κB信號通路治療EMS的藥物羅列如下：

3.1來曲唑 Roghaei等[17]及Alborzi等[18]進行了隨機對照實驗，證明來曲唑可以有效緩解經傳統(tǒng)治療無效的EMS患者盆腔痛癥狀，且治療后復發(fā)率、妊娠率與促性腺激素釋放激素治療結果相類似，有較少的副作用及較高的患者依從性。王康等[19]研究發(fā)現(xiàn)來曲唑通過降低異位病灶局部雌激素水平抑制細胞因子NF-κB表達，降調TNF-α、IL-6表達，影響異位子宮內膜局部芳香化酶啟動，抑制異位內膜增生。通過抑制細胞增殖及促進凋亡，阻礙EMS發(fā)展[20-22]。

3.2米非司酮 Trentini等[23]研究發(fā)現(xiàn)，NF-κBp65是骨橋蛋白下游的信號分子，骨橋蛋白識別細胞表面受體整合素后能使NF-κBp65從NF-κB IKBS復合物中解離，轉位進入細胞核后能夠調節(jié)下游MMPS的表達。謝偉等[24]研究表明米非司酮組患者子宮內膜異位病灶內骨橋蛋白,NF-κBp65含量顯著低于對照組，說明米非司酮對子宮內膜異位病灶內多種侵襲基因表達具有抑制作用，通過抑制侵襲基因的表達抑制異位內膜細胞侵襲，有利于病灶清除。

3.3孕酮、IL-10 低劑量孕酮和IL-10處理子宮內膜異位細胞的研究中提出[25]，低劑量孕酮抑制子宮內膜細胞系中性激素17-β-羥甾類固醇脫氫酶表達，低劑量的孕酮和IL-10抑制NF-κBp65核定位。表明聯(lián)合應用可能代表一種新的治療EMS的方法。Horie等[26]研究表明孕酮、地屈孕酮等可以抑制TNF-α對NF-κB的激活作用，削弱EMS病灶基質細胞IL-8的表達，降低炎癥反應。

3.4脯氨酸二硫代氨基甲酸酯 許多研究表明，不同刺激因素均通過一種常見的第二信使反應性氧原介質誘導IκB磷酸化。IκB在IκB激酶作用下發(fā)生磷酸化并降解，NF-κB失去IκB嚴格控制而被激活，并移位進入細胞核內，從而啟動基因轉錄，誘導基因表達。脯氨酸二硫代氨基甲酸酯為一種氧化劑，通過清除第二信使反應性氧原介質,抑制NF-κB活化，減少NF-κB IκB磷酸化和解離，進一步抑制NF-κB生物活性。陳洪琴等[27]研究表明脯氨酸二硫代氨基甲酸酯可令EMS大鼠異位病灶顯著縮小，及血清中IL-1及TNF-α表達降低。其毒副作用可能與用藥劑量，持續(xù)時間有關，作用機制仍需進一步研究。

3.5雙硫侖 Celik等[28]實驗研究測試DSF對實驗性誘導子宮內膜異位癥大鼠子宮內膜異位種植的影響，實驗組用雙硫侖處理21 d，與對照組相比，實驗組IL-1和TNF-α濃度較對照組顯著降低，且雙硫侖處理動物中植入物NF-κB平均H值顯著低于對照組，結論為通過減少NF-κB表達，血管生成，細胞增殖，阻止子宮內膜異位植入物的生長。

3.6肝再生磷酸酶抑制劑 相關研究表明其通過調節(jié)MMP-9表達改變異位子宮內膜間質細胞骨架結構，從而影響細胞的遷移和侵襲能力，證明了肝再生磷酸酶抑制劑在內異癥異位病灶發(fā)生發(fā)展過程中有重要作用[29]，解除肝再生磷酸酶，可以下調MMP-9的表達。

3.7姜黃素 有研究表明[30]，IL-1通過NF-κB介導MIF基因轉錄，NF-κB抑制藥姜黃素可以抑制NF-κB活化，抑制MIF分泌。我們還檢查了姜黃素是否具有通過調節(jié)MMP-3和凋亡途徑來消退子宮內膜異位癥的效力。將小鼠造模為EMS模型，在第15天觀察到穩(wěn)定子宮內膜發(fā)育隨MMP-3表達增加，推測增加的MMP-3活性可能參與細胞凋亡。姜黃素治療通過抑制NF-κB易位和MMP-3表達消退子宮內膜異位癥。它還主要通過細胞色素C介導的線粒體途徑加速子宮內膜瘤的細胞凋亡。姜黃素通過P53依賴性和獨立誘導方式誘導細胞凋亡，證明了姜黃素作為有效抗子宮內膜異位化合物的新作用。

3.8甘草酸 已知甘草酸從甘草根及根莖分離的三萜烯，有抗炎作用。相關研究表示，甘草甜素會顯著抑制脂多糖誘導的TNF-α、IL-1的產生，且顯著減弱了NF-κB的活化。表明甘草酸通過抑制小鼠子宮內膜上皮細胞的NF-κB信號途徑來抑制脂多糖誘導炎癥反應。所以，甘草酸可作為治療子宮內膜異位癥的潛在藥劑。

3.9老化黑蒜己烷提取物 研究表明ICAM-1和血管細胞黏附分子-1在EMS病理過程中有關鍵作用。Kim等[31]研究老化黑蒜己烷提取物對TNF-α激活的人子宮內膜間質細胞中ICAM-1和血管細胞黏附分子-1的增殖和表達的影響。研究結果顯示老化黑蒜己烷提取物通過抑制NF-κB轉錄因子的激活，有效抑制TNF-α誘導的ICAM-1和血管細胞黏附分子-1轉錄物和蛋白質表達。表明老化黑蒜己烷提取物可以預防和治療EMS。

3.10艾蒿提取物 Ji-Hyun等[32]研究了艾蒿提取物對EMS細胞生長和凋亡的影響，結果表明艾蒿提取物顯著抑制人子宮內膜異位癥上皮細胞的活力。用其處理抑制了NF-κB的活化和抗凋亡因子的表達。表明艾蒿提取物為一種潛在抗EMS的藥物，通過調節(jié)NF-κB途徑誘導子宮內膜細胞凋亡。

3.11穿心蓮內酯 Zheng等[33]研究通過在大鼠EMS模型中，評價穿心蓮內酯治療對細胞增殖和細胞周期的影響，NF-κB的DNA結合活性和組織因子、環(huán)加氧酶-2的表達，結果表明穿心蓮內酯依賴性抑制子宮內膜基質細胞增殖和細胞周期進程，減弱NF-κB的DNA結合活性，并可以明顯抑制異位內膜體外及體內生長，緩解EMS患者疼痛癥狀，穿心蓮內酯可能成為EMS患者的有效藥物。

4 總結

一些外在因素的刺激(TNF-α、ICAM、VEGF等)或內在因素(機體免疫缺陷、基因異常等)可使子宮內膜和NF-κB表達上調，子宮內膜形狀改變，進一步刺激NF-κB表達，改變盆腔微環(huán)境，易于異位內膜黏附和種植。所以，通過了解NF-κB對EMS的作用，發(fā)生變化的關鍵時間點及調控機制，為新藥開發(fā)提供靶點，發(fā)展NF-κB抑制藥等，結合傳統(tǒng)或新型藥物，為EMS患者提供一種更有前景的治療策略。