李程 Nora Renz Andrej Trampuz

假體周圍感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。雖然其發(fā)生率較低(髖關(guān)節(jié)<1%；膝關(guān)節(jié)<2%)[1]，但是給患者帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。早期發(fā)現(xiàn)病原菌是成功治療的關(guān)鍵，在髖、膝假體周圍感染中，以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌多見，占50%以上[3]。然而，有關(guān)多殺巴斯德菌感染的病例較為少見，在假體周圍感染病例中所占比例約為0.1%。多殺巴斯德菌是一種革蘭陰性小桿菌，常出現(xiàn)在野生動物、貓、狗的呼吸道及胃腸道。由多殺巴斯德菌導(dǎo)致的假體周圍感染常與貓、狗的抓、舔、咬傷有關(guān)[4]。雖然這種細(xì)菌在假體周圍感染中較為少見，但嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者休克、死亡[5]。我國飼養(yǎng)寵物的家庭數(shù)量較多，有調(diào)研機構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)2015年全國在冊寵物數(shù)量已達1億只，其中貓和狗占總數(shù)的80.87%[6]。本研究通過檢索文獻，對近20年有關(guān)多殺巴斯德菌引起的假體周圍感染治療方案成功的文獻進行匯總分析。

資料與方法

一、資料

計算機檢索Pubmed、Cochrane Library、Web of Science數(shù)據(jù)庫，檢索與多殺巴斯德菌致假體周圍感染的相關(guān)文獻。檢索時間自1998年1月至2018年1月。檢索策略為：(prosthetic joint infection OR hip replacement OR hip arthroplasty OR knee replacement OR knee arthroplasty) AND pasteurella multocida 。對納入文獻中的參考文獻以及相關(guān)文獻進一步追溯。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：英文文獻；文獻基本信息完整(文獻作者、文獻發(fā)布時間及國家)；對感染患者的性別、年齡、既往病史、感染部位、接觸動物、臨床診治及預(yù)后信息描述清晰；隨訪時間>1年。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文；非英文文獻；文獻信息缺失；感染患者的性別、年齡、既往病史、感染部位、接觸動物、臨床診治及預(yù)后信息不清晰；隨訪時間≤1年。

結(jié) 果

初步篩選獲得28篇文獻，通過閱讀標(biāo)題、摘要以及核對納入與排除標(biāo)準(zhǔn)后，共獲得9篇文獻[7-15]。其中6篇來自歐洲國家，3篇來自美國。入選文獻中共10例患者，平均年齡70(57～84)歲，女性患者6例。膝關(guān)節(jié)感染7例，髖關(guān)節(jié)感染2例，肩關(guān)節(jié)感染1例。8例與貓接觸相關(guān)，1例與馬接觸相關(guān)，1例與狗接觸相關(guān)。5例合并既往病史，其中4例與多殺巴斯德菌假體周圍感染危險因素相關(guān)[15]。5例X線報告中，2例X線發(fā)現(xiàn)有假體松動，但無明確感染征象，另外3例X線無明顯異常。實驗室檢查中白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血漿沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)均高于正常值，6例關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng)結(jié)果均為陽性。在抗生素治療加手術(shù)干預(yù)的所有病例中>1年隨訪結(jié)果顯示治愈(表1，2)。

討 論

多殺巴斯德菌引起的假體周圍感染，都有明確的動物接觸史。本研究檢索結(jié)果顯示以貓接觸最為多見。Heydemann等[12]發(fā)現(xiàn)以貓為傳染源的患者更早出現(xiàn)感染的癥狀，而且癥狀更嚴(yán)重。在被貓、狗咬或抓傷后，病原菌通過直接接觸或血源性傳播途徑，在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)癥狀，極少數(shù)病例在接觸1個月后發(fā)病[9,16]。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛、局部紅斑、活動受限。并伴有寒戰(zhàn)、體溫升高，部分患者出現(xiàn)類似流感癥狀或惡心、嘔吐等。

大多數(shù)醫(yī)生會把X線平片作為初步篩查關(guān)節(jié)感染時影像學(xué)檢查的首選方法[17]。本研究5例X線報告中2例X線發(fā)現(xiàn)有假體松動，但無明確感染征象。因為X線片無法區(qū)分無菌性松動和假體周圍感染，故其臨床診斷價值有限。

當(dāng)懷疑關(guān)節(jié)感染時，組織培養(yǎng)和關(guān)節(jié)穿刺液有較高的敏感性和特異性。培養(yǎng)方法是將采集標(biāo)本接種到需氧和厭氧血瓊脂平板，在35～37℃的環(huán)境中孵育5～7 d，觀察細(xì)菌生長情況[18-19]。本研究中7例多殺巴斯德菌感染病例選擇關(guān)節(jié)穿刺，并沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)穿刺液陰性結(jié)果。CRP和ESR是臨床常用的檢查方法。美國骨科醫(yī)師學(xué)會(American Association of Orthopaedic Surgeons ，AAOS)、肌肉骨骼感染學(xué)會 (Musculoskeletal Infection Society，MSIS)把CRP和ESR納入假體周圍感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[20-21]。其中AAOS認(rèn)為，如果CRP和ESR的結(jié)果在正常值范圍內(nèi)，就沒有必要進一步檢查證明是否感染。但Pérez-Prieto等[22]在一項小型研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CRP和ESR在正常范圍內(nèi)時，可能會遺漏慢性感染和低毒性感染(凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸痤瘡桿菌等)。本研究顯示CRP及ESR結(jié)果均高于正常值，但是也建議結(jié)合多項檢查結(jié)果綜合評估是否感染。

在手術(shù)干預(yù)加抗生素治療的共同作用下，多殺巴斯德菌導(dǎo)致假體周圍感染的患者均痊愈。手術(shù)方式包括清創(chuàng)假體保留、一期翻修、二期翻修。一期翻修多用于歐洲，二期翻修多用于美國[1]。Heym等[11]認(rèn)為，在符合以下標(biāo)準(zhǔn)時，多殺巴斯德菌感染可以通過單純抗生素治療而不用移除假體：(1)急性感染；(2)已知的致病菌；(3)對口服抗生素敏感；(4)患者對使用的抗生素可耐受，沒有嚴(yán)重的毒性反應(yīng)；(5)假體無松動。對于感染征象嚴(yán)重的病例，

表1 10例患者的基本信息、臨床表現(xiàn)及檢查

表2 治療方案及預(yù)后

可以選擇清創(chuàng)術(shù)加滑膜切除術(shù)。但是建議在符合以上標(biāo)準(zhǔn)的同時，聯(lián)合手術(shù)清創(chuàng)治療，以提高治愈率，避免感染復(fù)發(fā)[1]。其他情況可酌情考慮一期或二期翻修手術(shù)。在手術(shù)治療的同時，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果合理選用抗生素治療。青霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、第二和第三代頭孢菌素常用于治療多殺巴斯德菌；但是克林霉素和氨基糖苷類常產(chǎn)生耐藥[10]。

本研究由于多殺巴斯德菌導(dǎo)致感染的病例數(shù)較少，納入文獻多數(shù)為1例的文獻，缺少單中心的多個病例診斷和分析。根據(jù) Heym等[11]的報道，患者在多殺巴斯德菌假體周圍感染術(shù)后2個多月，感染癥狀可再次出現(xiàn)，并再次培養(yǎng)出多殺巴斯德菌。因此納入隨訪時間1年以上的病例進行分析，會丟失一些患者信息。

以往個案資料顯示，多殺巴斯德菌感染的危險因素有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、癌癥、糖尿病等[15]。對于有此類危險因素的關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，特別是在家庭養(yǎng)有寵物的情況下，應(yīng)囑咐遠離感染源，避免發(fā)生多殺巴斯德菌感染。如果在早期發(fā)現(xiàn)多殺巴斯德菌感染，應(yīng)盡早行清創(chuàng)術(shù)，合理應(yīng)用抗生素，避免產(chǎn)生耐藥。一般情況均能保留假體，取得較好的預(yù)后。