呂冬

(邵陽學(xué)院 附屬第二醫(yī)院，湖南 邵陽，422000)

交接班一旦不清楚、不完整將影響后續(xù)醫(yī)療護(hù)理而延誤病情，目前大部分醫(yī)院認(rèn)為交接班已成為影響患者安全的高危險(xiǎn)區(qū)，而交接班的正確與完整有賴于醫(yī)護(hù)人員的有效溝通[1]。信息溝通不良已成為醫(yī)療事件的根本原因，我國(guó)已將對(duì)患者交接班的有效溝通列為患者安全目標(biāo)[2]。因此，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)工具去建構(gòu)有效的溝通尤為重要。ISBAR模式是一種有效、簡(jiǎn)潔的溝通工具，可以減少溝通錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，其概念要求信息傳達(dá)包括以下內(nèi)容:I(identify)為信息介紹，S(situation)為病人現(xiàn)況或觀察到改變狀況，B(background)為重要病史、目前用藥尤其特殊用藥及治療情形，A(assessment)為最近一次生命征象數(shù)據(jù)、各類檢查及檢驗(yàn)結(jié)果、特殊管路及裝置、目前處理進(jìn)度與仍須追蹤之檢查及檢驗(yàn)報(bào)告，R(recommendation)為后續(xù)處理措施或方向、可能發(fā)生危急狀況的預(yù)防[3]。但文獻(xiàn)少有報(bào)道ISBAR交接中存在的問題與原因，我院以普外科為試點(diǎn)科室，將ISBAR溝通用于術(shù)后床旁交接中，并分析護(hù)士使用ISBAR溝通中的缺陷與原因，為更好地實(shí)施ISBAR溝通提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院12名普外科護(hù)士采用ISBAR溝通模式進(jìn)行術(shù)后病房床邊交接班。納入標(biāo)準(zhǔn):1)自愿參與本研究。2)有護(hù)士資格證書。3)從事普外科護(hù)理工作半年以上。排除標(biāo)準(zhǔn):1)科室進(jìn)修護(hù)士。2)護(hù)士輪科時(shí)間≤半年。12名護(hù)士全為女性，年齡為 20～40 歲，工作年限為 1～15年。學(xué)歷:大專6名(50.0%)，本科5名(41.6%)，研究生1名(8.3%)。職稱:護(hù)士5名(41.6%)，護(hù)師3名(25.0%)，主 管 護(hù) 師4名(33.3%)。2018年7月～9月共在96名普外科術(shù)后患者交接中實(shí)施ISBAR溝通，其中男性59例，女性37例，年齡為 21～76歲。臟器損傷17例(17.7%)、胃十二指腸疾病30例(31.3%)、 膽道疾病27例(28.1%)、胃癌2例(2.1%)、大腸癌3例(3.1%)、 有合并癥者17例(17.7%)。

1.2 方法

1.2.1 普外科術(shù)后病房床旁交接指引單的建立

設(shè)計(jì)ISBAR溝通模式要求簡(jiǎn)潔、有效、重點(diǎn)突出，通過以下過程建立普外科術(shù)后ISBAR交接指引單:1)由研究者召集護(hù)理部及普外科護(hù)理人員進(jìn)行ISBAR溝通模式相關(guān)知識(shí)講座，內(nèi)容包括ISBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式的構(gòu)成、各字母代表的含義、國(guó)內(nèi)外ISBAR交接單的實(shí)例應(yīng)用情況。2)研究者、護(hù)理部、普外科護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士共同商討普外科疾病術(shù)后交接重點(diǎn)、難點(diǎn)及易遺漏點(diǎn)如何在模板設(shè)計(jì)中實(shí)現(xiàn)。3)經(jīng)查閱文獻(xiàn)及結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，初步建立普外科術(shù)后病房的ISBAR交接單初稿。4)在不同疾病術(shù)后交班中應(yīng)用ISBAR交接初稿進(jìn)行交接班，交班后集體進(jìn)行分析，對(duì)ISBAR交接初稿中存在的問題進(jìn)行分析探討，并查閱文獻(xiàn)后進(jìn)行修改，最終確定普外科術(shù)后病房ISBAR交接指引單。其中信息介紹(I)包含4項(xiàng)內(nèi)容,現(xiàn)狀(S)包含1項(xiàng)內(nèi)容，背景(B)包含3項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)估(A)包含36項(xiàng)內(nèi)容，建議(R)包含2項(xiàng)內(nèi)容。具體見表1。

表1 普外科術(shù)后ISBAR交接指引單Table 1 ISBAR handover sheet for the patients after general surgery

1.2.2 普外科術(shù)后ISBAR交接指引單的培訓(xùn)與考核

由護(hù)理部及科室護(hù)士長(zhǎng)共同對(duì)普外科護(hù)士進(jìn)行ISBAR溝通的培訓(xùn)與考核。理論培訓(xùn)、實(shí)踐模擬培訓(xùn)、臨床初期實(shí)踐各2周，每周選擇2次不同時(shí)間段進(jìn)行培訓(xùn)，確保輪班護(hù)理人員均能參與。①理論培訓(xùn):以PPT形式講解普外科術(shù)后ISBAR交接指引單中每一項(xiàng)內(nèi)容含義、應(yīng)用技巧。②實(shí)踐模擬培訓(xùn):由護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士先進(jìn)行科室常見疾病術(shù)后的ISBAR溝通實(shí)戰(zhàn)演示，再要求其他護(hù)理人員按照ISBAR交接指引單做情景模擬訓(xùn)練并給予指正。 ③臨床初期實(shí)踐:將ISBAR交接指引單做成便攜式卡片，要求護(hù)士在交接班中使用該便攜卡進(jìn)行ISBAR溝通。④臨床考核:要求參與研究的護(hù)士不使用ISBAR交接便攜卡進(jìn)行交接班，為保證考核的統(tǒng)一性與合理性，由護(hù)士長(zhǎng)在白班、晚班、夜班交班時(shí)隨機(jī)抽取并根據(jù)ISBAR交接指引單逐項(xiàng)進(jìn)行考核，根據(jù)ISBAR交接指引單逐項(xiàng)進(jìn)行考核，且在同一病例的交班中只考核1次。白班、晚班、夜班各考核了31例、30例、35例。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)評(píng)價(jià)普外科術(shù)后ISBAR交接執(zhí)行完整率。由護(hù)士長(zhǎng)使用普外科術(shù)后ISBAR 交接指引單對(duì)護(hù)士進(jìn)行逐項(xiàng)考核并在相應(yīng)框內(nèi)打“√”記錄，信息介紹(I)、現(xiàn)狀(S)、背景(B)、評(píng)估(A)、建議(R)這5項(xiàng)內(nèi)容中出現(xiàn)漏項(xiàng)未交接或與患者病情不相符即為執(zhí)行不完整，采取回顧性分析比較不同職稱、學(xué)歷、工作年限的ISBAR交接執(zhí)行完整率。具體計(jì)算方法為:①信息介紹(I)的執(zhí)行完整率(%)=所有病例交接完整項(xiàng)目數(shù)/(交接總例數(shù)×4項(xiàng))；②現(xiàn)狀(S)的執(zhí)行完整率(%)=所有病例交接完整項(xiàng)目數(shù)/(交接總例數(shù)×1項(xiàng))；③背景(B)的執(zhí)行完整率(%)=所有病例交接完整項(xiàng)目數(shù)/(交接總例數(shù)×3項(xiàng))；④評(píng)估(A)的執(zhí)行完整率(%)=所有病例交接完整項(xiàng)目數(shù)/(交接總例數(shù)×36項(xiàng))；⑤建議(R)的執(zhí)行完整率(%)=所有病例交接完整項(xiàng)目數(shù)/(交接總例數(shù)×2項(xiàng))。(2)比較ISBAR溝通實(shí)施前后護(hù)士對(duì)床邊交接班的滿意度。采用中文版護(hù)士床邊交班滿意度表(Nursing Assessment of Shift Report，NASR)評(píng)估交接班效果。該量表共5個(gè)維度17個(gè)條目，采用Iikert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常同意”到“非常不同意”分別為5～1分。 得分越高，表明護(hù)士對(duì)床邊交接班越滿意，反之越低。 重測(cè)量表Cronbach’s α系數(shù)為0.81。實(shí)施ISBAR溝通后由交接班護(hù)士填寫該問卷，共發(fā)放問卷192份，有效問卷為192份，有效回收率為100%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0建立數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士執(zhí)行普外科ISBAR交接情況

結(jié)果顯示護(hù)士執(zhí)行ISBAR交接時(shí)，各項(xiàng)目交接完整率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；現(xiàn)狀、背景、信息介紹、評(píng)估項(xiàng)的交接完整率分別高于建議項(xiàng)。在評(píng)估項(xiàng)目中，執(zhí)行最完整的交接內(nèi)容是引流管的情況，交接完整率較差的內(nèi)容是對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)的交接、對(duì)疼痛的評(píng)分及干預(yù)。在建議項(xiàng)中，對(duì)護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容的交接完整率最差， 見表2、表3。

表2 護(hù)士執(zhí)行普外術(shù)后ISBAR交接情況Table 2 The ISBAR handover information of nurse after general surgery

表3 普外科ISBAR交接各項(xiàng)內(nèi)容執(zhí)行情況Table 3 The executive information of ISBAR handover in general surgery department

續(xù)表

2.2 不同特征護(hù)士對(duì)ISBAR交接完整率的影響

不同職稱、學(xué)歷、工作年限的護(hù)士在背景、評(píng)估、建議方面交接完整率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。不同職稱組間比較發(fā)現(xiàn):主管護(hù)師組與護(hù)師組進(jìn)行背景項(xiàng)交接完整率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。主管護(hù)師組、護(hù)師組分別與護(hù)士的背景項(xiàng)交接完整率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。主管護(hù)師組、護(hù)師組、護(hù)士組間評(píng)估項(xiàng)的交接完整率進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。主管護(hù)師組分別與護(hù)師組、護(hù)士組在建議項(xiàng)交接完整率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。護(hù)師組與護(hù)士組進(jìn)行建議項(xiàng)交接完整率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同學(xué)歷組間比較發(fā)現(xiàn):背景項(xiàng)、評(píng)估項(xiàng)、建議項(xiàng)交接完整率比較顯示碩士組與本科組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。碩士組、本科組分別與?？平M間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同工作年限組間比較發(fā)現(xiàn):1～2年組和3～5年組護(hù)士在背景項(xiàng)、評(píng)估項(xiàng)及建議項(xiàng)交接完整率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。6～10年組與1～2年組、3～5年組間在背景項(xiàng)、評(píng)估項(xiàng)及建議項(xiàng)的交接完整率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同特征的護(hù)士ISBAR交接完整率比較

2.3 實(shí)施前后護(hù)士對(duì)床邊交接班滿意度比較

實(shí)施后護(hù)士對(duì)床邊交接班的滿意度總分及部分條目得分均高于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 實(shí)施前后護(hù)士床邊交接班滿意度比較Table 5 Comparison of nurses’ satisfaction with bedside handover before and after ISBAR

3 討論

3.1 護(hù)士執(zhí)行普外科術(shù)后ISBAR交接情況

在ISBAR交接中，基本信息的交接包括患者的床號(hào)、姓名、年齡和性別，現(xiàn)狀的交接僅為術(shù)后診斷，均是非常簡(jiǎn)單、容易記憶的信息，因此，護(hù)士對(duì)患者基本信息及現(xiàn)狀的交接完整率最高。背景方面的交接包括了特殊病情變化、輔助檢查和特殊治療，其中對(duì)某些特殊治療的交接較欠缺，主要原因?yàn)槠胀饪剖歉吖ぷ髁康淖o(hù)理單元，且術(shù)后合并并發(fā)癥的治療工作更為復(fù)雜及繁重，護(hù)士易遺漏該項(xiàng)內(nèi)容的交接。

在評(píng)估方面的交接中，對(duì)引流管道的交接完整率最高，這是因?yàn)橐鞴艿膽?yīng)用在普外科術(shù)后尤為普遍，對(duì)引流液性質(zhì)和引流量的正確判斷是普外科最重要及最常規(guī)的護(hù)理[4]。術(shù)后切口疼痛是外科手術(shù)患者最常見的不適癥狀，包括靜息性疼痛與活動(dòng)性疼痛，雖然護(hù)士對(duì)術(shù)后靜息性疼痛的評(píng)估及干預(yù)較為注重，但是在快速康復(fù)理念的倡導(dǎo)下，早期下床活動(dòng)易引起活動(dòng)性疼痛，而護(hù)士未從主客觀方面對(duì)活動(dòng)性疼痛進(jìn)行全方面評(píng)估，直接影響了術(shù)后的疼痛測(cè)評(píng)與干預(yù)[5-7]。腹腔鏡手術(shù)在普外科逐漸普及，但受到術(shù)中氣腹的建立、體位的選取以及手術(shù)本身損傷等因素影響，極易誘發(fā)下肢靜脈血栓，且有嚴(yán)重出血并發(fā)癥的手術(shù)患者也易發(fā)生深靜脈血栓，但護(hù)士理論知識(shí)較淺、術(shù)后評(píng)估不到位、科室缺乏評(píng)估工具導(dǎo)致護(hù)士易遺漏評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，也提示了臨床需要應(yīng)用規(guī)范的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及根據(jù)不同等級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)采取不同的靜脈血栓預(yù)防措施[8-10]。

在普外科術(shù)后ISBAR交接中，護(hù)士對(duì)完整地建議待處理的檢查治療和重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容表現(xiàn)最差，尤其是只有57.3%的護(hù)士能完整、正確地提出重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容。在ISBAR交接中，經(jīng)由前一步的評(píng)估再提出相關(guān)的護(hù)理重點(diǎn)是臨床專業(yè)決策能力的體現(xiàn)。普外科術(shù)后引流管護(hù)理不恰當(dāng)易發(fā)生意外拔管及各種并發(fā)癥，有血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者需要全面恰當(dāng)?shù)牟扇☆A(yù)防處理措施，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的術(shù)后危重患者有發(fā)生堵管、腹瀉、非計(jì)劃性拔管、血糖異常、喂養(yǎng)不足等風(fēng)險(xiǎn)，腸癌術(shù)后行直腸造口的患者易發(fā)生造口皮炎、出血、狹窄的并發(fā)癥，這些術(shù)后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的防范需要護(hù)士做出合理的、系統(tǒng)的決策[11-14]。護(hù)理決策與評(píng)判性思維能力正相關(guān)，也是循證護(hù)理能力的體現(xiàn)，護(hù)士的評(píng)判性思維能力較薄弱、循證護(hù)理的認(rèn)知水平低及開展循證護(hù)理的能力匱乏，從而護(hù)士對(duì)ISBAR交接中建議環(huán)節(jié)的執(zhí)行完整率最差[15-17]。

3.2 職稱、學(xué)歷較高及工作年限長(zhǎng)的護(hù)士執(zhí)行ISBAR交接較好

影響護(hù)士ISBAR交接完整率的主要因素為職稱、學(xué)歷、工作年限，主管護(hù)師、本科學(xué)歷以上、高年資的護(hù)士更能完整地交接背景項(xiàng)、評(píng)估項(xiàng)、建議項(xiàng)。背景項(xiàng)的交接內(nèi)容主要是術(shù)后病情變化、輔助檢查及特殊治療。評(píng)估項(xiàng)的內(nèi)容繁多，既有術(shù)后常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理工作也有術(shù)后常見并發(fā)癥的識(shí)別，這些項(xiàng)目的交接均與護(hù)士的專業(yè)理論知識(shí)、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、評(píng)判性思維相關(guān)。主管護(hù)師與高年資護(hù)士從事臨床護(hù)理時(shí)間較長(zhǎng)，積累了更多的理論和實(shí)踐知識(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在復(fù)雜多變的臨床護(hù)理工作中，更能多方面、多角度對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估、分析、推理與判斷[18]。本科以上學(xué)歷的護(hù)士理論基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，自身能動(dòng)性高，在臨床工作中能主動(dòng)儲(chǔ)備護(hù)理技能與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，從而更完整地執(zhí)行背景與評(píng)估項(xiàng)的交接[19]。建議項(xiàng)的完善交接需要對(duì)患者進(jìn)行完整的評(píng)估并據(jù)此做出合理的決策，而護(hù)理決策的正確制定有賴于較高的評(píng)判性思維能力和循證能力[20]，年資較高、職稱較高、學(xué)歷較高的護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)與理論知識(shí)較豐富，更有利其在臨床環(huán)境中提取患者的信息并做出預(yù)見性的分析與決策。

學(xué)歷較低、年資與職稱較低的護(hù)士對(duì)背景、評(píng)估、建議項(xiàng)交接較差。護(hù)士處理臨床問題是按照專業(yè)書籍或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行護(hù)理操作，學(xué)歷較低、年資與職稱較低的護(hù)士由于專業(yè)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)的欠缺使其邏輯思維能力差，制約了其對(duì)臨床情況的評(píng)估，且她們易依賴醫(yī)生進(jìn)行病情判斷，極少自行對(duì)患者病情、治療、護(hù)理進(jìn)行反思與判斷，其較低的評(píng)判性思維能力影響了其對(duì)評(píng)估項(xiàng)交接的完善率，繼而影響了后續(xù)護(hù)理決策的正確提出。

由于學(xué)歷、職稱、工作年限對(duì)護(hù)士執(zhí)行ISBAR交接有影響，建議醫(yī)院在實(shí)施ISBAR交接前，綜合考慮護(hù)理人員的學(xué)歷水平、職稱、知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)水平進(jìn)行分類培訓(xùn)。1)建議醫(yī)院聘用更多的高學(xué)歷護(hù)士，加強(qiáng)低學(xué)歷、低年資護(hù)士的理論知識(shí)學(xué)習(xí)。2)將ISBAR易遺漏的交接內(nèi)容融入到科室護(hù)理常規(guī)中，并結(jié)合文獻(xiàn)將相關(guān)疾病常見并發(fā)癥的評(píng)估內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，使護(hù)士易于將ISBAR中背景、評(píng)估項(xiàng)的交接內(nèi)化為自己的基本知識(shí)與思維習(xí)慣。3)護(hù)理管理者應(yīng)重視培養(yǎng)低年資護(hù)士邏輯思考的能力，為其提供更多的學(xué)習(xí)、交流與培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，同時(shí)加強(qiáng)低年資護(hù)士在急診與重癥監(jiān)護(hù)室的輪科，通過在復(fù)雜的臨床環(huán)境中學(xué)習(xí)提高其評(píng)判性思維能力。4)醫(yī)院護(hù)理管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，重視在職護(hù)士繼續(xù)教育的課程設(shè)置改革。課程設(shè)置除了臨床護(hù)理和操作技能外，還應(yīng)涉及批判性思維與循證護(hù)理等。由此強(qiáng)化護(hù)士的基本知識(shí)與能力后，再結(jié)合ISBAR溝通的要求進(jìn)行培訓(xùn)，方能使護(hù)士掌握ISBAR溝通的精髓，才能更標(biāo)準(zhǔn)、更完整地進(jìn)行交接班。

3.3 ISBAR溝通提高護(hù)士床邊交接班滿意度

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)施ISBAR溝通模式后護(hù)士的滿意度較實(shí)施前得到提高(P<0.01)。傳統(tǒng)交接班模式交班內(nèi)容欠缺系統(tǒng)性與全面性，缺乏對(duì)病情觀察與護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容的深入思考，不能預(yù)見性地指出護(hù)理重點(diǎn)，使接班者對(duì)病人的病情或可能發(fā)生的問題缺乏正確、全面的了解，影響下一班護(hù)士的工作[21]。護(hù)士在使用ISBAR溝通模式時(shí)，對(duì)患者信息掌握要求很高，需要了解患者的背景、基本信息系統(tǒng)評(píng)估術(shù)后病情與護(hù)理重點(diǎn)，并要求應(yīng)用評(píng)判性思維深入思考問題，尋求解決問題的方法，有預(yù)見性地避免并發(fā)癥的發(fā)生[22]。因此，ISBAR溝通模式比傳統(tǒng)交班模式能更全面提供患者信息，保障患者的安全，且這種標(biāo)準(zhǔn)化的溝通模式逐漸內(nèi)化為護(hù)士的工作習(xí)慣，從而提高了交接的效率，接班者的滿意程度也隨之提高。這與文獻(xiàn)報(bào)道相似， 朱清文等[23]認(rèn)為使用 SBAR 模式對(duì)危重病人進(jìn)行交接班，交接班更具條理性，解決了交接班內(nèi)容簡(jiǎn)單、不全、重點(diǎn)不突出等問題,改變了護(hù)士交接班時(shí)病情觀察不仔細(xì),不能正確反映病人目前狀況的現(xiàn)象。張琴等[24]的研究也顯示ISBAR溝通比傳統(tǒng)模式更有效，護(hù)士使用ISBAR溝通后使床邊交接滿意度有了明顯的提高。

4 小結(jié)

普外科護(hù)士執(zhí)行ISBAR交接總體較好，受職稱、學(xué)歷、工作年限的影響，背景項(xiàng)、評(píng)估項(xiàng)與建議項(xiàng)的交接還存在一定不足。實(shí)施ISBAR溝通后，護(hù)士對(duì)交接班滿意度有明顯的提升。因此，護(hù)理管理者需將護(hù)士的知識(shí)、能力培訓(xùn)與ISBAR溝通模式培訓(xùn)整合，方能更好地實(shí)施ISBAR交接班。